Рак пищевода после химического ожога

Развитие рака в рубцово-измененном пищеводе встречается редко. Описано более 100 наблюдений этой ситуации. Сроки возникновения и развития рака пищевода после его химического ожога различны и составляют от 10 до 58 лет от момента ожога пищевода [3, 6, 8, 9]. Описаны случаи возникновения рака при ожогах пищевода в детском возрасте, когда повреждающим агентом была щелочь [2, 4, 8]. Чаще всего опухоль возникает в зоне сужения пищевода с интрамуральным типом роста, что имитирует рецидив сужения [1, 4, 7, 8]. Описаны случаи возникновения рака пищевода в шейном отделе через 35 лет после выполнения пластики пищевода [6].

В монографии «Болезни искусственного пищевода» А.Ф. Черноусова и соавт. [1] выделяют следующие факторы риска развития рака в собственном пищеводе после эзофагопластики: 1) рубцовые изменения пищевода. Злокачественные опухоли развиваются в длительно существующих ригидных стриктурах, плохо поддающихся бужированию, часто на фоне гастроэзофагеального рефлюкса; 2) хронический эзофагит при рубцово-измененном пищеводе. В этой ситуации свое влияние оказывает постоянная травматизация бужами и пищевыми массами при сохранении питания через рот.

К факторам риска также относят длительный застой и брожение пищи в престенотическом отделе пищевода [1, 3, 7].

Мерами профилактики возникновения данного состояния могут служить удаление патологически измененного пищевода или его выключение из пассажа пищи при шунтирующей эзофагопластике, но встречаются сообщения о развитии рака в выключенном пищеводе у больных после шунтирующей эзофагопластики [1, 2, 6, 7].

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ на базе отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за период с 2010 по 2017 г. на лечении находились 4 пациента со злокачественным новообразованием пищевода на фоне его рубцового сужения после химического ожога. Сведения о пациентах представлены в табл. 1.

В 1 случае рак пищевода возник через 40 лет после эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком подвздошной, в нативном участке пищевода с переходом на зону эзофагоэнтероанастомоза.

Во всех случаях поводом обращения в клинику было появление или нарастание явлений дисфагии различной степени выраженности, вплоть до полной непроходимости пищевода, и снижение массы тела. В 1 случае (пациентка после эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком подвздошной) была госпитализирована в стационар с осложненным течением заболевания (флегмона шеи).

Всем пациентам проведено полное обследование, включающее рентгеноскопию пищевода и желудка, эндоскопическое исследование с выполнением биопсии из участка стеноза и компьютерную томографию органов грудной клетки. Лишь в 1 из 4 наблюдений опухоль была резектабельной и состояние пациента позволяло выполнить радикальное оперативное вмешательство. Структура и характер выполненных вмешательств представлены в табл. 2.

Приводим клинические наблюдения.

Наблюдение 1. Пациентка Р., 62 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» 08.02.11 с жалобами на боль при глотании, отек передней поверхности шеи, подъемы температуры тела до 38 °C.

Из анамнеза: в 1971 г. выполнена субтотальная шунтирующая пластика пищевода правой половиной ободочной кишки с участком подвздошной кишки. В течение всего времени после операции отмечала периодически затруднения при глотании твердой пищи, нигде не наблюдалась, исследования искусственного пищевода после эзофагопластики не проводилось. В течение года нарастание явлений дисфагии. 04.02.11 появились боли в шее, затруднения при глотании, отметила подъем температуры тела до фебрильных цифр. За медицинской помощью не обращалась. С 08.02.11 ухудшение состояния: нарастание отека шеи. Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда в срочном порядке направлена в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Локально: имеется ограниченный отек передней поверхности шеи (больше слева), гиперемия кожи. Она не собирается в складку, болезнена при пальпации в зоне отека.

При проведении рентгенографии пищевода (рис. 1)

с водорастворимым контрастом во время глотания отмечается поперхивание. Просвет эзофагоэнтероанастомоза сужен до 5 мм, в области анастомоза имеется линейный затек контраста в левую надключичную область, где определяются полость с уровнем жидкости, диаметром до 2 см и мягкотканное образование.

Оперирована (08.02.11) — произведено вскрытие абсцесса шеи, биопсия опухоли. Во время операции в области эзофагоэнтероанастомоза обнаружен опухолевый инфильтрат грязно-серого цвета, размером 3×4 см (выполнена его биопсия). Для уточнения характера изменений выполнено эндоскопическое исследование (08.02.11): на расстоянии 17—18 см от резцов эзофагоэнтероанастомоз, просвет которого щелевидной формы, свободно проходим для аппарата. В зоне анастомоза и ниже по ходу искусственного пищевода на протяжении 2—3 см по передней стенке экзофитные разрастания грязно-серого цвета, кровоточащие при контакте с аппаратом (браш-биопсия) (рис. 2).

Выполнен осмотр искусственного пищевода (фрагмент правой половины ободочной кишки с участком подвздошной кишки), установлен зонд в желудок.

При цитологическом и гистологическом исследовании биоптатов обнаружен плоскоклеточный рак пищевода.

Наблюдение 2. Пациентка С., 54 лет, поступила в клинику 14.07.15 с жалобами на затруднения при глотании твердой и полужидкой пищи, снижение массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: в возрасте 4 лет ожог пищевода щелочью. В течение 50 лет сохранялись затруднения при глотании твердой пищи. За медицинской помощью не обращалась. С января 2015 г. нарастание симптомов дисфагии, снижение массы тела. При рентгенографии пищевода и желудка (рис. 3):

в средней трети пищевода определяется неравномерное сужение просвета пищевода до 1—2 мм на протяжении 5—6 см с неровными, четкими контурами. Определяется расширение просвета пищевода выше участка сужения до 2—3 см.

При эндоскопическом исследовании: в средней трети пищевода на расстоянии 26—27 см от резцов определяется резкое сужение просвета пищевода за счет инфильтрации, до 1—2 мм (биопсия из участка сужения). При патоморфологическом исследовании: плоскоклеточный ороговевающий рак пищевода.

Первым этапом выполнена установка саморасправляющегося стента в пищевод (рис. 4).

После дообследования и предоперационной подготовки выполнена экстирпация пищевода с эзофагопластикой желудочным стеблем (рис. 5).

Таким образом, полученные данные и приведенные клинические примеры указывают о необходимости пожизненного диспансерного наблюдения за пациентами после химического ожога пищевода и после эзофагопластики для своевременного выявления и лечения опухолей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дробязгин Евгений Александрович – e-mail: evgenyidrob@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Чикинев Юрий Владимирович – e-mail: chilinev@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-6795-6678

Судовых Ирина Евгеньевна – e-mail: isudovykh@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4631-0384