Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Богопольский П.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Кабанова С.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Полякова Ю.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Вклад академика Б.В. Петровского в развитие хирургии пищевода (к 110-летию со дня рождения)

Авторы:

Богопольский П.М., Кабанова С.А., Полякова Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7): 55‑59

Просмотров: 889

Загрузок: 32

Как цитировать:

Богопольский П.М., Кабанова С.А., Полякова Ю.В. Вклад академика Б.В. Петровского в развитие хирургии пищевода (к 110-летию со дня рождения). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7):55‑59.
Bogopol'skiĭ PM, Kabanova SA, Polyakova YuV. Academician B.V. Petrovsky’s contribution to esophageal surgery (by the 110th anniversary). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(7):55‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018755

?>

К началу 40-х годов ХХ века отечественные хирурги в основном отработали методику и технику операций на шейном и абдоминальном отделах пищевода и кардии и накопили значительный опыт шунтирующей эзофагопластики. Некоторые ученые в это время уже приступили к изучению возможности радикальной резекции грудного отдела пищевода при раке [1]. Однако начавшаяся Великая Отечественная война (ВОВ) надолго отвлекла внимание советских хирургов от исследований по данной проблеме, что вызвало отставание от западных коллег в разработке трансплевральных операций на пищеводе под эндотрахеальным наркозом. В конце 30-х ― начале 40-х годов ХХ века больших успехов в этой области достигли американские хирурги E. Churchill, D. Garlock, R. Franklin, I. Lewis, R. Sweet [2―4].

Тем не менее исследования по хирургии пищевода и кардии во время ВОВ продолжались и в СССР. Так, А.Г. Савиных в 1944 г. опубликовал опыт выполненных им 130 радикальных операций при раке кардии и абдоминального отдела пищевода [5]. В 1944 г. К.П. Сапожков видоизменил операцию эвагинации пищевода по способу Ach ― он стал пересекать пищевод выше опухоли (при ее локализации в брюшном или нижнегрудном отделах органа) и удалять только слизистую оболочку пищевода путем инвагинации ее в желудок с помощью специального зонда. К сожалению, эта методика не позволила К.П. Сапожкову получить благоприятные результаты [6].

После окончания ВОВ в СССР началось бурное развитие торакальной хирургии, и хирургия пищевода стала одним из приоритетных направлений исследований отечественных ученых. В первые послевоенные годы развитие физиологии, фармакологии, трансфузиологии, анестезиологии и бактериологии способствовало широкому внедрению разнообразных операций на органах грудной полости. В этот период торакальная хирургия в нашей стране начала выделяться в отдельную дисциплину, также произошел знаменательный переход от местного обезболивания к эндотрахеальному наркозу при внутригрудных операциях, которые стали доступными во многих хирургических клиниках страны [7].

Необходимо отметить, что тот сложный исторический период (разделение мира на два враждебных лагеря, начало холодной войны, возведение «железного занавеса» между двумя общественно-политическими системами) также охарактеризовался новым разрывом связей с зарубежными учеными, труднодоступностью иностранной литературы, обособленностью отечественных хирургов от опыта их европейских и американских коллег.

Несмотря на неблагоприятные условия, сразу после окончания ВОВ ученик П.А. Герцена Б.В. Петровский в Институте хирургии им. А.В. Вишневского​1​᠎ и ученик С.И. Спасокукоцкого В.И. Казанский на кафедре хирургии Центрального института усовершенствования врачей приступили к изучению проблемы радикального хирургического лечения рака грудного отдела пищевода.

В 1945 г. В.И. Казанский первым успешно выполнил операцию Добромыслова―Торека при раке грудного отдела пищевода. Им же в апреле 1945 г. сделана первая в СССР одномоментная трансторакальная резекция пищевода с эзофагогастроанастомозом в левой плевральной полости, но оперированная больная умерла на 21-й день от истощения [8].

Накопив за годы ВОВ большой опыт торакальных операций, в июле 1946 г. Б.В. Петровский первым в стране успешно провел гастрэктомию с резекцией нижней трети пищевода по поводу гастроэзофагеального рака из усовершенствованного левостороннего трансторакального доступа с широким вскрытием диафрагмы и наложением высокого эзофагоеюноанастомоза конец в бок в левой плевральной полости. Такие одномоментные операции при раке грудного отдела пищевода Б.В. Петровский считал наиболее приемлемыми по сравнению с многоэтапными вмешательствами типа операции Добромыслова―Торека. При невозможности выполнить радикальную операцию Б.В. Петровский успешно применял наложение обходного внутриплеврального эзофагоеюноанастомоза по С.П. Федорову. Опыт более 190 операций при раке пищевода и кардии Б.В. Петровский подытожил в своей широко известной монографии, увидевшей свет в 1950 г. [9]. За этот труд в том же году Б.В. Петровский удостоен премии Академии медицинских наук (АМН) СССР им. Н.Н. Бурденко. В 1952 г. монография Б.В. Петровского была представлена к Сталинской премии, которую, правда, вскоре уже перестали присуждать.

Успехи, достигнутые Б.В. Петровским и В.И. Казанским в конце 40-х ― начале 50-х годов ХХ века, позволили и другим ведущим хирургам в разных городах страны выполнять одномоментные внутриплевральные операции на пищеводе при раке и рубцовых стриктурах [10―12].

Исследования Б.В. Петровского по хирургическому лечению рака пищевода и кардии продолжились во 2-м Московском медицинском институте им. И.В. Сталина, на кафедре факультетской хирургии педиатрического факультета, которой он заведовал с 1951 по 1955 г. К 1952 г. Б.В. Петровский выполнил уже более 400 трансторакальных операций на пищеводе и кардии [11]. Подтверждение этому мы находим в отчетах о работе кафедры за 1953 и 1954 г., имеющихся в архиве Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского.

В начале 50-х годов ХХ века Б.В. Петровский определил основные проблемы, стоящие перед отечественными учеными, занятыми хирургическим лечением заболеваний пищевода. По его мнению, в организации лечения рака пищевода главным является вопрос о ранней диагностике. Для улучшения результатов, помимо своевременной радикальной операции, необходимо проводить дальнейшие попытки комбинированного лучевого и хирургического лечения рака пищевода. Второй проблемой Б.В. Петровский назвал разработку внутригрудной пластики пищевода при доброкачественных его стриктурах. К третьей группе вопросов Б.В. Петровский отнес необходимость совершенствования способов послеоперационного лечения больных [11].

После избрания в 1956 г. заведующим кафедрой госпитальной хирургии (кафедрой своего учителя, П.А. Герцена) 1-го Московского медицинского института Б.В. Петровский сумел за короткий срок сформировать здесь коллектив единомышленников и увлечь их проблемами торакальной хирургии. Важно отметить, что научный коллектив Б.В. Петровского начал разрабатывать проблему хирургии пищевода сразу по всем ее основным направлениям. Такая установка позволила в короткие сроки накопить большой клинический опыт и получить важные результаты, соответствующие мировому уровню.

Что касается внедрения новых методов обезболивания при операциях на пищеводе, то, по мнению Б.В. Петровского, быстрое развитие торакальной хирургии в СССР в первые послевоенные годы происходило в том числе и благодаря совершенствованию местной инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому [11]. Сегодня это трудно представить, но несколько сотен первых трансплевральных операций на пищеводе Б.В. Петровский выполнил под местным обезболиванием [9, 11]. Однако уже в 1946 г. в стране появился эндотрахеальный наркоз, и итоги первых результатов его применения в грудной хирургии были подведены в 1948 г. в известной монографии М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова [13].

Преимущества эндотрахеального наркоза были очевидны для многих ученых, но его внедрение сдерживало отсутствие необходимой аппаратуры и оснащения, а также квалифицированных кадров врачей-анестезиологов. Главными пропагандистами эндотрахеального наркоза при трансторакальных операциях на пищеводе в СССР в этот период стали Б.В. Петровский, В.И. Казанский, А.Н. Бакулев, А.И. Савицкий, П.А. Куприянов, С.В. Гейнац, Ф.Г. Углов, Е.Л. Березов, Б.А. Королев. В то же время горячими сторонниками местной анестезии оставались А.А. Вишневский, Б.А. Петров и А.А. Полянцев; спинномозговое обезболивание предпочитали А.Г. Савиных и С.С. Юдин.

Дискуссия по поводу способов анестезии при операциях на пищеводе началась на V Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1952), где вопрос о хирургическом обезболивании был одним из программных. Материалы V Пленума не публиковались, но рукописные тезисы выступления Б.В. Петровского​2​᠎ свидетельствуют о том, что он призывал не противопоставлять местную анестезию и наркоз, хотя был одним из пионеров разработки эндотрахеального наркоза в СССР. Справедливости ради необходимо отметить, что переоценить значение местной инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому, сыгравшей огромную роль в развитии хирургии в нашей стране, просто невозможно. По этому поводу на VI Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1956) главный хирург министерства здравоохранения СССР академик В.И. Стручков сказал: «Я не могу согласиться, … что местная анестезия затормозила развитие этого раздела хирургии. Нужно оценивать ее роль по тому уровню наркоза, который был в то время, когда начиналась разработка хирургии рака пищевода и кардии. Тогда мы можем четко сказать, что местная анестезия содействовала развитию этого раздела хирургии»​3​᠎.

Таким образом, многим передовым ученым было ясно, что метод местной инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому достиг своих разумных пределов и, значительно продвинув развитие проблемы торакальной хирургии на определенном этапе, в дальнейшем стал сильно тормозить этот процесс. По воспоминаниям одного из ближайших учеников Б.В. Петровского, академика Н.Н. Малиновского​4​᠎, в начале 50-х годов ХХ века после каждой многочасовой операции на пищеводе под местной анестезией Борис Васильевич не уставал повторять: «Нужен современный наркоз!».

Важное место в развитии хирургии пищевода в нашей стране занял XXVI Всесоюзный съезд хирургов (1955). Первым съезд заслушал программный доклад А.А. Вишневского, Н.Н. Еланского и Б.В. Петровского «Физиологические основы современной хирургии» [14]. В докладе, в частности, говорилось: «Несмотря на большие достижения в области теоретической и практической медицины, в хирургии еще нередко используется морфологический подход в понимании сущности патологических изменений, в постановке показаний к оперативным вмешательствам и к самой методике операций… Однако современная медицина предъявляет к нам требования проводить … главным образом патогенетическое лечение, что может быть осуществлено на основе изучения физиологии и патофизиологии организма человека… Исходя из физиологических представлений о патогенезе различных заболеваний, мы должны при выборе метода лечения учитывать не только конечный результат заболевания, но и причины его и по возможности устранять их. Иногда одно только устранение этих причин уже ведет к облегчению страданий, а в некоторых случаях ― и к полному излечению»​5​᠎.

Большое положительное влияние на дальнейшее развитие грудной хирургии в нашей стране оказал приказ министра здравоохранения СССР​6​᠎ № 86 от 16.04.55 об организации специализированных торакальных отделений для оперативного лечения больных с поражениями органов грудной клетки в городских и клинических больницах [15].

На VI Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1956) первым программным вопросом было хирургическое лечение рака пищевода и кардии в свете отдаленных результатов. Большое значение VI Пленума состояло в том, что на нем были подведены итоги первых 10 послевоенных лет развития хирургии пищевода и кардии в нашей стране. Ряд ведущих отечественных хирургов представили пленуму очень большой опыт выполненных операций. Так, Б.В. Петровский в своем заключительном слове председателя утреннего заседания 23.11.56 отметил: «Советские хирурги, как показал настоящий пленум, накопили огромный опыт в лечении этого тяжелейшего страдания. …мы имеем сейчас около 10 000 наблюдений больных, страдающих раком пищевода и кардии, из которых свыше 3000 были подвергнуты радикальному оперативному вмешательству. Несомненно, эти цифры чрезвычайно большие, они свидетельствуют о коллективном опыте многих хирургов…»​7​᠎.

В 50-е годы ХХ века отечественные ученые приступили к углубленному изучению проблемы хирургического лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода. Значительный вклад в изучение данной проблемы внесли В.И. Колесов, Б.А. Королев, П.А. Куприянов, А.А. Полянцев, А.Г. Савиных, А.И. Савицкий, С.С. Юдин. Но наиболее важные исследования по хирургическому лечению кардиоспазма осуществил Б.В. Петровский. Располагая опытом 25 операций эзофагофундостомии по Heyrowsky с благоприятными непосредственными результатами, Б.В. Петровский отмечал, что спустя 3―4 года у оперированных пациентов появлялись тягостные симптомы эзофагита, приобретавшего в ряде случаев язвенный характер [16]. В связи с частым развитием подобных осложнений многие зарубежные хирурги вернулись к внеслизистой эзофагокардиомиотомии по Hottstein―Heller. Однако по мнению Б.В. Петровского, эта операция также имела серьезные недостатки (возможность перфорации слизистой оболочки пищевода, опасность образования дивертикула в области эзофагокардиомиотомии, а также развития рубцового сужения кардии).

Еще в 1948 г. Б.В. Петровский предложил использовать диафрагму для пластических целей в грудной хирургии и в 1949―1952 гг. провел серию экспериментальных исследований в этом направлении [17]. Б.В. Петровский доказал, что диафрагма является очень хорошим органом для пластики стенки пищевода. В своей толще она содержит мышцы, верхняя и нижняя ее поверхности покрыты серозными оболочками. Диафрагма хорошо снабжается кровью и обильно иннервируется. Также было отмечено исключительно хорошее приживление лоскутов диафрагмы к пищеводу. Рентгенокимографические исследования показали, что функция прижившегося лоскута и сократительная функция стенок пищевода по своему характеру в дальнейшем не отличались друг от друга. Кроме того, лоскут диафрагмы полностью замещал дефект мышечного слоя в области эзофагокардиомиотомии, герметизировал рану и служил своего рода распоркой, препятствующей повторному сужению кардии. О результатах этой работы Б.В. Петровский доложил на 15-м Конгрессе Международного общества хирургов в Лиссабоне в 1953 г. [18]. Новую операцию Б.В. Петровский начал выполнять в клинике с 1956 г., применяя левосторонний трансторакальный доступ​8​᠎.

Необходимо упомянуть, что использование диафрагмы для укрепления стенки пищевода после резекции дивертикула впервые предложил немецкий хирург F. Sauerbruch в 1927 г., но приоритет эзофагокардиопластики диафрагмальным лоскутом на питающей ножке при кардиоспазме безусловно принадлежит Б.В. Петровскому [19].

К 1960 г. Б.В. Петровский успешно выполнил 57 подобных операций. Длительные сроки наблюдения у 15 больных показали хорошие результаты. В последующем операция была модифицирована автором, в результате чего диафрагмальный лоскут стали выкраивать без нарушения целостности пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) [20]. В 60-е годы ХХ века операция Б.В. Петровского при кардиоспазме получила в стране наибольшее распространение [21].

Примечательно, что в результате обсуждения проблемы лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960) наиболее приемлемой в клинической практике была признана классификация кардиоспазма Б.В. Петровского, согласно которой стали различать 4 стадии этого заболевания [7]. Необходимо сказать, что эта простая и понятная классификация актуальна и по сей день.

В 50-е годы ХХ века, благодаря работам Б.В. Петровского и его учеников Э.Н. Ванцяна, Н.Н. Малиновского, О.И. Виноградовой и Т.А. Суворовой, была выработана оптимальная тактика при лейомиомах и кистах пищевода, которая подразумевала установление показаний к оперативному лечению на основании клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. В качестве наиболее оптимальной операции предлагалось выполнять энуклеацию доброкачественного новообразования с сохранением целостности слизистой оболочки пищевода [19, 22―25].

К началу 60-х годов ХХ века грыжи ПОД и их осложнения оставались малоизученными в нашей стране. Особенно это касалось скользящих грыж ПОД, часто осложняющихся тяжелым рефлюкс-эзофагитом. В то же время за рубежом в 50-е годы прошлого века по данной теме уже опубликован ряд серьезных исследований, и накоплен значительный опыт реконструктивных операций. В клинике Б.В. Петровского эту новую и важную проблему стал разрабатывать его ученик Н.Н. Каншин.

В 1964 г. Б.В. Петровский, приведя собственный опыт более 1300 операций, выполненных за 18 лет, отметил большой удельный вес (28%) вмешательств при доброкачественных заболеваниях пищевода и кардии. По мнению Б.В. Петровского, результаты клинических и экспериментальных работ различных хирургических школ заставили значительно изменить тактику и методику лечения ряда заболеваний пищевода и кардии, были разработаны новые методы диагностики и новые способы хирургических вмешательств на этих органах [26].

В 1966 г. Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин и Н.О. Николаев опубликовали фундаментальную монографию «Хирургия диафрагмы», в которой предложили классификацию грыж ПОД, определили показания к реконструктивным операциям и описали методики различных вмешательств, показав высокую эффективность использования диафрагмы для пластических целей в хирургии пищевода при ряде его заболеваний и повреждений [27]. Основополагающие вопросы диагностики и хирургического лечения скользящих грыж ПОД и их осложнений были отражены в 1967 г. в докторской диссертации Н.Н. Каншина. Результатом этих исследований стали фундопликация по Ниссену в модификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина и модификация операции Коллиса ― клапанная гастропликация по Б.В. Петровскому и Н.Н. Каншину [27]. Позже показания к реконструктивным операциям при так называемом стенозирующем рефлюкс-эзофагите на фоне скользящей грыжи ПОД, принципы консервативного и оперативного лечения этого заболевания, вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных подробно освещены в докторской диссертации ученика Б.В. Петровского — А.Ф. Черноусова (1973).

Важно отметить, что в 60-е годы ХХ века ускоренное развитие хирургии пищевода в нашей стране было неразрывно связано с процессом становления анестезиологии и реаниматологии, в котором большую роль сыграл академик Б.В. Петровский. В 1964 г. он выступил с докладом на коллегии Минздрава СССР «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению анестезиологической службы в стране». В 1965 г. Б.В. Петровский занял пост министра здравоохранения СССР и издал ряд приказов, касающихся анестезиологической службы. Так, во исполнение приказа № 287 от 14.04.66 «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР» современные методы анестезии внедрены в течение 1966―1969 гг. во всех областных и городских больницах с числом коек более 150, введены новые штатные нормативы для врачей-анестезиологов и медсестер-анестезистов. В 6 крупных институтах усовершенствования врачей в течение 1966―1968 гг. организованы самостоятельные кафедры анестезиологии и реаниматологии.

Конкретные мероприятия были изложены в приказе министра здравоохранения СССР Б.В. Петровского № 605 от 19.08.69 «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране». Согласно приказу, существующие отделения анестезиологии реорганизованы в отделения анестезиологии-реанимации с выделением палат для реанимации и интенсивной терапии. Успешная реализация приказа № 605 позволила к 1976 г. организовать в стране около 550 отделений анестезиологии-реанимации, в результате чего в крупных больницах доля операций, проводимых под современным общим обезболиванием, увеличилась до 70―80%. Наконец, в новом приказе министра здравоохранения СССР Б.В. Петровского № 969 от 06.12.73 «Об организации кафедр анестезиологии и реаниматологии в медицинских институтах страны» было предусмотрено создание таких кафедр во всех мединститутах в течение 1974―1976 гг. [28].

В этот период опыт реконструктивной хирургии пищевода в клинике Б.В. Петровского постоянно пополнялся не только новыми видами оперативных вмешательств, но и ранее малоизученными отдаленными послеоперационными осложнениями. Это привело к возникновению учения о заболеваниях оперированного и искусственного пищевода. Первая в СССР попытка их систематизации была предпринята в 1967 г. учениками Б.В. Петровского — Э.Н. Ванцяном, Н.О. Николаевым и Р.А. Тощаковым в статье «К патологии искусственного пищевода». В 1971 г. Б.В. Петровский и соавт. представили результаты лечения 234 пациентов с болезнями оперированного и искусственного пищевода и предложили классификацию этих заболеваний [29]. В том же году Э.Н. Ванцян и соавт. доложили о данной проблеме на XXIV Конгрессе Международного общества хирургов в Москве [30]. В 1972 г. ученик Б.В. Петровского Н.О. Николаев защитил на эту тему докторскую диссертацию. Наиболее важным итогом данных исследований оказалось то, что с развитием учения о болезнях оперированного и искусственного пищевода все способы реконструктивных операций стали обязательно оцениваться с точки зрения их отдаленных последствий.

К особенностям периода 1961―1980 гг. следует отнести ряд больших организационных изменений, предпринятых Минздравом СССР и АМН СССР. Речь идет о строительстве крупных многопрофильных больниц, онкологических диспансеров и создании специализированных хирургических научно-исследовательских институтов, в структуру которых в соответствии с поставленными задачами совершенствования специализированной медицинской помощи были введены отделения торакальной хирургии, а также анестезиологии и реанимации. Важно, что эти меры вызвали появление новых медицинских специальностей (торакальная хирургия, анестезиология и реаниматология) и способствовали дальнейшему совершенствованию хирургического лечения заболеваний, травм пищевода и их последствий.

Первое специализированное отделение хирургии пищевода и желудка создано академиком Б.В. Петровским в возглавляемом им Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии Минздрава РСФСР в 1963 г. Вскоре этому примеру последовали и другие научно-исследовательские хирургические и онкологические институты. Такая, казалось бы, узкая специализация на самом деле способствовала значительному развитию хирургии пищевода как самостоятельного научного направления во все последующие годы в нашей стране.

Таким образом, вклад академика Б.В. Петровского в становление и развитие хирургии пищевода следует считать неоценимым. Выдающийся ученый, организатор науки и здравоохранения Б.В. Петровский создал собственную научную школу хирургии пищевода, ученики и последователи которой в настоящее время продолжают развивать это направление не только в нашей стране, но и за ее пределами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Bogopolsky_med@mail.ru

1В то время ― Институт экспериментальной и клинической хирургии АМН СССР на базе Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина.

2Архив ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

3Цит.: В.И. Стручков. Труды VI пленума правления Всесоюзного общества хирургов 22―24/XI―1956 г. Л.: 1957;138.

4Персональная коммуникация, 2010 г.

5Цит.: Вишневский А.А. и соавт. XXVI съезд хирургов СССР. Тезисы доклада. М.: Медгиз; 1955;19.

6В 1954―1959 гг. министром здравоохранения СССР была М.Д. Ковригина.

7Цит.: Петровский Б.В. Труды VI пленума правления Всесоюзного общества хирургов 22―24/XI―1956 г. Л.: 1957;163.

8Лоскут диафрагмы на питающей ножке Б.В. Петровский применил также для пластики аневризм сердца. Эта операция является мировым приоритетом, подтвержденным зарубежными учеными.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail