Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гиллер Д.Б.

Кафедра фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Мартель И.И.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва, Россия

Бижанов А.Б.

Кафедра фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Ениленис И.И.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва, Россия

Гиллер Б.Д.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Щербакова Г.В.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Короев В.В.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кесаев О.Ш.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва, Россия

Напряженный пневмоперикард как осложнение трансстернальной трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха

Авторы:

Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Бижанов А.Б., Ениленис И.И., Гиллер Б.Д., Щербакова Г.В., Короев В.В., Кесаев О.Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 106‑108

Просмотров: 605

Загрузок: 8

Как цитировать:

Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Бижанов А.Б., Ениленис И.И., Гиллер Б.Д., Щербакова Г.В., Короев В.В., Кесаев О.Ш. Напряженный пневмоперикард как осложнение трансстернальной трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):106‑108.
Giller DB, Martel' II, Bizhanov AB, Enilenis II, Giller BD, Shcherbakova GV, Koroyev VV, Kesaev OSh. Tension pneumopericardium as a complication of transsternal transpericardial occlusion of main bronchus stump. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):106‑108. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20186106-108

?>

В настоящее время в России ежегодно выполняются более 400 пневмонэктомий по поводу туберкулеза [9]. Наиболее грозным осложнением данной операции является развитие бронхиального свища, особенно в раннем послеоперационном периоде. Частота развития бронхиальной несостоятельности после пневмонэктомии по поводу туберкулеза в среднем составляет 13,3% [6]. Риск развития осложнений увеличивается при операциях у больных с лекарственной устойчивостью к микобактериям туберкулеза ― МБТ [2, 4, 5] ― и повторных операциях на легких [3]. Консервативное лечение при этом, как правило, неэффективно, и для ликвидации свища бронха приходится выполнять повторные вмешательства. Одной из наиболее частых операций, применяемых в этом случае, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха [1, 7, 8]. Данное оперативное вмешательство относится к редким и технически сложным операциям, опыт которых имеется лишь в нескольких клиниках России.

О.Ш. Кесаев [6], обобщив данные литературы по выполнению трансстернальной окклюзии, пришел к выводу, что осложнения в послеоперационном периоде возникают в среднем в 31% случаев. Одним из самых частых осложнений является развитие повторной несостоятельности культи главного бронха, так называемой реканализации свища культи главного бронха, возникшей, по тем же данным, после 535 операций в 65 (12,1%) случаях с очень широким разбросом значений ― от 0 до 100% у разных авторов. По данным Л.К. Богуша, подобное осложнение чаще всего излечивается консервативно, и свищевой ход, находясь в средостении, постепенно облитерируется, а сброс воздуха прекращается [1].

Случаи напряженного пневмоперикарда после трансстернальной трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха в литературе не встречались, поэтому следующее наблюдение этого осложнения и описание его лечения представляет, по нашему мнению, интерес.

Клиническое наблюдение

Больной А., 59 лет, по профессии водитель скорой помощи, в течение длительного времени страдал сахарным диабетом 2-го типа с диабетической ангиопатией нижних конечностей, ишемической болезнью сердца (ИБС) со стенокардией напряжения II функционального класса (ФК), атеросклерозом аорты, коронарных, мозговых сосудов, атеросклеротическим постинфарктным кардиосклерозом ― ПИК (инфаркт миокарда левого желудочка в 2009―2010 гг.), хронической обструктивной болезнью легких ― ХОБЛ I―II стадия.

В апреле 2017 г. в правом легком рентгенологически выявлено округлое тенеобразование. В онкодиспансере по месту жительства больной обследован и с подозрением на рак легкого 20.04.17 оперирован, выполнена расширенная пневмонэктомия справа. С первых дней после операции у пациента отмечались выраженная слабость, повышение температуры тела до 38,5 °С. На 14-е сутки после операции и получения гистологического заключения ― туберкулема верхней доли легкого, ― пациент выписан с направлением в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Через 29 дней после пневмонэктомии развилась клиническая картина бронхиального свища (к высокой температуре тела и слабости у пациента присоединились кашель с большим количеством гнойно-геморрагической мокроты и выраженная одышка). Первоначально в плевральную полость пункционным способом вводили антибактериальные препараты, однако тенденции к закрытию свища не было, и 01.06.17 больному выполнили видеоторакоскопическую санацию и дренирование правой плевральной полости. При молекулярно-генетическом исследовании содержимого плевральной полости получены данные об устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину и изониазиду. Пациенту назначили противотуберкулезную химиотерапию по IV режиму (моксифлоксацин 0,4 г/сут, пиразинамид 1,5 мг/сут, капреомицин 1,0 г внутримышечно, кансамин 0,5 г/сут, парааминосалициловой кислоты ― ПАСК 12,0 г/сут). Несмотря на лечение, состояние больного ухудшалось.

В тяжелом состоянии 27.06.17 пациента направили в УКБ фтизиопульмонологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)». При поступлении больной предъявлял жалобы на резкую слабость, выраженную одышку при малейшей нагрузке, ежедневную температуру до 39 °C, кашель с гнойной мокротой до 100 мл/сут и потерю массы тела 10 кг за 2 мес.

Ежедневно по дренажу, выведенному по Бюлау, отделялись 100―150 мл гнойного экссудата, и отмечался массивный сброс воздуха.

В общем анализе крови при поступлении отмечался лейкоцитоз до 13,2·109/л, палочкоядерный сдвиг, в общем анализе мочи глюкоза до 100 мг/дл. При электрокардиографии зафиксированы синусовая тахикардия до 96 уд/мин и рубцовые изменения миокарда в области левого желудочка.

Рентгенологически справа плевральная полость почти пустая с уровнем жидкости над диафрагмой (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы больного А. до операции. Правая плевральная полость с фибрином и уровнем жидкости.

При фибробронхоскопии определялись короткая культя правого главного бронха и бронхиальный свищ на весь диаметр культи (см. рис. 2).

Рис. 2. Вид операционной раны после удаления препарата и протезирования НПВ. НПВ ― нижняя полая вена.

При функциональном исследовании легких выявлено резкое снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) ― 32% от должного, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) ― 29% от должного, тест 6-минутной ходьбы ― пройденное расстояние 290 м.

Для определения состояния плевральной полости 30.06.17 пациенту выполнена санационная видеоторакоскопия, во время которой найдены аспергиллезные наложения на плевре.

Больному выполнили трансстернальную трансперикардиальную окклюзию культи правого главного бронха (хирург Д.Б. Гиллер) 10.07.17. Длительность операции составила 2 ч 50 мин, кровопотеря ― 250 мл. Во время операции в аортокавальном промежутке выделили и пересекли по устью правый главный бронх. Дефект ушили атравматическими швами (пролен 3,0) в поперечном направлении с надсечкой хрящевой части в центре, 8-образным швом мембранозной части и швом через надсечку. Периферическую культю иссекли и отверстие в эмпиему ушили атравматическими узловыми швами. Мобилизованный тимус с клетчаткой переднего средостения на ножке уложили в межкультевой промежуток и фиксировали швами к области бифуркации. Перикард ушили атравматическим швами.

Состояние больного после операции значительно улучшилось, уменьшились интоксикация и одышка, нормализовалась температура тела.

Через 3 нед (02.08.17) после трансстернальной окклюзии больной внезапно почувствовал давящую боль за грудиной, одышку, головокружение. При осмотре у пациента определялись выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений ― ЧСС ― до 120 уд/мин), пульс слабого наполнения, гипотония (артериальное давление ― АД ― до 80/40 мм рт.ст.). Больному выполнили обзорную рентгенограмму (рис. 3),

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма больного А. через 3 нед после трансстернальной окклюзии правого главного бронха: слева парамедиастинально определяется воздух.
на которой слева парамедиастинально определялся воздух. Заподозрен спонтанный пневмоторакс со стороны единственного легкого. Для уточнения процесса выполнили компьютерную томографию (КТ) с реконструкцией (см. рис. 4).
Рис. 4. Компьютерная томограмма с реконструкцией больного А. через 3 нед после трансстернальной окклюзии правого главного бронха. В полости перикарда определяется большое количество воздуха с резким сдавлением и уменьшением в объеме сердца (синим цветом показан перераздутый воздухом перикард).

При КТ было выявлено большое скопление воздуха в полости перикарда с воздушной тампонадой сердца, резко уменьшенного в размерах. Необычный диагноз, тактика обследования и лечения возникшего осложнения определены при использовании видеоконференции с отсутствующим в это время в России проф. Д.Б. Гиллером.

В экстренном порядке 02.08.17 в 19.00 пациенту выполнена операция ― видеоассистированная торакоскопия (ВАТС) ― перикардиотомия с дренированием полости перикарда и эмпиемы справа (хирург И.И. Мартель). Длительность операции составила 30 мин, кровопотеря ― 5 мл.

Под интубационным наркозом из парастернальной миниторакотомии (5,0 см) в третьем межреберье справа (см. рис. 5)

Рис. 5. Оперативные доступы у больного А.: дренажи установлены в полости эмпиемы и полости перикарда.
был обнажен напряженный перикард и рассечен в вертикальном направлении на протяжении 4 см. Через разрез в перикарде установлен хлорвиниловый дренаж диаметром 4 мм в аортокавальный промежуток и отдельно 2-й дренаж в полость эмпиемы. Оба дренажа выведены раздельно по Бюлау.

В 1-е сутки после операции у пациента отмечался выраженный сброс воздуха по всем дренажам с развитием подкожной эмфиземы, на электрокардиограмме (ЭКГ) фиксировалась ишемия миокарда. На 2-е сутки у пациента наблюдалось преходящее нарушение мозгового кровообращения, проявлявшееся в слабости в левой конечности и нечеткой речи. Неврологические изменения полностью регрессировали через сутки консервативной терапии.

В последующие дни сброс воздуха по дренажам прогрессивно уменьшался, и дренаж из полости перикарда был удален на 14-е сутки после 5 дней стойкого герметизма.

Через месяц после дренирования перикарда состояние больного оценивалось как удовлетворительное. Значительно уменьшились одышка и слабость, отмечалась стабильная гемодинамика, ЧСС 86 уд/мин, АД 130/70 мм рт.ст.

У пациента повысилась толерантность к физической нагрузке ― пройденное за 6 мин расстояние составило 380 м.

При КТ через 40 дней после последней операции (рис. 6)

Рис. 6. Томосинтез больного А. через 40 дней после дренирования перикарда. Воздуха в полости перикарда не определяется: правая плевральная полость уменьшена в размерах с признаками почти полной облитерации.
отмечались облитерация перикарда и отсутствие признаков бронхиального свища. Дальнейшая местная санация эмпиемы привела к ее ликвидации.

Заключение

Приведенное наблюдение подтверждает данные отечественных авторов о частом самопроизвольном закрытии бронхиального свища при его реканализации после трансстернальной трансперикардиальной окклюзии, однако развитие воздушной тампонады перикарда с непосредственной угрозой жизни заставило нас прибегнуть к экстренному дренированию перикарда, что, по-видимому, является абсолютно необходимым в подобной ситуации.

По нашему мнению, остается моментом дискуссии методика примененного дренирования перикарда, поскольку очевидно, что перикардиоцентез в точке Ларрея под местной анестезией менее травматичен. Однако и оптимально расположить дренаж в аортокавальный промежуток к центральной культе бронха при перикардиоцентезе не представляется возможным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: giller-thorax@mail.ru

*e-mail: giller-thorax@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail