В настоящее время в России ежегодно выполняются более 400 пневмонэктомий по поводу туберкулеза [9]. Наиболее грозным осложнением данной операции является развитие бронхиального свища, особенно в раннем послеоперационном периоде. Частота развития бронхиальной несостоятельности после пневмонэктомии по поводу туберкулеза в среднем составляет 13,3% [6]. Риск развития осложнений увеличивается при операциях у больных с лекарственной устойчивостью к микобактериям туберкулеза ― МБТ [2, 4, 5] ― и повторных операциях на легких [3]. Консервативное лечение при этом, как правило, неэффективно, и для ликвидации свища бронха приходится выполнять повторные вмешательства. Одной из наиболее частых операций, применяемых в этом случае, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха [1, 7, 8]. Данное оперативное вмешательство относится к редким и технически сложным операциям, опыт которых имеется лишь в нескольких клиниках России.

О.Ш. Кесаев [6], обобщив данные литературы по выполнению трансстернальной окклюзии, пришел к выводу, что осложнения в послеоперационном периоде возникают в среднем в 31% случаев. Одним из самых частых осложнений является развитие повторной несостоятельности культи главного бронха, так называемой реканализации свища культи главного бронха, возникшей, по тем же данным, после 535 операций в 65 (12,1%) случаях с очень широким разбросом значений ― от 0 до 100% у разных авторов. По данным Л.К. Богуша, подобное осложнение чаще всего излечивается консервативно, и свищевой ход, находясь в средостении, постепенно облитерируется, а сброс воздуха прекращается [1].

Случаи напряженного пневмоперикарда после трансстернальной трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха в литературе не встречались, поэтому следующее наблюдение этого осложнения и описание его лечения представляет, по нашему мнению, интерес.

Больной А., 59 лет, по профессии водитель скорой помощи, в течение длительного времени страдал сахарным диабетом 2-го типа с диабетической ангиопатией нижних конечностей, ишемической болезнью сердца (ИБС) со стенокардией напряжения II функционального класса (ФК), атеросклерозом аорты, коронарных, мозговых сосудов, атеросклеротическим постинфарктным кардиосклерозом ― ПИК (инфаркт миокарда левого желудочка в 2009―2010 гг.), хронической обструктивной болезнью легких ― ХОБЛ I―II стадия.

В апреле 2017 г. в правом легком рентгенологически выявлено округлое тенеобразование. В онкодиспансере по месту жительства больной обследован и с подозрением на рак легкого 20.04.17 оперирован, выполнена расширенная пневмонэктомия справа. С первых дней после операции у пациента отмечались выраженная слабость, повышение температуры тела до 38,5 °С. На 14-е сутки после операции и получения гистологического заключения ― туберкулема верхней доли легкого, ― пациент выписан с направлением в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Через 29 дней после пневмонэктомии развилась клиническая картина бронхиального свища (к высокой температуре тела и слабости у пациента присоединились кашель с большим количеством гнойно-геморрагической мокроты и выраженная одышка). Первоначально в плевральную полость пункционным способом вводили антибактериальные препараты, однако тенденции к закрытию свища не было, и 01.06.17 больному выполнили видеоторакоскопическую санацию и дренирование правой плевральной полости. При молекулярно-генетическом исследовании содержимого плевральной полости получены данные об устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину и изониазиду. Пациенту назначили противотуберкулезную химиотерапию по IV режиму (моксифлоксацин 0,4 г/сут, пиразинамид 1,5 мг/сут, капреомицин 1,0 г внутримышечно, кансамин 0,5 г/сут, парааминосалициловой кислоты ― ПАСК 12,0 г/сут). Несмотря на лечение, состояние больного ухудшалось.

В тяжелом состоянии 27.06.17 пациента направили в УКБ фтизиопульмонологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)». При поступлении больной предъявлял жалобы на резкую слабость, выраженную одышку при малейшей нагрузке, ежедневную температуру до 39 °C, кашель с гнойной мокротой до 100 мл/сут и потерю массы тела 10 кг за 2 мес.

Ежедневно по дренажу, выведенному по Бюлау, отделялись 100―150 мл гнойного экссудата, и отмечался массивный сброс воздуха.

В общем анализе крови при поступлении отмечался лейкоцитоз до 13,2·10⁹/л, палочкоядерный сдвиг, в общем анализе мочи глюкоза до 100 мг/дл. При электрокардиографии зафиксированы синусовая тахикардия до 96 уд/мин и рубцовые изменения миокарда в области левого желудочка.

Рентгенологически справа плевральная полость почти пустая с уровнем жидкости над диафрагмой (рис. 1).

При фибробронхоскопии определялись короткая культя правого главного бронха и бронхиальный свищ на весь диаметр культи (см. рис. 2).

При функциональном исследовании легких выявлено резкое снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) ― 32% от должного, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) ― 29% от должного, тест 6-минутной ходьбы ― пройденное расстояние 290 м.

Для определения состояния плевральной полости 30.06.17 пациенту выполнена санационная видеоторакоскопия, во время которой найдены аспергиллезные наложения на плевре.

Больному выполнили трансстернальную трансперикардиальную окклюзию культи правого главного бронха (хирург Д.Б. Гиллер) 10.07.17. Длительность операции составила 2 ч 50 мин, кровопотеря ― 250 мл. Во время операции в аортокавальном промежутке выделили и пересекли по устью правый главный бронх. Дефект ушили атравматическими швами (пролен 3,0) в поперечном направлении с надсечкой хрящевой части в центре, 8-образным швом мембранозной части и швом через надсечку. Периферическую культю иссекли и отверстие в эмпиему ушили атравматическими узловыми швами. Мобилизованный тимус с клетчаткой переднего средостения на ножке уложили в межкультевой промежуток и фиксировали швами к области бифуркации. Перикард ушили атравматическим швами.

Состояние больного после операции значительно улучшилось, уменьшились интоксикация и одышка, нормализовалась температура тела.

Через 3 нед (02.08.17) после трансстернальной окклюзии больной внезапно почувствовал давящую боль за грудиной, одышку, головокружение. При осмотре у пациента определялись выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений ― ЧСС ― до 120 уд/мин), пульс слабого наполнения, гипотония (артериальное давление ― АД ― до 80/40 мм рт.ст.). Больному выполнили обзорную рентгенограмму (рис. 3),

При КТ было выявлено большое скопление воздуха в полости перикарда с воздушной тампонадой сердца, резко уменьшенного в размерах. Необычный диагноз, тактика обследования и лечения возникшего осложнения определены при использовании видеоконференции с отсутствующим в это время в России проф. Д.Б. Гиллером.

В экстренном порядке 02.08.17 в 19.00 пациенту выполнена операция ― видеоассистированная торакоскопия (ВАТС) ― перикардиотомия с дренированием полости перикарда и эмпиемы справа (хирург И.И. Мартель). Длительность операции составила 30 мин, кровопотеря ― 5 мл.

Под интубационным наркозом из парастернальной миниторакотомии (5,0 см) в третьем межреберье справа (см. рис. 5)

В 1-е сутки после операции у пациента отмечался выраженный сброс воздуха по всем дренажам с развитием подкожной эмфиземы, на электрокардиограмме (ЭКГ) фиксировалась ишемия миокарда. На 2-е сутки у пациента наблюдалось преходящее нарушение мозгового кровообращения, проявлявшееся в слабости в левой конечности и нечеткой речи. Неврологические изменения полностью регрессировали через сутки консервативной терапии.

В последующие дни сброс воздуха по дренажам прогрессивно уменьшался, и дренаж из полости перикарда был удален на 14-е сутки после 5 дней стойкого герметизма.

Через месяц после дренирования перикарда состояние больного оценивалось как удовлетворительное. Значительно уменьшились одышка и слабость, отмечалась стабильная гемодинамика, ЧСС 86 уд/мин, АД 130/70 мм рт.ст.

У пациента повысилась толерантность к физической нагрузке ― пройденное за 6 мин расстояние составило 380 м.

При КТ через 40 дней после последней операции (рис. 6)

Приведенное наблюдение подтверждает данные отечественных авторов о частом самопроизвольном закрытии бронхиального свища при его реканализации после трансстернальной трансперикардиальной окклюзии, однако развитие воздушной тампонады перикарда с непосредственной угрозой жизни заставило нас прибегнуть к экстренному дренированию перикарда, что, по-видимому, является абсолютно необходимым в подобной ситуации.

По нашему мнению, остается моментом дискуссии методика примененного дренирования перикарда, поскольку очевидно, что перикардиоцентез в точке Ларрея под местной анестезией менее травматичен. Однако и оптимально расположить дренаж в аортокавальный промежуток к центральной культе бронха при перикардиоцентезе не представляется возможным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: giller-thorax@mail.ru