Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ветшев П.С.

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Янкин П.Л.

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Животов В.А.

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Поддубный Е.И.

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Выбор метода хирургического лечения при доброкачественных опухолях надпочечников

Авторы:

Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 66‑76

Просмотров: 697

Загрузок: 9

Как цитировать:

Ветшев П.С., Янкин П.Л., Животов В.А., Поддубный Е.И. Выбор метода хирургического лечения при доброкачественных опухолях надпочечников. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):66‑76.
Vetshev PS, Yankin PL, Zhivotov VA, Poddubniy EI. Preferable surgery for benign tumors of the adrenal glands. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):66‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018666-76

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:79278:"

Отличительной особенностью прогресса медицины конца XX ― начала XXI века стало активное внедрение в клиническую практику инновационных, в том числе цифровых технологий. Эти преобразования коснулись не только диагностики, но и хирургического лечения [7, 8, 10, 11]. Неинвазивные методы диагностики обеспечили возможность с точностью до долей миллиметров определять границы патологически измененных участков органов, а одновременный прогресс в разработке медицинской техники позволил выполнять манипуляции в непосредственной близости к новообразованиям практически любой анатомической локализации. Были усовершенствованы как хирургические инструменты, так и устройства визуального контроля для работы внутри полостей человеческого тела без выполнения широких разрезов. Все это способствовало снижению травматичности хирургических доступов сначала до разрезов в несколько сантиметров (мини-доступов), обеспечивающих выполнение операций под визуальным контролем, но с помощью специально сконструированных инструментов для аподактильного оперирования; затем ― до минимальных разрезов-проколов кожи для выполнения операций под видеоэндоскопическим контролем; и далее ― до выполнения хирургических доступов без разрезов на коже (NOTES-технологии). Технологический прогресс позволил разработать и внедрить в клиническую практику и роботизированные хирургические технологии, например, роботизированный хирургический комплекс (РХК) Da Vinci [6, 12].

Применение перечисленных технологий облегчило выполнение хирургических вмешательств в труднодоступных участках человеческого тела ― грудной клетке, брюшной полости и забрюшинном пространстве, полости малого таза. Это не только привело к существенному уменьшению травматичности выполненных операций из мини-доступов (так называемого хирургического стресса), но и способствовало сокращению периода послеоперационной реабилитации пациентов, чему были посвящены первые публикации о щадящей хирургии [11]. Все щадящие хирургические технологии получили обобщающее название малотравматичных, или миниинвазивных (МИТ).

Не менее эффективно преимущества этих методов использованы в лечении пациентов с опухолью надпочечника (НП). Существовавшие до этого хирургические доступы к НП предусматривали выполнение разрезов, проходящих через грудную клетку или связанных с рассечением большого количества поясничных мышц ради удаления относительно небольшой опухоли. Для послеоперационного периода у таких пациентов характерны продолжительный болевой синдром, нарушения функции дыхания, физические ограничения. Новые способы операций позволили устранить несоответствие между размерами пораженного органа и величиной выполнявшихся хирургических доступов, снизить число ранних послеоперационных осложнений, облегчить послеоперационный период, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре.

В то же время новые способы выполнения операций имеют свои ограничения и не могут быть применимы ко всем пациентам. Поэтому обсуждение факторов, которые следует учитывать при выборе того или иного способа хирургического лечения, является закономерным шагом в изучении роли современных МИТ в практике многопрофильного хирургического стационара и планирования индивидуальной программы лечения, ориентированной на пациента [6, 7].

Актуальность обсуждения проблемы «старых» и «новых» методов операций, безусловно, не нова. С течением времени акценты в обсуждении лечения с использованием современных технологий менялись от неприятия до чрезмерной увлеченности новыми возможностями, пока, наконец, не cформировался взвешенный подход к выбору того или иного метода. Этапу накопления опыта МИТ были свойственны энтузиазм и даже, в известном смысле, эйфория от кажущейся легкости выполнения лапароскопических операций в сравнении с открытыми вмешательствами [2, 13]. Иногда это приводило к необоснованному расширению традиционных показаний при хирургическом лечении различных заболеваний, например, стали активно оперировать больных при гормонально-неактивных доброкачественных образованиях НП размером менее 3 см, при микроаденоматозе без выявленной гормональной активности и т. п. [1, 5]. В каком-то смысле наличие и возможность удаления опухоли с применением новых технологий стали своеобразной подменой показаний к операции. И только по мере накопления уточненных сведений о распространенности опухолей НП в популяции, составляющей около 5% [2, 5, 8, 17, 24], пришло понимание того, что у значительного числа пациентов, которым выполнены такие адреналэктомии, имелись доброкачественные гормонально-неактивные опухоли, в большинстве случаев не имеющие никакого клинического значения, не изменяющиеся с течением времени и не ухудшающие качество жизни человека.

Постепенно акцент в дискуссиях о новых технологиях стал смещаться от оценки их преимуществ перед «старыми» к обсуждению того, у всех ли пациентов с опухолью НП есть показания к операции. Видимо поэтому определение тактики лечения таких пациентов в последние годы сфокусировано на принципиальном установлении нозологического диагноза на дооперационном этапе, что закреплено в появившихся клинических рекомендациях ― как отечественных, так и зарубежных [4]. В то же время ни один общепринятый протокол не может отвечать на все клинические вопросы и не исключает неточностей диагностики, что обусловливает необходимость индивидуального подхода к выбору тактики лечения. Принцип персонифицированной медицины приобретает приоритетное значение при оказании современной высокотехнологичной медицинской помощи и обсуждается не только на страницах медицинской печати, но и в докладах руководителей Минздрава Р.Ф. [7, 10]. Индивидуальный подход к выбору того или иного метода хирургического лечения зависит от некоторых принципиальных факторов, которые и стали предметом данной публикации.

Материал и методы

Работа основана на многолетнем опыте хирургического лечения пациентов с различными вариантами опухолей НП. С 2003 по 2017 г. обследованы 350 пациентов с заболеваниями НП, из которых 241 оперирован.

Всем пациентам с целью дифференциальной диагностики выполнены исследования гормонального профиля НП и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием, при наличии показаний ― магнитно-резонансная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией. У 233 пациентов выявленные новообразования на дооперационном этапе классифицированы как доброкачественные. При хирургическом лечении прибегали как к традиционным методам (торакофренолюмботомия или срединная лапаротомия выполнены у 81 больного), так и миниинвазивным: лапароскопическому ― боковой трансперитонеальный доступ у 130 больных, ретроперитонеальному ― у 19 больных и робот-ассистированному (РХК «Da Vinci») ― у 3 пациентов. Кроме того, при анализе обращались к ранее опубликованным нашим работам [1, 2, 8].

Результаты и обсуждение

Факторы, оказывающие влияние на выбор метода операции

Наш опыт и анализ опубликованных коллегами результатов выполнения различных миниинвазивных операций при опухолях НП позволили выделить группы факторов, способных оказать влияние на предпочтения в выборе способа операции среди традиционных, «открытых», и видеоэндоскопических оперативных вмешательств. Таковыми являются:

― наличие хирурга, владеющего технологией оперирования;

― оснащение медицинской организации;

― клинические особенности пациента;

― характеристика опухоли;

― методика операции (особенности технологии, ограничения того или иного миниинвазивного способа).

Влияние каждой из этих групп на выбор способа операции при доброкачественных опухолях НП рассмотрим ниже.

Наличие хирурга, владеющего технологией

Наличие высококвалифицированного хирурга, владеющего той или иной технологией, является хорошо известной аксиомой. Следует отметить также первостепенное значение его профессионального развития, наличие клинического опыта в лечении этой категории больных, внятного представления о патофизиологии заболеваний, методах их диагностики, знание показаний к операции. Немаловажно, что оказание современной и качественной хирургической помощи пациентам с эндокринными заболеваниями невозможно без специализированного отделения эндокринной хирургии. Исследования, посвященные изучению осложнений при операциях на НП, упоминают такие фатальные ошибки, как травмы гепатодуоденальной связки, послужившие причиной печеночной недостаточности и потребовавшие трансплантации печени, пересечение сосудов почек с последующей нефрэктомией, резекции хвоста поджелудочной железы, травмы печени, селезенки, нижней полой вены, диафрагмы и др. [34]. Изучение так называемой кривой обучения лапароскопической адреналэктомии показывает, что допустимый уровень кровопотери, низкая частота развития интраоперационных осложнений, стабильная и адекватная продолжительность хирургического вмешательства достигаются через 20―40 выполненных операций [33, 35], что подтверждает и наш опыт. Такой опыт не может быть получен ни в ходе обучения начинающих врачей в ординатуре, ни в общехирургических отделениях стационаров. Поэтому как наличие специализированного отделения (фактор обучения и постоянного совершенствования), так и многопрофильность стационара могут оказывать существенное влияние на результат хирургического лечения пациентов с опухолями НП, особенно в ситуациях высокого риска возникновения осложнений (например, при большом размере опухоли, подозрении на злокачественный характер, гормональной активности, наличии сочетанных заболеваний, выраженном ожирении и т. п.).

Техническая оснащенность

Если же обсуждать техническое оснащение той или иной медицинской организации, то, конечно, само наличие оборудования является весомым мотивом к его использованию и обучению работы на нем.

Факторами технической оснащенности можно считать:

― наличие в медицинской организации эндовидеохирургического (лапароскопического) оборудования и т. п., генератора для «бескровного» разделения тканей (LigaSure, Harmonic и др.) с инструментами для использования при лапароскопии, оснащения с функцией аргоноплазменной коагуляции и современных гемостатических покрытий с возможностью применения при лапароскопических операциях;

― возможность выполнения интраоперационного внутрибрюшного ультразвукового исследования (УЗИ), эндоскопического УЗИ, а также использования «руки помощи» (при необходимости).

Возможность выполнения хирургического вмешательства при опухолях НП и его безопасность повышает использование современных устройств для бескровного разделения тканей (например, ультразвуковых диссекторов и электрокоагуляторов с дозированным электротермичеcким лигированием тканей), а также современных гемостатических покрытий (в том числе с возможностью их аппликации в процессе видеоэндоскопических операций). При выраженном ожирении пациента выполнение хирургического вмешательства с применением любой из МИТ может стать нелегким испытанием для хирурга ― в этой ситуации применение интраоперационного УЗИ (ультразвуковая навигация) может сократить время поиска новообразования и продолжительность мобилизации прилежащих органов и сосудов. Как и большинство авторов, мы считаем, что разумное применение дополнительного оборудования способствует снижению частоты развития интраоперационных осложнений и повышает техническую осуществимость миниинвазивных операций.

Некоторые инновационные технологии, такие как флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей, более эффективны и удобны для внутриполостного применения, чем при «открытой» операции.

Особенности пациента

По мере накопления клинического опыта большинство врачей сходятся во мнении, что ни один из факторов, связанных с пациентом, не является абсолютным противопоказанием к применению МИТ [11, 14].

К таким факторам относятся:

― возраст;

― наличие конкурирующих и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечной или легочной недостаточности;

― ожирение;

― наличие хирургических заболеваний органов брюшной полости;

― спаечный процесс в брюшной полости после ранее выполненных хирургических вмешательств;

― внутричерепная гипертензия, трудно поддающиеся коррекции нарушения свертываемости крови и др.

Более того, такие особенности, как сопутствующие хирургические заболевания органов брюшной полости (например, желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или ожирение, делают выбор видеоэндоскопического вмешательства более предпочтительным благодаря доступности выполнения манипуляций на всех органах брюшной полости (сочетанные или симультанные вмешательства), что достигается через небольшие проколы передней брюшной стенки без необходимости выполнения обширных хирургических доступов.

При наличии у пациента спаечной болезни брюшины после ранее выполненных операций миниинвазивный доступ может быть более опасным с точки зрения риска травмы кишечника, но не является абсолютным противопоказанием у всех пациентов. Для принятия решения о проведении лапароскопической операции в такой ситуации полезно проведение предоперационного УЗИ для выявления свободных от спаечного процесса участков брюшной стенки, через которые может быть осуществлен вход в брюшную полость с последующей попыткой разделения спаек и оценкой возможности выполнения вмешательства видеоэндоскопическим способом. Это также подтверждают публикации, в которых описаны разработанные приемы, позволяющие успешно лечить спаечную болезнь брюшины эндовидеохирургическим методом [9, 25].

Сохраняют свою актуальность в выборе метода операции такие заболевания, как внутричерепная гипертензия, не поддающиеся коррекции нарушения свертываемости крови и др., при которых любой вариант хирургического доступа или бóльшая продолжительность хирургического вмешательства может сопровождаться увеличением риска развития фатальных осложнений. Но существующих исследований по оценке эффективности МИТ в этих обстоятельствах пока недостаточно, чтобы достоверно расценивать конкурирующие заболевания как абсолютные противопоказания к эндовидеохирургии. Решение в подобных случаях должен принимать мультидисциплинарный консилиум [7].

Особенности опухоли

Среди факторов, оказывающих наибольшее влияние на выбор того, каким будет хирургическое вмешательство ― «открытым» или лапароскопическим (в том числе робот-ассистированным), наибольшую роль, по мнению клиницистов, играет знание особенностей удаляемой опухоли НП.

Факторами, связанными с особенностями опухоли, являются ее размер; подозрение на злокачественность; наличие гормональной активности, особенно продукция катехоламинов; двусторонний характер опухолевого поражения НП; нестандартное анатомическое расположение; право- или левосторонняя локализация.

Наша клиническая практика свидетельствует о том, что право- или левосторонняя локализация опухоли не имеет принципиального значения для выбора метода операции, так же как и наличие гормональной активности опухоли, в том числе выработка опухолью катехоламинов. Собственный опыт и достаточное количество публикаций демонстрируют определенную безопасность лапароскопических операций по поводу феохромоцитомы в сравнении с открытыми доступами с точки зрения стабильности гемодинамики и числа интраоперационных осложнений. В большей степени при выявлении у пациента катехоламинсекретирующей опухоли следует обеспечить адекватную предоперационную подготовку, квалифицированное проведение общей анестезии и раннего послеоперационного периода, прецизионную технику оперирования.

Что касается таких характеристик опухоли, как размер и подозрение на злокачественность, а также сложностей, которые могут быть связаны с необычной анатомической локализацией, то эти факторы в наибольшей степени влияют на выбор технологии операции. Рассмотрим их по отдельности.

Размер опухоли ― один из наиболее важных аргументов, способный определить выбор в пользу лапароскопического метода или открытой операции. При этом следует рассматривать два основных аспекта проблем, связанных с размером опухоли: вероятность злокачественности новообразования НП и технические сложности, которые возникают при мобилизации и удалении новообразований большого размера.

Исключение злокачественного роста ― одна из основных задач дифференциально-диагностического этапа и выбора тактики лечения при опухолях НП, так как выявление на дооперационном этапе признаков злокачественности, особенно при наличии локальной инвазии, является весомым противопоказанием к лапароскопической операции из-за крайне высокого риска диссеминации опухолевых клеток и неблагоприятного прогноза лечения таких пациентов [19, 30]. Обсуждение тактики лечения при злокачественных опухолях НП находится за пределами темы нашего сообщения. Однако понятие «доброкачественная» или «злокачественная» в отношении опухоли НП на дооперационном этапе ― весьма условное, вероятностное, связанное с тем, что проведение биопсии и определение цитологической характеристики опухоли НП перед операцией, как это делают, например, при опухолях щитовидной или молочной железы, не являются общепринятой практикой и редко применяются для исследования опухолей НП из-за риска развития осложнений, сопутствующих биопсии, и низкой информативности последующего исследования полученной ткани. В то же время для большинства опухолей НП существует закономерность: чем больше ее размер, тем выше вероятность злокачественного характера поражения.

Для определения минимального размера новообразования НП в качестве своеобразной точки разделения доброкачественных и злокачественных опухолей интересны исследования, в которых изучена вероятность злокачественности опухоли в зависимости от ее размера (ROC-анализ) [8, 21]. Построение ROC-кривых широко используется в клинических исследованиях для определения пороговой величины изучаемого показателя (например, размера случайно выявленной опухоли НП или его рентгенологической плотности, уровня глюкозы в крови натощак, уровня холестерина в плазме крови и т. п.) в целях предположения о наличии у пациента выявляемого заболевания (см. рисунок).

Пример ROC-анализа кривой размера случайно выявленной опухоли надпочечника в качестве прогностического фактора злокачественности этого новообразования (по [32]).

В соответствии с приведенным графиком и размером опухоли в качестве точки разделения, равной, например, 4 см, чувствительность и специфичность в выявлении адренокортикального рака (АКР) будут составлять соответственно 95 и 45%. Другими словами, если предположить, что все опухоли более 4 см являются злокачественными, то будут пропущены лишь 5% пациентов, действительно имеющих рак, зато 45% здоровых людей будут прооперированы без достаточных на то оснований с риском развития возможных осложнений. Причем подобная операция никоим образом не улучшит качество жизни пациентов, если не ухудшит его. Если же повысить точку разделения до 6 см, то уменьшится число ложноположительных заключений о наличии АКР и, соответственно, операций, выполненных относительно здоровым людям до 20% (т.е. специфичность возрастет до 80%), но это произойдет ценой пропуска почти 25% реально больных (т.е. снизится чувствительность диагностического критерия). И диапазон значений, начиная с 4 см, является, наверное, той нижней границей размера гормонально-неактивного новообразования, при увеличении которой появляется значительный риск обнаружения злокачественной опухоли, и врачам следует рекомендовать пациенту хирургическое лечение. Такой тактики мы придерживаемся многие годы, определив для себя возможность и целесообразность дальнейшего наблюдения либо установления показаний к операции: если опухоль выявлена случайно, не имеет гормональной активности и признаков злокачественного характера роста по результатам инструментальных исследований, то рекомендуем динамическое наблюдение. Длительное наблюдение за большой группой неоперированных пациентов с подобными инциденталомами (118 в течение 10 лет) показало, что оперативное лечение потребовалось лишь 3,6% больных: тем, у которых опухоль имела тенденцию к быстрому росту (более 1,0 см в год), и тем, у которых по результатам гормональных исследований в динамике обнаружилась гиперпродукция гормонов [1, 2, 8].

Важную информацию в уточнении диагноза предоставляет компьютерная томография (КТ). Последние исследования КТ-особенностей опухолей НП подчеркивают важность КТ-характеристик опухолей, в частности, рентгенологическую плотность и ее изменения при введении контрастных препаратов. Злокачественные опухоли часто имеют КТ-признаки, указывающие на наличие АКР, такие как неровность контуров, неоднородность структуры, относительно высокая нативная плотность (по результатам разных исследований, от 28 до 42 HU), замедленное вымывание контрастного вещества [38]. В то же время КТ-признаки не абсолютны, о чем свидетельствуют значения чувствительности и специфичности КТ, полученные в результате метаанализа T. Cawood и соавт., на уровне 76—90 и 67% соответственно [20], а значит, часть злокачественных опухолей может не иметь этих признаков. Поэтому хирургам следует быть весьма внимательными и готовыми к возникновению любых технических трудностей в ходе миниинвазивного удаления опухоли НП и своевременно трактовать их в пользу изменения хирургического доступа на открытый (конверсия по благоразумию, а не по принуждению).

Более того, закономерность увеличения риска наличия злокачественной опухоли в зависимости от ее размера не является абсолютной и часто не соблюдается в отношении катехоламинсекретирующих опухолей. Существуют исследования, в которых изучались операционные характеристики размера опухолей этого типа в качестве прогностического фактора злокачественности [16, 21]. По результатам этих исследований обнаружено, что для каждого размера опухоли значение чувствительности в выявлении рака соответствует примерно такому же числу ложноположительных результатов, что свидетельствует о случайном характере взаимосвязи размера нейрохромаффинных опухолей и вероятности их злокачественности. Другими словами, размер феохромоцитом ― малопригодный прогностический фактор для предположения о ее доброкачественности или злокачественности. Это не исключает возможности выполнения лапароскопической операции. Наш опыт и накопленная клиническая практика свидетельствуют о том, что лапароскопические операции показаны при феохромоцитоме и протекают даже с меньшим числом интраоперационных осложнений, чем операции открытым способом. Но риск того, что любая катехоламинсекретирующая опухоль может быть злокачественной, ― еще один аргумент в пользу строгого соблюдения онкологических принципов оперирования и выполнения конверсии по благоразумию при возникновении значительных технических сложностей в ходе лапароскопической операции.

Не требует доказательств, что увеличение размера опухоли обычно удлиняет операцию и, как правило, уменьшает вероятность завершения операции в лапароскопической технике. Однако, если проследить динамику показаний к видеоэндоскопическим операциям по поводу доброкачественных опухолей НП, на протяжении последних 15 лет можно отметить увеличение обсуждаемых размеров опухолей с 3―5 до 8―10 см и более [23]. Общепризнанными критериями правильности выбранного метода считаем мобилизацию опухоли без повреждения ее капсулы и в течение разумного периода времени. Наверное, каждый хирургический коллектив самостоятельно, на основании собственного опыта и профессиональной подготовки, может определять для себя эту верхнюю границу размера опухоли приемлемой для успешного удаления миниинвазивным способом. При этом своеобразным ключом к успешному завершению таких операций большинство авторов, как и мы, считают сочетание знания топографии сосудов оперируемой области (важную помощь при этом могут оказать КТ с 3D-моделированием области операции и интраоперационное УЗИ), достаточной мобилизации окружающих органов, тщательного гемостаза на каждом этапе работы, прецизионного оперирования, а также бережного обращения с опухолью для предотвращения разрыва капсулы и развития рецидива, в том числе доброкачественных опухолей.

Особенности различных способов видеоэндоскопических операций, ограничивающие их применение

Большинству МИТ присущи особенности, отличающие эти вмешательства от традиционных, выполняемых открытым способом. Некоторые из них представляют дополнительные неудобства только для хирурга, например, необходимость обучения и техногенность (хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, попадает в зависимость от качества работы нескольких электронных блоков, квалификации вспомогательного и технического персонала). Другие могут косвенно оказывать влияние на качество операции. К этим особенностям можно отнести двухмерное изображение и ограниченность тактильных ощущений (нет возможности столь объективно оценить консистенцию, подвижность и другие особенности патологически измененного органа, как чувствительными пальцами).

Из выполняемых в настоящее время видеоэндоскопических операций при заболеваниях НП наибольшее распространение получили лапароскопическая адреналэктомия из бокового доступа и ретроперитонеальная адреналэктомия. Оба способа характеризуются сходными показателями интраоперационной кровопотери и числом интраоперационных осложнений, продолжительности хирургического вмешательства, интенсивности послеоперационной боли и потребности в послеоперационной аналгезии, а также быстрой активизацией пациентов, коротким (в среднем 3―5 дней) сроком пребывания в стационаре и, конечно, отличными косметическими результатами [3, 21, 36].

Оценке частоты развития интраоперационных осложнений, возникающих в ходе выполнения различных вариантов миниинвазивных операций при заболеваниях НП, уделено много внимания в медицинских публикациях. Вместе с тем использование стандартизированных классификаторов послеоперационных осложнений, например, по D. Dindo и P. Clavien [22], не является распространенным, и информация об осложнениях носит, как правило, неструктурированный характер, что затрудняет сравнительный анализ результатов, полученных разными исследователями. Наиболее часто интраоперационные осложнения при адреналэктомии представлены травмами сосудов, толстой кишки, диафрагмы, печени, селезенки и поджелудочной железы, которые могут произойти как при выполнении хирургического доступа, так и при мобилизации опухоли. Частота кровотечения составляет около 5% [31, 37]. При этом, если интраоперационно травма сосуда остается нераспознанной из-за повышенного давления газа в области операции, то в послеоперационном периоде кровотечение может возобновиться, что становится очевидным при возникновении гематомы или нестабильности гемодинамики, и потребует либо гемотрансфузии, либо повторной операции. У 8 (3,5%) оперированных нами пациентов было диагностировано послеоперационное кровотечение: у 5 оно было малоактивным и прекращено на фоне проведения консервативной терапии; у 3 потребовалось выполнение лапаротомии. Источниками кровотечения, диагностированными в ходе лапаротомии, явились диафрагмальная вена слева, сосуды паранефральной клетчатки.

Нередкими в ходе адреналэктомии являются травмы печени, возникающие при выполнении хирургического доступа, манипуляций ретрактором или в ситуации разделения спаек, особенно при больших размерах опухоли. Как правило, эти повреждения представляют собой небольшие по площади травмы капсулы, неглубокие раны, и возникающее кровотечение может быть успешно остановлено в ходе видеоэндоскопической операции электрокоагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией или применением гемостатических покрытий. Примечательно, что ранения печени и селезенки в большинстве наблюдений развиваются в ходе лапароскопических операций и менее вероятны при выполнении операций из поясничного ретроперитонеального доступа. Такие осложнения, как травмы хвоста поджелудочной железы и диафрагмы, чаще развиваются при ретроперитонеальном, чем при трансабдоминальном варианте операции [18, 26]. Реже происходят травмы желудочно-кишечного тракта, но это осложнение может стать весьма грозным в ситуации несвоевременного распознавания. Наиболее часто происходят повреждения тонкой кишки, реже ― травмы желудка и толстой кишки, при этом травма может быть нанесена как острым, так и тупым инструментом, особенно при манипуляциях вне поля зрения (например, при смене инструментов), а также возникнуть в результате чрезмерной электрокоагуляции.

Как показывает наш опыт, средняя продолжительность лапароскопической адреналэктомии на этапе накопления навыков (первые 20 операций) составила 168 мин, с увеличением числа операций и начала использования современных устройств для электрокоагуляции и разделения тканей средняя продолжительность операции сократилась до 125 мин, средний объем интраоперационной кровопотери составил менее 100 мл, а средняя продолжительность госпитализации ― 6 сут (и 8,5 сут при выполнении конверсии). Интраоперационные осложнения были представлены кровотечением из паранефральной клетчатки и вследствие повреждений капсулы печени и селезенки, остановленным лапароскопически. У 2 пациентов выполнены конверсии по поводу интраоперационного кровотечения: у 1 ― из нижней полой вены, еще у 1 ― из левой почечной вены. Общее число послеоперационных осложнений составило 6,2%, которые были представлены транзиторной амилаземией, ателектазом нижней доли левого легкого, парезом кишечника, парестезией переднебоковой поверхности брюшной стенки. У 1 пациентки через 1,5 года после операции была диагностирована послеоперационная грыжа в проекции троакарного доступа.

В группе пациентов, оперированных из ретроперитонеального доступа, конверсий не было. Средняя продолжительность операции у 10 пациентов составила 187 мин (от 132 до 255 мин), в последующем ― 142 мин. Среди интраоперационных осложнений отмечено развитие подкожной эмфиземы и гиперкапнии у 8 пациентов, у 3 больных на этапе накопления опыта ― повреждения париетальной брюшины с последующим падением давления газа в области операции и увеличением продолжительности хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде у 6 больных отмечали сохраняющуюся в течение 1―2 сут подкожную эмфизему.

Ключевым фактором для профилактики интраоперационной травмы сосудов является хорошее понимание топографоанатомических взаимоотношений, чему способствуют как данные, полученные при МСКТ, так и прецизионная техника оперирования. В зависимости от активности кровотечения и опыта хирурга тактика может варьировать от повышения давления газа в брюшной полости до выполнения конверсии. При возникновении кровотечения целесообразно прижатие источника кровотечения салфеткой с одномоментным увеличением давления СО2 до 25 мм рт.ст. в течение 2―5 мин, а после аспирации крови ― постепенный осмотр зоны кровотечения. Наложение клипс или электрокоагуляцию желательно использовать после четкой идентификации поврежденного сосуда. При необходимости могут быть полезны установка дополнительного порта и использование лапароскопического иглодержателя с целью прошивания места кровотечения. При неэффективности этих мероприятий важно не допустить большой кровопотери до принятия решения о конверсии. Небольшие повреждения капсулы печени и селезенки у оперированных нами пациентов были связаны с наличием спаечного процесса. При этом эффективными мерами гемостаза при травмах паренхиматозных органов были аргоноплазменная коагуляция и применение гемостатических покрытий. Минимизировали вероятность развития подобных травм посредством тщательного и бережного разделения спаек с капсулой печени и селезенки до этапа мобилизации опухоли. В профилактике интра- и послеоперационных осложнений ключевым моментом являются понимание возможных механизмов развития осложнений, владение различными методами решения интраоперационных трудностей. Образ действия хирурга, при котором каждый последующий шаг является логическим следствием развития интраоперационной ситуации, может обеспечить баланс между безопасностью последующих манипуляций для пациента и нахождением в рамках МИТ.

Изучая аргументы, которые могут оказать влияние на выбор способа миниинвазивного доступа ― трансперитонеальный или ретроперитонеальный, ― можно отметить, что приверженцы есть у каждого из этих вариантов. В то же время каждый их этих вариантов обладает техническими особенностями, ограничивающими его применение поголовно у всех пациентов: например, выполнение операции лапароскопическим способом невозможно из-за ранее перенесенных, иногда многократных, операций на органах брюшной полости и спаечного процесса, в этом случае ретроперитонеальный доступ будет более полезен; напротив, при ретроперитонеальном способе из-за небольшого размера забрюшинного пространства сложнее удалять большие новообразования, и в этой ситуации окажется более удобен лапароскопический доступ. Поэтому варианты оперативных доступов нельзя рассматривать как альтернативные для любых клинических ситуаций. Владение обоими способами выполнения операции обеспечивает оптимальный (не субъективный) выбор метода и гарантирует тот самый востребованный персонифицированный подход к лечению.

Достоинствами бокового трансперитонеального доступа являются достаточное пространство для выполнения манипуляций, возможность видеть операционное поле полностью, а также обнаруживать и клипировать центральную вену в качестве первого этапа операции. Относительными недостатками можно считать необходимость частичной мобилизации печени и селезенки, ободочной кишки, а также рассечения перитонеальных спаек (при их наличии) для обеспечения достаточного обзора операционной раны.

Этих недостатков лишен ретроперитонеальный доступ, при котором не приходится контактировать с органами брюшной полости (при соблюдении целостности париетальной брюшины). Недостатками ретроперитонеального доступа, как показывает опыт, можно считать ограниченный объем пространства для работы, затруднения при обнаружении и мобилизации НП с опухолью небольшого размера, особенно при ее локализации медиально от почки или в области ее ворот, трудности идентификации центральной вены НП с обеих сторон, а также необходимость дополнительного обучения хирурга, так как анатомические ориентиры непривычны в сравнении с более привычной традиционной лапароскопической операцией.

Факторы, представляющие собой ограничения того или иного способа миниинвазивных опер

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail