Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин А.В.

ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии №1, Москва, Россия

Ивахов Г.Б.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и факультетская университетская клиника им. В.С. Савельева, Москва, Россия

Андрияшкин А.В.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Мамадумаров В.А.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета, городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Никишков А.С.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Лобан К.М.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Эндоскопическая ретромускулярная аллопластика при первичных и послеоперационных вентральных грыжах: наш первый опыт

Авторы:

Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Андрияшкин А.В., Мамадумаров В.А., Никишков А.С., Лобан К.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 62‑65

Просмотров: 711

Загрузок: 10

Как цитировать:

Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Андрияшкин А.В., Мамадумаров В.А., Никишков А.С., Лобан К.М. Эндоскопическая ретромускулярная аллопластика при первичных и послеоперационных вентральных грыжах: наш первый опыт. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):62‑65.
Sazhin AV, Ivakhov GB, Andriyashkin AV, Mamadumarov VA, Nikishkov AS, Loban KM. Endoscopic retro-muscular alloplasty for primary and postoperative ventral hernias: our initial experience. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):62‑65. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018662-65

?>

В настоящее время многие аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки по-прежнему служат причиной бурных дискуссий. Одним из их вопросов является проблема выбора оптимальной хирургической тактики при срединных первичных и послеоперационных вентральных грыжах, особенно в сочетании с диастазом прямых мышц. Недостатки традиционных «открытых» хирургических вмешательств хорошо известны: травматичность, протяженные послеоперационные рубцы, высокий риск развития гнойно-септических осложнений [1]. Применение лапароскопической интраперитонеальной аллопластики (технология IPOM ― laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair) имеет целый ряд преимуществ перед открытыми вмешательствами: минимальное количество раневых осложнений, высокий косметический эффект, быстрая активация и послеоперационная реабилитация больных, меньшая продолжительность пребывания их в стационаре, более высокий уровень качества жизни после операции [2, 3]. Однако методика IPOM не лишена и отрицательных сторон ― это необходимость использования специальных дорогостоящих сеток с антиадгезивным покрытием; при этом формирование спаек между сеткой и внутренними органами трудно прогнозируемо [4]. Помимо этого, IPOM-пластика требует применения герниостеплеров, скрепки которых нередко служат причиной развития выраженной хронической послеоперационной боли. Кроме того, лапароскопические вмешательства связаны с большей частотой интраоперационного повреждения кишечника и повторного спайкообразования. Не следует забывать и то, что частота рецидива заболевания после IPOM-пластики достигает 7% [5].

Одним из возможных способов решения данной проблемы является применение гибридных методик, которые объединяют в себе преимущества малоинвазивных вмешательств и в то же время не требуют входа в брюшную полость. Среди них ― технология MILOS (mini/less open sublay ― миниинвазивная подапоневротическая аллопластика), предложенная W. Reinpold в 2015 г. [6]. MILOS является гибридным вмешательством, заключающимся в открытом создании полости в предбрюшинном пространстве и эндоскопической диссекции ретромускулярного пространства с использованием монопорта, без входа в свободную брюшную полость. Это минимизирует вероятность повреждения внутренних органов и формирования спаечного процесса, кроме того, изолирует аллотрансплантат от органов брюшной полости, что позволяет использовать менее дорогостоящие сетки. В то же время использование монопорта, а также специального световода, разработанного W. Reinpold и соавт., повышало стоимость вмешательства. По мере накопления опыта применения данного вмешательства немецкими коллегами методика была модифицирована и получила название endoscopic mini/less open sublay (EMILOS) ― эндоскопическая миниинвазивная подапоневротическая аллопластика [7]. Технология подразумевает, как и при MILOS, открытое выделение грыжевого мешка и создание полости в предбрюшинном пространстве. Затем, аналогично технологии ТЕР (total extraperitoneal procedure), выполняется диссекция предбрюшинного пространства ниже дугообразной линии. После создания достаточной по объему полости оптический троакар устанавливают над лоном, и происходит выделение всего ретромускулярного пространства до мечевидного отростка («перевернутый» ТЕР), после чего устанавливается сетка размером 20×30/40 см.

Материал и методы

С октября по декабрь 2017 г. выполнена эндоскопическая ретромускулярная аллопластика 8 пациентам. Показаниями к данному вмешательству являлись пупочная грыжа и послеоперационная грыжа М2―М3 в сочетании с диастазом прямых мышц живота. Среди больных женщин 5 (62,5%), мужчин ― 3 (37,5%). Возраст ― от 38 до 78 лет (медиана ― 54 года). С клинической картиной пупочной грыжи (размеры грыжевых ворот составили от 3 до 5 см) в сочетании с диастазом прямых мышц живота поступили 6 пациентов, с послеоперационной грыжей M3W1R0 по классификации EHS, также в сочетании с диастазом прямых мышц живота ― 2. Во всех наблюдениях диастаз прямых мышц располагался на уровне М1―М3. Индекс массы тела пациентов в диапазоне от 20 до 38 (медиана ― 29). Хирургическое вмешательство 4 больным выполнено согласно «классической» технологии EMILOS, описанной в статье J. Schwarz, W. Reinpold и R. Bittner [7]. Через дугообразный разрез длиной 3―6 см над пупком выделяли грыжевой мешок до шейки, погружали его в брюшную полость, вскрывали влагалище одной из прямых мышц, ретромускулярно устанавливали троакар диаметром 10 мм и с помощью световода и дополнительного манипулятора, установленного через троакар диаметром 5 мм, без баллона, выполняли диссекцию предбрюшинного пространства ниже дугообразной линии (пространство Retzius). Затем вскрывали влагалище прямой мышцы живота с противоположной стороны и под визуальным контролем отсекали задние листки влагалища прямых мышц от белой линии вплоть до дугообразных линий, объединяя данное пространство с предварительно сформированным предбрюшинным пространством. Следующим этапом над лоном устанавливали троакар диаметром 10 мм с лапароскопом, разрез над пупком герметизировали непрерывным швом. В мезогастрии устанавливали второй троакар диаметром 5 мм и с помощью ультразвуковых ножниц выделяли ретромускулярное пространство до мечевидного отростка, сохраняя белую линию живота (рис. 1).

Рис. 1. Этап выделения ретромускулярного пространства у пациентки с пупочной грыжей в сочетании с диастазом прямых мышц живота (интраоперационная фотография).
После полного выделения ретромускулярного пространства с обеих сторон задние листки прямых мышц сшивали друг с другом нитью V-Loc, восстанавливая таким образом заднюю стенку влагалища прямых мышц живота (рис. 2).
Рис. 2. Этап восстановления задней стенки влагалищ прямых мышц живота (интраоперационная фотография).
Под контролем лапароскопа в ретромускулярное пространство устанавливали полипропиленовую сетку размером 30×15 см, фиксируя ее в 4 точках трансфасциальными швами (рис. 3).
Рис. 3. Этап установки аллотрансплантата в ретромускулярное пространство (интраоперационная фотография).
Следующим этапом снимали герметизирующий шов с разреза над пупком, ушивали дефект апоневроза, накладывали швы на кожу. Так как у всех пациентов грыжевой дефект находился на уровне пупка, и диастаз прямых мышц также располагался выше пупочного кольца, то у последующих 4 больных диссекцию предбрюшинного пространства ниже дугообразных линий не производили. Это позволило сократить время хирургического вмешательства с 160―210 до 105 мин, а пребывания в стационаре в послеоперационный период с 5―6 до 2―3 дней.

Антибактериальную профилактику гнойно-септических осложнений проводили только интраоперационно (цефазолин 2 г внутривенно). Профилактику послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений проводили всем пациентам согласно актуальным российским рекомендациям от 2015 г. [8].

В послеоперационном периоде было рекомендовано ношение бандажа в течение 1 мес.

Результаты

В ближайшем послеоперационном периоде у 1 пациентки над сетчатым имлантатом сформировалась серома объемом до 150 мл, которая была эвакуирована с помощью пункции под ультразвуковым контролем. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. Введения наркотических анальгетиков никому из пациентов не потребовалось. Эпидуральный блок не использовали. В настоящее время максимальный срок наблюдения за пациентами составил 2 мес. Все пациенты отметили отсутствие грыжевого выпячивания и редукцию диастаза. Признаков рецидива заболевания, гнойно-септических осложнений и венозных тромбоэмболических осложнений не зафиксировано. Летальных исходов не было.

Обсуждение

Открытые и лапароскопические хирургические вмешательства при первичных и послеоперационных вентральных грыжах передней брюшной стенки обладают целым рядом существенных недостатков. Минимизировать их позволяет использование гибридных эндоскопических методик, подобных технологии EMILOS. Эндоскопическая ретромускулярная аллопластика является малоинвазивным вмешательством с высоким косметическим эффектом, позволяет использовать стандартные недорогие сетки, существенно уменьшает вероятность повреждения внутренних органов.

Таким образом, накопление собственного опыта и опыта наших коллег, анализ отдаленных результатов лечения позволят определить место данной методики в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 79163904180@ya.ru

*e-mail: 79163904180@ya.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail