Стремительное развитие реконструктивной кардиохирургии и появление современных каркасных перикардиальных биопротезов позволили получить отличные отдаленные результаты лечения пороков сердца и решить одну из серьезных проблем реконструктивной хирургии корня аорты [1]. На сегодняшний день для определения оптимальной тактики реконструктивной операции и получения хороших результатов в ближайшем и отдаленном периоде хирургу необходимы надежные критерии принятия решения в пользу установки каркасного протеза или осуществления реконструкции корня аорты. Отсутствие таких критериев приводит к тому, что нередко окончательное решение о возможности сохранения собственного аортального клапана (АК) хирург принимает только во время операции, руководствуясь при этом результатами визуальной оценки степени дегенеративно-дистрофических изменений стенки аорты и кальциноза полулунных заслонок, а не дооперационными геометрическими характеристиками АК [2]. До сих пор остается актуальной оценка взаимосвязи недостаточности клапана с величинами углов отклонения межзаслончатых структур А.К. Трудно переоценить важность выработки четких рекомендаций для достижения оптимальной замыкательной функции АК и критериев восстановления правильной геометрии структур корня аорты после реконструктивных операций. Клиническое значение имеет корреляция между морфометрическими характеристиками, которые можно оценить при интраоперационной ревизии, и геометрическими параметрами, полученными до операции [3]. Очевидно, что определение оптимального соотношения линейных и угловых характеристик АК позволит не только решить, подходит ли клапан для реконструкции, но и установить интервалы значений морфометрических параметров реконструированного корня аорты, в пределах которого будет сохраняться оптимальная кооптация заслонок после операции [4].

Известно, что дегенеративные изменения стенок восходящей части аорты приводят к ее дилатации и снижению прочностных характеристик, способствуют деформации АК с нарушением замыкательной способности полулунных заслонок [5, 6]. При этом риск развития подобных патологических изменений увеличивается, если полулунный клапан имеет две заслонки, что встречается в 1—2% в популяции [7]. Наличие двузаслончатого аортального клапана (ДАК) сочетается с дилатацией корня аорты и восходящей ее части, сопровождается цистомедианекрозом, фрагментацией эластических волокон и изменениями в ориентации гладкомышечных клеток в стенке артериальных сосудов [5]. Существует мнение, что при ДАК главным предиктором развития аортальной недостаточности является увеличение диаметра синусов корня аорты [8]. Другие исследователи считают, что, кроме этого, большое влияние на развитие нарушения функции ДАК оказывает не только увеличение диаметра синуса корня аорты, но и расширение восходящей аорты [9]. Кроме того, при наличии ДАК имеются нарушения свойств соединительной ткани, которые в любом случае влияют на деформационно-прочностные характеристики не только АК, но и стенки аорты [10].

Очевидно, что анатомо-клинические исследования морфометрических параметров клапана аорты позволят по-новому взглянуть на проблемы реконструктивной коррекции врожденных и приобретенных заболеваний клапанов аорты.

Цель работы — провести комплексное морфометрическое исследование линейных и геометрических параметров АК и определить, изменение каких параметров сочетается с неполным смыканием полулунных заслонок АК и дилатацией корня аорты.

Исследование проведено на 123 сердцах, взятых на вскрытии в городских патологоанатомических и судебно-медицинских отделениях от трупов больных обоего пола в возрасте от 28 до 87 лет (35 мужчин и 57 женщин), умерших от причин, не связанных с заболеваниями и ранениями сердца. Сердца извлекали единым комплексом вместе с легкими, средостением, диафрагмой и органами верхнего отдела брюшной полости. Камеры сердца промывали теплой водой для удаления тромбов и сгустков крови. Через канюлю, вставленную в грудную аорту, после перевязки крупных сосудов дуги аорты и коронарных артерий нагнетали раствор теплой воды под постоянным гидростатическим давлением 0,18 бар, что эквивалентно 140 мм рт.ст. с целью определения недостаточности АК. В случаях, когда давление в аорте быстро падало, такие сердца относили к группе с недостаточностью аортального клапана (2-я группа), составившей 15 сердец. Остальные сердца были отнесены к контрольной группе с сохраненной замыкательной функцией клапана (1-я группа), составившей 108 сердец. Фиксацию препаратов осуществляли методом непрерывной перфузии 8% раствора формалина, вводимого через канюлю в аорту под давлением 0,18 бар (140 мм рт.ст.) и в верхнюю полую вену под давлением 0,02 бар (15 мм рт.ст.) в течение 5 дней.

Для исследования использовали методы морфометрии на свежефиксированных препаратах, на препаратах, изготовленных методом силиконовой пластинации при комнатной температуре, а также на препаратах сердец, у которых камеры и крупные сосуды были заполнены полимеризовавшейся окрашенной силиконовой композицией с добавлением рентгеноконтрастного свинцового сурика. В дополнение к морфометрии инъецированные и пластинированные сердца исследовали методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Для приготовления инъекционной окрашенной рентгеноконтрастной силиконовой композиции использовали смесь 92 массовых частей силикона марки СКТН Е, 5 массовых частей свинцового сурика и 3 массовые части отвердителя К-1. Все компоненты тщательно перемешивали до получения однородной массы непосредственно перед инъекцией. Через канюлю, установленную в восходящую часть аорты, вводили рентгеноконтрастную композицию под давлением 100 мм рт. ст., что способствовало замыканию А.К. Левый желудочек и левое предсердие заполняли через канюлю, установленную в ушко левого предсердия, под давлением 20 мм рт.ст., что позволило заполнить левые камеры сердца и сохранить их естественную форму. Для ускорения полимеризации силикона органокомплекс сердца с легкими погружали в теплую воду на 3—4 ч. Эта методика инъекции позволяла сохранить взаимоотношения исходной геометрии корня аорты и внутрисердечных структур левых отделов сердца при закрытом А.К. После отвердения силикона выполняли компьютерную томографию инъецированного сердца, после которой применяли модифицированные методики препарирования и морфометрии.

На всех препаратах измеряли длину окружности поперечного сечения восходящей части аорты, синотубулярного соединения (СТС), базального кольца АК, длину основания и высоту межстворчатого треугольника АК (рис. 1),

S_тр.=p(p–a)(p–b)(p–c),

S_рег.=π·r²,

где S_тр. — площадь треугольника; а, b, с — стороны треугольника; p — полупериметр треугольника; где S_рег. — площадь регургитации; r — радиус регургитации.

Измерение угла отклонения межзаслончатых треугольников АК от плоскости продольного сечения корня аорты проводили с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) препаратов (см. рис. 2). Основанием межзаслончатого треугольника является прямая линия, проведенная от нижней точки прикрепления одной полулунной заслонки к стенке аорты к нижней точке прикрепления другой. Вершиной межзаслончатого треугольника является верхняя точка комиссуры заслонки АК.

После проведения измерений оценивали заслонки АК на предмет наличия комиссуральных фенестраций. Особое внимание обращали на участки заслонок в месте их прикрепления к стенке аорты и к вершине межзаслоночного треугольника. Оценку морфологических изменений проводили по степени дегенеративных изменений: I степень — наличие изменений только в полулунных заслонках (истончение, изменение цвета, атеросклеротические изменения) без их кальциноза; II степень — наличие изменений в полулунных заслонках (истончение, изменение цвета, атеросклеротические изменения) в сочетании с фенестрациями в комиссуральных областях заслонок и/или наличие кальциноза стенки аорты; III степень — наличие изменений в полулунных заслонках (истончение, изменение цвета, атеросклеротические изменения) в сочетании с фенестрациями в комиссуральных областях заслонок и наличие кальциноза в межзаслончатых треугольниках.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) версия 20.0 для Windows. Применяли метод множественного логистического регрессионного анализа. Уровень статистической значимости различий принят за 0,05.

Морфометрические параметры исследованных сердец представлены в таблице.

При анализе полученных данных установлено, что увеличение угла отклонения даже одного межзаслончатого треугольника АК увеличивает риск развития аортальной недостаточности (отношение шансов 1,3; 95% доверительный интервал 1,114—1,350, р<0,0001). Различия других параметров в 1-й и 2-й группах были статистически незначимы.

Также установлено, что дегенеративные изменения наблюдались в 16 (13%) случаях. При этом в 10 (8,1%) случаях имело место нарушение геометрии корня аорты в форме отклонения межзаслончатых треугольников. Воздействие фактора риска (отклонение угла межзаслончатых треугольников) отмечено в 10 случаях. В то же время в изучаемой выборке степень дегенеративных изменений варьировала: отсутствие изменений — 107 (87%) случаев, I степень — 10 (8,1%), II степень — 4 (3,3%) и III степень — 2 (1,6%) случая.

Из полученных данных следует, что увеличение угла отклонения межзаслончатых треугольников сопровождается развитием аортальной недостаточности и дегенеративными изменениями в комиссуральных частях заслонок и стенках аорты. Высокая степень дегенеративных изменений наблюдается при выраженной дилатации АК и асимметрии корня аорты. Причины асимметрии корня аорты изучали многие авторы, которые показывали зависимость объема, высоты и ширины синусов коронарных артерий, диаметров базального кольца АК, СТС и восходящей аорты при аортальной недостаточности [11—13]. Подобные исследования подтверждают, что имплантация трубчатого протеза некорректного размера и диаметра в восходящий отдел аорты будет сопровождаться нарушением функции АК [8, 14].

J. Thubrikar и соавт. [15] исследовали геометрические характеристики корня аорты у 14 пациентов с АН и сравнили эти данные с 19 нормальными силиконовыми отливками корня аорты. Изучив корреляции между параметрами структур корня аорты (диаметр кольца, СТС, высота синусов, длина свободного края заслонки), авторы не нашли статистически значимых различий между параметрами нормального и измененного корня аорты. По результатам нашего исследования, дегенеративные изменения I, II и III степени могут увеличивать риск развития недостаточности АК посредством увеличения угла межзаслончатого треугольника АК, а также вследствие деформации заслонок АК. В связи с этим критическим параметром для реконструкции корня аорты можно считать величину угла отклонения межзаслончатого треугольника АК, а не степень удлинения свободных краев заслонок АК или морфологические изменения, развивающиеся в заслонках при различных поражениях корня аорты. Пилотный характер исследования и небольшое количество наблюдений не позволили ответить на вопрос о степени влияния кальциноза и дегенеративно-дистрофических изменений полулунных заслонок на развитие недостаточности АК и рассчитать критическое значение углов отклонения межзаслончатых треугольников А.К. Тем не менее следует отметить, что в исследовании выявлена тенденция увеличения площади межзаслончатых треугольников в зависимости от степени дилатации корня аорты. Геометрические характеристики межзаслончатых треугольников являются важными параметрами и должны оцениваться при выполнении хирургической коррекции АК.

Следовательно, при проведении реконструктивных операций необходимо учитывать величину угла отклонения межзаслончатых треугольников, которая может быть определена по данным МСКТ перед операцией.

Таким образом, увеличение угла отклонения межзаслончатых треугольников аортального клапана приводит к нарушению его замыкательной функции. Геометрической основой достижения нормальной функции аортального клапана при реконструкции корня аорты является восстановление углов расположения межзаслончатых треугольников аортального клапана в пределах 1,7±1,2°.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sergeimarchenkospb@gmail.com