Аневризмы подколенных артерий, хотя и являются наиболее распространенными среди всех периферических аневризм, достигая, по разным оценкам, 70—90%, тем не менее довольно редко наблюдаются даже в ангиохирургических стационарах [1—12]. Общая госпитальная заболеваемость составляет 0,01% или менее [13], а в популяции — менее 1% [14, 15].

По данным большинства авторов, около 40% аневризм подколенных артерий (АПА) на момент их выявления не имеют симптомов и обнаруживаются случайно при физикальном осмотре (пальпации подколенной области) или ультразвуковом исследовании. В остальных случаях заболевание манифестирует осложнениями [16—18]. R. Galland и T. Magee [19] на основании анализа литературы приводят данные об асимптомных АПА на момент оперативного лечения в диапазоне 25—80% [19]. Основными осложнениями АПА являются острый тромбоз и эмболия из полости аневризмы в периферическое артериальное русло, реже отмечается компрессия параартериальных структур (подколенной вены или седалищного нерва) и очень редко — разрыв [1—16, 20, 21].

В отличие от аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий, которые чаще всего осложняются разрывом, разрыв подколенной аневризмы происходит крайне редко — по данным литературы, в 2—7% случаев в структуре осложнений [13, 16, 18, 22—24]. При этом частота ампутаций, связанная с этим осложнением, оценивается в 25—27,5% [16, 25, 26]. Кроме того, поскольку контингент больных с этим осложнением составляют пациенты пожилого и старческого возраста, как правило, с тяжелыми факторами риска (мультифокальный атеросклероз, ИБС, артериальная гипертония, курение, а также примерно в 50% наблюдений наличие аортоподвздошных аневризм), осложнение АПА в виде разрыва может привести даже к летальному исходу [16, 17, 27]. Ввиду сказанного выше диагностика и лечение разрывов АПА являются актуальной проблемой сосудистой хирургии.

В настоящей работе мы приводим результаты хирургического лечения 8 больных с редким осложнением АПА — разрывом.

За период с 1999 по 2015 г. в отделении сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выявлено 275 аневризм подколенных артерий у 178 больных (в 97 наблюдениях аневризмы были двусторонними, кроме того, у 8 пациентов ранее была выполнена ампутация в связи с развившимся осложнением АПА). По разным причинам не оперированы 103 пациента, реконструктивные хирургические вмешательства произведены у 75 больных, причем 10 оперированы последовательно с обеих сторон.

По поводу разрыва аневризмы подколенной артерии оперированы 8 пациентов (4,5% общего числа больных). Таким образом, осложнение в виде разрыва составило 2,9% всех аневризм. Среди больных были 7 (87,5%) мужчин, 1 (12,5%) женщина. Средний возраст больных составил 68,8 года (55—76 лет). АПА у 2 пациентов диагностирована ранее, у 6 больных выявлена впервые в связи с развившимся осложнением (разрывом).

Из принципиальных факторов риска у всех 8 больных присутствовала артериальная гипертензия, все 8 пациентов курильщики [28]. Из сопутствующих хронических заболеваний у одной пациентки в анамнезе инфаркт миокарда, один больной перенес ишемический инсульт, один больной страдал декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа.

Двое больных доставлены бригадой скорой помощи с диагнозом «тромбоз глубоких вен», 6 больных переведены из других стационаров, в том числе 4 доставлены в другие стационары также с диагнозом «тромбоз глубоких вен», 1 — с диагнозом «артрозоартрит коленного сустава» и 1 — с диагнозом «критическая ишемия конечности». У последней пациентки действительно имела место хроническая критическая ишемия конечности с трофическими нарушениями вследствие окклюзии всех трех артерий голени, и на этом фоне произошел разрыв частично тромбированной АПА.

Сроки поступления больных в стационар от момента разрыва составили от 15 ч до 2 мес, при этом у 4 пациентов с длительными сроками разрыва сформировались пульсирующие гематомы или ложные аневризмы. Из этих пациентов наличие разорванной АПА дооперационно диагностировано у 2, во время операции — у 2, впоследствии в обоих наблюдениях диагноз подтвержден результатами гистологического исследования.

У 7 больных разрыв сопровождался ишемией конечности различной выраженности (табл. 1).

Следует отметить, что у больных с хронической ишемией и у больного при отсутствии ишемии конечности выявлены пульсирующие гематомы или сформированные ложные аневризмы, тогда как у пациентов с острой ишемией имелись массивные гематомы мягких тканей нижней трети бедра и/или голени и подколенной ямки по типу пропитывания.

Дооперационно всем больным выполнены УЗДГ артерий, УЗИ мягких тканей нижних конечностей, 3 больным — МСКТ-исследование сосудистого русла и мягких тканей бедра и голени, 5 пациентам — субтракционная дигитальная ангиография. Оценивали наличие и размер гематомы мягких тканей, состояние артериального русла проксимальнее и дистальнее подколенной артерии (табл. 2),

Гематома мягких тканей различной степени организации выявлена у 4 пациентов, у 2 пациентов визуализированы сформировавшиеся ложные аневризмы, у 2 больных — пульсирующие гематомы подколенной области с перифокальным геморрагическим пропитыванием мягких тканей (см. рисунок).

Поскольку исследование являлось ретроспективным, достоверный размер разорванных аневризм удалось установить лишь в 6 наблюдениях. У 3 больных поперечный размер аневризмы составлял 20 мм и менее, у 3 — более 50 мм.

С использованием медиального доступа оперированы 7 пациентов, с использованием заднего доступа — 1 пациентка. Протезирование выполнено синтетическим протезом в 3 наблюдениях, реверсированной аутовеной — в 2, веной in situ — в 2 наблюдениях. Выбор синтетических протезов в качестве пластического материала в 2 наблюдениях был обусловлен варикозной трансформацией подкожных вен нижних конечностей и в 1 наблюдении — малым диаметром вены по отношению к расширенной бедренной артерии (артериомегалия). Объем операции включал лигирование артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы с последующим шунтированием, а также дренирование гематомы. Проксимальный анастомоз во всех наблюдениях формировали конец в конец: в канале приводящих мышц — в 6 и в бедренном треугольнике — в 1 (в связи с тотальным расширением поверхностной бедренной артерии). Уровень наложения дистального анастомоза представлен в табл. 4.

У одной пациентки с выявленной при обследовании и подтвержденной интраоперационно окклюзией всех трех артерий голени выполнена лигирующая операция (из заднего доступа) с дренированием полости ложной аневризмы.

Оперированные конечности удалось сохранить в 6 наблюдениях, 5 больных выписаны с функционирующими протезами, полной компенсацией кровообращения, первичным заживлением послеоперационных ран. У одного из них послеоперационный период осложнился лимфостазом и лимфореей из места стояния дренажа в верхней трети голени. В результате проведенного лечения (ограничение нагрузок, эластическое бинтование конечности, инъекции бициллина в первый межпальцевый промежуток) лимфорея купирована на 17-е сутки после операции. У пациентки 75 лет с хронической ишемией конечности III стадии, трофическими нарушениями стопы в связи с окклюзией артерий голени, а также выявленной интраоперационно первичной инфицированностью гематомы, выполнено лигирование подколенной артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы, дренирование полости ложной аневризмы. В послеоперационном периоде проводились инфузионная терапия вазапростаном, антибактериальная терапия, аспирационно-промывное лечение. Болевой синдром в конечности у нее регрессировал. Для продолжения лечения больная переведена в отделение гнойной хирургии стационара по месту первичной госпитализации.

Тяжелые послеоперационные осложнения, потребовавшие ампутации конечности, развились у 2 больных. У больного 76 лет, страдающего сахарным диабетом, с обширной гематомой мягких тканей бедра и голени, выраженной анемией, поступившего через 10 сут с момента разрыва аневризмы, произведена перевязка подколенной артерии выше и ниже разорвавшейся аневризмы, шунтирование веной in situ. Несмотря на проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, произошло инфицирование обширной гематомы с развитием аррозионного кровотечения из дистального анастомоза аутовенозного шунта на 10-е сутки после операции. По жизненным показаниям выполнена перевязка поверхностной бедренной артерии, аутовенозного шунта и подколенной артерии в области трифуркации, дренирована инфицированная гематома. В последующем проводили аспирационно-промывное лечение, антибактериальную, дезинтоксикационную, реологическую терапию. На 21-е сутки после первичной операции в связи с декомпенсацией сахарного диабета больной переведен в отделение гнойной хирургии стационара с наличием эндокринологического отделения, где впоследствии произведена ампутация конечности на уровне средней трети бедра.

У больного 74 лет с дооперационной острой прогрессирующей ишемией конечности IIБ-В стадии с единственной проходимой передней большеберцовой артерией после протезирования синтетическим протезом послеоперационный период осложнился реперфузионным синдромом с развитием острой почечной недостаточности, анурии. Применялись активные методы детоксикации. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, на фоне острой почечной недостаточности, анемии также произошло инфицирование гематомы, развился сепсис. На 18-е сутки после первичной операции протез тромбировался, развилась ишемическая гангрена стопы и голени. На 20-е сутки выполнена ампутация на уровне средней трети бедра с удалением инфицированного протеза. После ампутации состояние больного прогрессивно ухудшалось, и, несмотря на проводимую интенсивную терапию, при явлениях почечной недостаточности, сепсиса, анемии наступила смерть на 76-е сутки после первичной операции.

Основной аспект в лечении подколенных аневризм, осложненных ишемическими проявлениями или разрывом, — своевременная диагностика, во многом определяющая исход заболевания [16]. R. Downing и соавт. [29], проанализировав результаты лечения 40 больных с 62 симптомными подколенными аневризмами, сообщили, что врачами общего профиля правильный диагноз поставлен всего в 26% наблюдений. В случае разрыва, по данным R. Sie и соавт. [16], только в 2 наблюдениях из 6 поставлен правильный первоначальный диагноз. В качестве ложных диагнозов, помимо тромбоза глубоких вен и артрозоартрита, фигурировали разрыв кисты Беккера, саркома, вывих и даже нагноение в подколенной ямке [16, 30].

Проанализировав источники литературы и обобщив собственный опыт, мы также сделали заключение, что правильный первоначальный диагноз устанавливают далеко не всегда. В нашем исследовании, несмотря на то, что у 2 пациентов аневризмы подколенных артерий выявлены ранее, всем больным на догоспитальном этапе поставлен неправильный диагноз, что значительно отсрочило выполнение хирургического вмешательства и осложнило дальнейшее течение заболевания. Так, в 6 наблюдениях установлен первичный диагноз «тромбоз глубоких вен», в 1 — «артрозоартрит коленного сустава» и в 1 — «критическая ишемия конечности». Ошибочная диагностика связана с низким уровнем клинической настороженности врачей общей практики в отношении аневризм подколенных артерий из-за редкости и специфичности заболевания [16].

Анализ литературы показывает, что при сохраняющемся общем количестве осложнений АПА прогрессивно происходит снижение частоты разрывов аневризм в структуре осложнений. Это предположительно объясняют низким уровнем диагностики асимптомных аневризм в прошлом, что способствовало увеличению их размера и повышало тем самым риск разрыва [16, 26]. При этом в нашем исследовании мы не отметили корреляции между размером аневризмы и ее разрывом. По меньшей мере 3 из 8 разорванных аневризм были менее 2 см в диаметре. С учетом этого следует предположить, что на развитие осложнения в виде разрыва больше влияет длительность существования аневризмы, а не ее размер.

Несмотря на то что у 5 (62,5%) пациентов из 8 было скомпрометировано периферическое артериальное русло, по-видимому, вследствие перенесенных ранее эмболий из полости аневризматического мешка, только у 1 больной не удалось выполнить реконструктивную операцию, а у 7 пациентов непосредственно после операции проходимость шунтов была 100%. Несмотря на это, в 2 наблюдениях выполнена ампутация, потребовавшаяся в связи с развитием тяжелого послеоперационного осложнения — инфицирования гематомы с вовлечением в гнойный процесс сосудистого шунта. Это осложнение развилось у больных 74 и 76 лет, оперированных в поздние сроки с момента разрыва (на 3-и и 10-е сутки). Тромбоз протеза в одном наблюдении произошел на 18-е сутки после операции с развитием гангрены конечности и в одном наблюдении — на 10-е сутки в связи с развившимся аррозионным кровотечением из дистального анастомоза произведено лигирование артерий и шунта с последующей ампутацией. В литературе мы не нашли сообщений о подобных осложнениях.

Систематизировать и обобщить отдаленные результаты хирургического лечения разрывов АПА представляется весьма сложным, поскольку это осложнение имеет казуистический характер и мало освещено в литературе. Тем не менее несомненно, что, также как и непосредственные результаты лечения, они будут хуже, чем при лечении неосложненных аневризм [14, 17, 18, 26, 30—32].

Таким образом, разрыв аневризмы подколенной артерии, возникающий крайне редко, тем не менее является тяжелым осложнением, угрожающим потерей конечности, а иногда и жизни больного. С целью предотвращения грозных осложнений необходимы раннее выявление аневризм подколенных артерий и хирургическое лечение до возникновения эмболии, тромбоза и разрыва. Своевременная выявляемость как наличия самих аневризм подколенных артерий, так и их осложнений врачами общей практики крайне низкая, что обусловлено редкостью и специфичностью заболевания, наличием множества симптомов. Необходима популяризация знаний об этом заболевании среди врачей общей практики. Скрининговым методом выявления и дифференциальной диагностики служит ультразвуковое исследование. Для оценки состояния дистального артериального русла (так называемых путей оттока) при стабильном состоянии больного и неугрожающей ишемии конечности возможно выполнение мультиспиральной КТ-ангиографии или субтракционной ангиографии. Оперативное лечение в объеме резекции аневризмы, протезирования подколенной артерии необходимо выполнять в ранние сроки после возникновения разрыва, чтобы сократить сроки ишемии конечности и предотвратить инфицирование гематомы на фоне ишемии конечности и анемизации больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: isaev_goga@mail.ru