Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михайлов И.П.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Лавренов В.Н.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Исаев Г.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Коков Л.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Трофимова Е.Ю.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Разрыв аневризмы подколенной артерии

Авторы:

Михайлов И.П., Лавренов В.Н., Исаев Г.А., Коков Л.С., Трофимова Е.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 57‑62

Просмотров: 2461

Загрузок: 22

Как цитировать:

Михайлов И.П., Лавренов В.Н., Исаев Г.А., Коков Л.С., Трофимова Е.Ю. Разрыв аневризмы подколенной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):57‑62.
Mikhailov IP, Lavrenov VN, Isaev GA, Kokov LS, Trofimova EIu. Ruptures of popliteal artery aneurysms. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):57‑62. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018457-62

?>

Аневризмы подколенных артерий, хотя и являются наиболее распространенными среди всех периферических аневризм, достигая, по разным оценкам, 70—90%, тем не менее довольно редко наблюдаются даже в ангиохирургических стационарах [1—12]. Общая госпитальная заболеваемость составляет 0,01% или менее [13], а в популяции — менее 1% [14, 15].

По данным большинства авторов, около 40% аневризм подколенных артерий (АПА) на момент их выявления не имеют симптомов и обнаруживаются случайно при физикальном осмотре (пальпации подколенной области) или ультразвуковом исследовании. В остальных случаях заболевание манифестирует осложнениями [16—18]. R. Galland и T. Magee [19] на основании анализа литературы приводят данные об асимптомных АПА на момент оперативного лечения в диапазоне 25—80% [19]. Основными осложнениями АПА являются острый тромбоз и эмболия из полости аневризмы в периферическое артериальное русло, реже отмечается компрессия параартериальных структур (подколенной вены или седалищного нерва) и очень редко — разрыв [1—16, 20, 21].

В отличие от аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий, которые чаще всего осложняются разрывом, разрыв подколенной аневризмы происходит крайне редко — по данным литературы, в 2—7% случаев в структуре осложнений [13, 16, 18, 22—24]. При этом частота ампутаций, связанная с этим осложнением, оценивается в 25—27,5% [16, 25, 26]. Кроме того, поскольку контингент больных с этим осложнением составляют пациенты пожилого и старческого возраста, как правило, с тяжелыми факторами риска (мультифокальный атеросклероз, ИБС, артериальная гипертония, курение, а также примерно в 50% наблюдений наличие аортоподвздошных аневризм), осложнение АПА в виде разрыва может привести даже к летальному исходу [16, 17, 27]. Ввиду сказанного выше диагностика и лечение разрывов АПА являются актуальной проблемой сосудистой хирургии.

В настоящей работе мы приводим результаты хирургического лечения 8 больных с редким осложнением АПА — разрывом.

Материал и методы

За период с 1999 по 2015 г. в отделении сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выявлено 275 аневризм подколенных артерий у 178 больных (в 97 наблюдениях аневризмы были двусторонними, кроме того, у 8 пациентов ранее была выполнена ампутация в связи с развившимся осложнением АПА). По разным причинам не оперированы 103 пациента, реконструктивные хирургические вмешательства произведены у 75 больных, причем 10 оперированы последовательно с обеих сторон.

По поводу разрыва аневризмы подколенной артерии оперированы 8 пациентов (4,5% общего числа больных). Таким образом, осложнение в виде разрыва составило 2,9% всех аневризм. Среди больных были 7 (87,5%) мужчин, 1 (12,5%) женщина. Средний возраст больных составил 68,8 года (55—76 лет). АПА у 2 пациентов диагностирована ранее, у 6 больных выявлена впервые в связи с развившимся осложнением (разрывом).

Из принципиальных факторов риска у всех 8 больных присутствовала артериальная гипертензия, все 8 пациентов курильщики [28]. Из сопутствующих хронических заболеваний у одной пациентки в анамнезе инфаркт миокарда, один больной перенес ишемический инсульт, один больной страдал декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа.

Двое больных доставлены бригадой скорой помощи с диагнозом «тромбоз глубоких вен», 6 больных переведены из других стационаров, в том числе 4 доставлены в другие стационары также с диагнозом «тромбоз глубоких вен», 1 — с диагнозом «артрозоартрит коленного сустава» и 1 — с диагнозом «критическая ишемия конечности». У последней пациентки действительно имела место хроническая критическая ишемия конечности с трофическими нарушениями вследствие окклюзии всех трех артерий голени, и на этом фоне произошел разрыв частично тромбированной АПА.

Сроки поступления больных в стационар от момента разрыва составили от 15 ч до 2 мес, при этом у 4 пациентов с длительными сроками разрыва сформировались пульсирующие гематомы или ложные аневризмы. Из этих пациентов наличие разорванной АПА дооперационно диагностировано у 2, во время операции — у 2, впоследствии в обоих наблюдениях диагноз подтвержден результатами гистологического исследования.

У 7 больных разрыв сопровождался ишемией конечности различной выраженности (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от стадии ишемии конечности

Следует отметить, что у больных с хронической ишемией и у больного при отсутствии ишемии конечности выявлены пульсирующие гематомы или сформированные ложные аневризмы, тогда как у пациентов с острой ишемией имелись массивные гематомы мягких тканей нижней трети бедра и/или голени и подколенной ямки по типу пропитывания.

Дооперационно всем больным выполнены УЗДГ артерий, УЗИ мягких тканей нижних конечностей, 3 больным — МСКТ-исследование сосудистого русла и мягких тканей бедра и голени, 5 пациентам — субтракционная дигитальная ангиография. Оценивали наличие и размер гематомы мягких тканей, состояние артериального русла проксимальнее и дистальнее подколенной артерии (табл. 2),

Таблица 2. Проходимость артерий голени
а также выявляли аневризмы контралатеральной конечности и аневризмы иной локализации (табл. 3).
Таблица 3. Аневризмы иной локализации Примечание. У 1 больного с аневризмой аорты и у 2 больных с аневризмой общей подвздошной артерии также имелись контралатеральные аневризмы.

Гематома мягких тканей различной степени организации выявлена у 4 пациентов, у 2 пациентов визуализированы сформировавшиеся ложные аневризмы, у 2 больных — пульсирующие гематомы подколенной области с перифокальным геморрагическим пропитыванием мягких тканей (см. рисунок).

Фотография правого бедра больного Ф., 72 лет, с разрывом аневризмы правой подколенной артерии и формированием пульсирующей гематомы на 15-е сутки с момента разрыва (а) и ангиограмма бедренной и подколенной артерий (б).

Поскольку исследование являлось ретроспективным, достоверный размер разорванных аневризм удалось установить лишь в 6 наблюдениях. У 3 больных поперечный размер аневризмы составлял 20 мм и менее, у 3 — более 50 мм.

С использованием медиального доступа оперированы 7 пациентов, с использованием заднего доступа — 1 пациентка. Протезирование выполнено синтетическим протезом в 3 наблюдениях, реверсированной аутовеной — в 2, веной in situ — в 2 наблюдениях. Выбор синтетических протезов в качестве пластического материала в 2 наблюдениях был обусловлен варикозной трансформацией подкожных вен нижних конечностей и в 1 наблюдении — малым диаметром вены по отношению к расширенной бедренной артерии (артериомегалия). Объем операции включал лигирование артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы с последующим шунтированием, а также дренирование гематомы. Проксимальный анастомоз во всех наблюдениях формировали конец в конец: в канале приводящих мышц — в 6 и в бедренном треугольнике — в 1 (в связи с тотальным расширением поверхностной бедренной артерии). Уровень наложения дистального анастомоза представлен в табл. 4.

Таблица 4. Уровень наложения дистального анастомоза

У одной пациентки с выявленной при обследовании и подтвержденной интраоперационно окклюзией всех трех артерий голени выполнена лигирующая операция (из заднего доступа) с дренированием полости ложной аневризмы.

Оперированные конечности удалось сохранить в 6 наблюдениях, 5 больных выписаны с функционирующими протезами, полной компенсацией кровообращения, первичным заживлением послеоперационных ран. У одного из них послеоперационный период осложнился лимфостазом и лимфореей из места стояния дренажа в верхней трети голени. В результате проведенного лечения (ограничение нагрузок, эластическое бинтование конечности, инъекции бициллина в первый межпальцевый промежуток) лимфорея купирована на 17-е сутки после операции. У пациентки 75 лет с хронической ишемией конечности III стадии, трофическими нарушениями стопы в связи с окклюзией артерий голени, а также выявленной интраоперационно первичной инфицированностью гематомы, выполнено лигирование подколенной артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы, дренирование полости ложной аневризмы. В послеоперационном периоде проводились инфузионная терапия вазапростаном, антибактериальная терапия, аспирационно-промывное лечение. Болевой синдром в конечности у нее регрессировал. Для продолжения лечения больная переведена в отделение гнойной хирургии стационара по месту первичной госпитализации.

Тяжелые послеоперационные осложнения, потребовавшие ампутации конечности, развились у 2 больных. У больного 76 лет, страдающего сахарным диабетом, с обширной гематомой мягких тканей бедра и голени, выраженной анемией, поступившего через 10 сут с момента разрыва аневризмы, произведена перевязка подколенной артерии выше и ниже разорвавшейся аневризмы, шунтирование веной in situ. Несмотря на проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, произошло инфицирование обширной гематомы с развитием аррозионного кровотечения из дистального анастомоза аутовенозного шунта на 10-е сутки после операции. По жизненным показаниям выполнена перевязка поверхностной бедренной артерии, аутовенозного шунта и подколенной артерии в области трифуркации, дренирована инфицированная гематома. В последующем проводили аспирационно-промывное лечение, антибактериальную, дезинтоксикационную, реологическую терапию. На 21-е сутки после первичной операции в связи с декомпенсацией сахарного диабета больной переведен в отделение гнойной хирургии стационара с наличием эндокринологического отделения, где впоследствии произведена ампутация конечности на уровне средней трети бедра.

У больного 74 лет с дооперационной острой прогрессирующей ишемией конечности IIБ-В стадии с единственной проходимой передней большеберцовой артерией после протезирования синтетическим протезом послеоперационный период осложнился реперфузионным синдромом с развитием острой почечной недостаточности, анурии. Применялись активные методы детоксикации. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, на фоне острой почечной недостаточности, анемии также произошло инфицирование гематомы, развился сепсис. На 18-е сутки после первичной операции протез тромбировался, развилась ишемическая гангрена стопы и голени. На 20-е сутки выполнена ампутация на уровне средней трети бедра с удалением инфицированного протеза. После ампутации состояние больного прогрессивно ухудшалось, и, несмотря на проводимую интенсивную терапию, при явлениях почечной недостаточности, сепсиса, анемии наступила смерть на 76-е сутки после первичной операции.

Обсуждение

Основной аспект в лечении подколенных аневризм, осложненных ишемическими проявлениями или разрывом, — своевременная диагностика, во многом определяющая исход заболевания [16]. R. Downing и соавт. [29], проанализировав результаты лечения 40 больных с 62 симптомными подколенными аневризмами, сообщили, что врачами общего профиля правильный диагноз поставлен всего в 26% наблюдений. В случае разрыва, по данным R. Sie и соавт. [16], только в 2 наблюдениях из 6 поставлен правильный первоначальный диагноз. В качестве ложных диагнозов, помимо тромбоза глубоких вен и артрозоартрита, фигурировали разрыв кисты Беккера, саркома, вывих и даже нагноение в подколенной ямке [16, 30].

Проанализировав источники литературы и обобщив собственный опыт, мы также сделали заключение, что правильный первоначальный диагноз устанавливают далеко не всегда. В нашем исследовании, несмотря на то, что у 2 пациентов аневризмы подколенных артерий выявлены ранее, всем больным на догоспитальном этапе поставлен неправильный диагноз, что значительно отсрочило выполнение хирургического вмешательства и осложнило дальнейшее течение заболевания. Так, в 6 наблюдениях установлен первичный диагноз «тромбоз глубоких вен», в 1 — «артрозоартрит коленного сустава» и в 1 — «критическая ишемия конечности». Ошибочная диагностика связана с низким уровнем клинической настороженности врачей общей практики в отношении аневризм подколенных артерий из-за редкости и специфичности заболевания [16].

Анализ литературы показывает, что при сохраняющемся общем количестве осложнений АПА прогрессивно происходит снижение частоты разрывов аневризм в структуре осложнений. Это предположительно объясняют низким уровнем диагностики асимптомных аневризм в прошлом, что способствовало увеличению их размера и повышало тем самым риск разрыва [16, 26]. При этом в нашем исследовании мы не отметили корреляции между размером аневризмы и ее разрывом. По меньшей мере 3 из 8 разорванных аневризм были менее 2 см в диаметре. С учетом этого следует предположить, что на развитие осложнения в виде разрыва больше влияет длительность существования аневризмы, а не ее размер.

Несмотря на то что у 5 (62,5%) пациентов из 8 было скомпрометировано периферическое артериальное русло, по-видимому, вследствие перенесенных ранее эмболий из полости аневризматического мешка, только у 1 больной не удалось выполнить реконструктивную операцию, а у 7 пациентов непосредственно после операции проходимость шунтов была 100%. Несмотря на это, в 2 наблюдениях выполнена ампутация, потребовавшаяся в связи с развитием тяжелого послеоперационного осложнения — инфицирования гематомы с вовлечением в гнойный процесс сосудистого шунта. Это осложнение развилось у больных 74 и 76 лет, оперированных в поздние сроки с момента разрыва (на 3-и и 10-е сутки). Тромбоз протеза в одном наблюдении произошел на 18-е сутки после операции с развитием гангрены конечности и в одном наблюдении — на 10-е сутки в связи с развившимся аррозионным кровотечением из дистального анастомоза произведено лигирование артерий и шунта с последующей ампутацией. В литературе мы не нашли сообщений о подобных осложнениях.

Систематизировать и обобщить отдаленные результаты хирургического лечения разрывов АПА представляется весьма сложным, поскольку это осложнение имеет казуистический характер и мало освещено в литературе. Тем не менее несомненно, что, также как и непосредственные результаты лечения, они будут хуже, чем при лечении неосложненных аневризм [14, 17, 18, 26, 30—32].

Таким образом, разрыв аневризмы подколенной артерии, возникающий крайне редко, тем не менее является тяжелым осложнением, угрожающим потерей конечности, а иногда и жизни больного. С целью предотвращения грозных осложнений необходимы раннее выявление аневризм подколенных артерий и хирургическое лечение до возникновения эмболии, тромбоза и разрыва. Своевременная выявляемость как наличия самих аневризм подколенных артерий, так и их осложнений врачами общей практики крайне низкая, что обусловлено редкостью и специфичностью заболевания, наличием множества симптомов. Необходима популяризация знаний об этом заболевании среди врачей общей практики. Скрининговым методом выявления и дифференциальной диагностики служит ультразвуковое исследование. Для оценки состояния дистального артериального русла (так называемых путей оттока) при стабильном состоянии больного и неугрожающей ишемии конечности возможно выполнение мультиспиральной КТ-ангиографии или субтракционной ангиографии. Оперативное лечение в объеме резекции аневризмы, протезирования подколенной артерии необходимо выполнять в ранние сроки после возникновения разрыва, чтобы сократить сроки ишемии конечности и предотвратить инфицирование гематомы на фоне ишемии конечности и анемизации больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: isaev_goga@mail.ru

*e-mail: isaev_goga@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail