За последнее десятилетие в большинстве экономически развитых стран отмечается тенденция к увеличению числа больных хроническим панкреатитом [1—3, 5, 15, 16]. В 50% наблюдений при указанном заболевании требуется хирургическое лечение, основным показанием к которому является хронический абдоминальный болевой синдром [1—4, 12].

Операция Фрея — субтотальная резекция головки поджелудочной железы (ПЖ) с продольной панкреатоеюностомией — является одной из наиболее часто выполняемых у этой категории пациентов и обеспечивающей обезболивающий эффект, сопоставимый с таковыми после других резекционных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, операция Бегера), при лучшем качестве жизни [1, 4, 13, 14]. Несмотря на активное внедрение лапароскопических и роботических операций, в том числе и в хирургической панкреатологии, в поисковых системах по заданному направлению нами обнаружено только три публикации, в которых авторы сообщают о выполнении ими всего 14 операций с применением технологий малого доступа [6, 9, 10].

В МКНЦ к настоящему времени накоплен опыт выполнения 31 операции Фрея лапароскопическим способом, технические аспекты и ближайшие результаты которых изложены в настоящей статье.

Цель работы — изучение особенностей и оценка эффективности выполнения операции Фрея лапароскопическим способом.

В МКНЦ с августа 2012 г. по май 2017 г. выполнено более 300 лапароскопических вмешательств на ПЖ, в том числе 31 больному — лапароскопическая операция Фрея [11] (20 мужчинам и 11 женщинам) с хроническим калькулезным панкреатитом тип С по M. Büchler [8]. Из 31 операции 4 дополнены резекцией кисты хвоста ПЖ (n=2), дистальной резекцией ПЖ (n=1), гепатикоеюностомией (n=1) и другие 2 — симультанными вмешательствами: холецистэктомией (n=2), адреналэктомией справа (n=1). С целью выявления характера и степени функциональных изменений, а также дифференциальной диагностики всем пациентам на дооперационном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением либо магнитно-резонансную томографию, оценивали также выраженность болевого синдрома по шкале Bloechle и соавт. [7], наличие внешне- и внутрисекреторной недостаточности, индекс массы тела, степень операционно-анестезиологического риска (шкала ASA).

Для оценки эффективности операции анализировали ее продолжительность, объем кровопотери, длительность пребывания пациента в стационаре, послеоперационные осложнения (по Clavien—Dindo), динамику нутритивного статуса и болевого синдрома, внешне- и внутрисекреторной недостаточности и соответственно параметры заместительной терапии.

Возраст пациентов составил 48,6±9 лет. Средний размер головки ПЖ был 35,5±14 мм, диаметр главного панкреатического протока (ГПП) — 9,6±2,7 мм. У 9 пациентов диагностировали постнекротические кисты ПЖ. У 7 пациентов выявили регионарную портальную гипертензию (ПГ) на фоне тромбоза селезеночной вены без признаков сдавления воротной вены головкой П.Ж. Выраженность болевого синдрома до операции составила в среднем 62,1±18,3, индекс массы тела — 21,9±5,4. У всех пациентов была внешнесекреторная недостаточность ПЖ (эластаза кала 59,1±85,6 мкг/г), у 12 пациентов — инсулинзависимый сахарный диабет, у 1 — нарушение толерантности к глюкозе. Степень операционного анестезиологического риска по шкале ASA не превышала 3-го класса (табл. 1).

Техника операции. Положение пациента на операционном столе на спине с разведенными нижними конечностями. Оперирующий хирург располагался между ног пациента, ассистенты находились по бокам. Угол наклона операционного стола в процессе операции изменяли для обеспечения лучшего доступа к зоне манипуляций.

Первый троакар устанавливали параумбиликально (11 ч по условному циферблату). После достижения давления в брюшной полости 12—14 мм рт.ст. веерообразно устанавливали по два троакара справа и слева от пупка по среднеключичной линии.

Печень отводили вверх, фиксируя ее за круглую связку к передней брюшной стенке нитью, которую завязывали на марлевом шарике на коже под мечевидным отростком.

Желудочно-ободочную связку рассекали на всем протяжении с помощью ультразвукового скальпеля, сохраняя правые желудочно-сальниковые сосуды. Освобождали сальниковую сумку от сращений между задней поверхностью желудка и передней поверхностью П.Ж. Затем желудок фиксировали к передней брюшной стенке. Для этого использовали две нити (полисорб 1/0), которые проводили вокруг желудка на уровне его антрального отдела и тела с последующим выведением их концов через два точечных прокола на переднюю брюшную стенку с помощью иглы для ушивания троакарных ран, где они удерживались зажимом до конца операции. Это позволяло добиться максимально возможной визуализации передней поверхности ПЖ.

Правый изгиб ободочной кишки частично мобилизовали для облегчения визуализации верхней брыжеечной вены (ВБВ). Двенадцатиперстную кишку (ДПК) при необходимости освобождали из рубцовых и инфильтрированных тканей на уровне вертикальной и нижнегоризонтальной ее частей, но не стремились полностью выполнить маневр Кохера. Это позволяло лучше визуализировать стенку ДПК, головку ПЖ с крючковидным отростком и (что важно) выделить и проследить ВБВ до места ее прохождения под перешейком железы. Панкреатодуоденальную вену пересекали на уровне ее впадения в ствол Генле после лигирования или клипирования. После пересечения передней верхней панкреатодуоденальной артерии (вПДА) старались выделить сосуд в проксимальном направлении, «сдвигая» его с передней поверхности ПЖ, что позволяло сохранить правую желудочно-сальниковую ветвь и избежать кровотечений в этой области на резекционном этапе (рис. 1).

Границы резекции головки ПЖ маркировали узловыми швами, которые при необходимости использовали для тракции при выполнении резекционного этапа.

Железу прошивали двумя швами-держалками в области перешейка для создания противотракции во время вскрытия ГПП, местоположение которого определяли визуально и с помощью инструментальной пальпации. На этапе освоения методики в 8 наблюдениях выполняли пункцию протока иглой 21G, в 1 наблюдении для идентификации ГПП использовали лапароскопическое УЗИ (ЛУЗИ).

ГПП вскрывали в области тела активной браншей ультразвукового скальпеля, продлевая разрез в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении 10—12 см. Все конкременты из ГПП, а также по возможности из протоков второго порядка удаляли.

С помощью ультразвукового скальпеля выполняли субтотальную резекцию головки П.Ж. Дополнительный гемостаз во время резекционного этапа, если это было необходимо, обеспечивали с помощью монополярной коагуляции и прошивания. Удаленную часть железы отправляли на срочное гистологическое исследование для подтверждения доброкачественности процесса (рис. 2).

На расстоянии от 35 до 40 см от связки Трейтца тощую кишку пересекали линейным степлером. В брыжейке ободочной кишки справа от средних ободочных сосудов формировали окно, через которое в верхний отдел брюшной полости переводили отключенную по Ру петлю тощей кишки.

Панкреатоеюноанастомоз (ПЕА) бок в бок формировали однорядным непрерывным швом нерассасывающимся материалом (тикрон 2/0). Формирование ПЕА начинали с задней стенки, затем вскрывали просвет кишки и формировали переднюю губу анастомоза, при необходимости используя дополнительные узловые швы (полипропилен 3/0). Межкишечный анастомоз накладывали на расстоянии 50—60 см от ПЕА линейным степлером. Операцию завершали дренированием области ПЕА, в 3 наблюдениях дренирование не выполняли. В 23 наблюдениях анастомоз дополнительно укрывали прядью большого сальника, что, на наш взгляд, способствовало его дополнительному укреплению.

В 28 (90,3%) наблюдениях операции были выполнены полностью лапароскопическим способом в намеченном объеме. У одного пациента вследствие повреждения задней поверхности ПЖ во время резекционного этапа объем вмешательства был расширен до операции Бегера без конверсии. В 2 (6,5%) наблюдениях потребовалась конверсия доступа вследствие выраженности инфильтративно-рубцовых изменений тканей. Продолжительность операций составила 447,3±90,4 мин, объем кровопотери — 215±177,7 мл, средняя продолжительность послеоперационного периода — 8,4±4,5 койко-дня.

У 7 пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения (табл. 2).

Продолжительность наблюдения за пациентами составляет от 1 до 41 мес. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ сохраняется у всех пациентов, однако показатель эластазы кала незначительно улучшился — 82,8±78,7 мкг/г. У 11 пациентов, имевших на дооперационном этапе инсулинзависимый сахарный диабет, и у 1 пациента с нарушением толерантности к глюкозе не отмечено увеличения выраженности внутрисекреторной недостаточности. Тем не менее у 2 пациентов возник сахарный диабет: у одного — инсулинзависимый, у другого — корригирующийся диетой.

Индекс боли после операции составляет 10±7,3 в 26 наблюдениях. Два пациента вышли из-под наблюдения через 3 и 12 мес после операции. Рецидив болевого синдрома отмечен у одного пациента, у которого была конверсия доступа, однако меньшей интенсивности, чем до операции, и не требующий приема обезболивающих препаратов (табл. 3).

Неэффективность консервативной терапии и паллиативных эндоскопических вмешательств приводит к необходимости хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом. Однако сообщения о применении лапароскопических методов публикуют крайне редко. Первая лапароскопическая продольная панкреатоеюностомия выполнена в 1999 г. [19]. На текущий момент, по данным литературы, такое вмешательство проведено у 59 пациентов, а максимальное число операций в серии равно 17 [16—25]. При этом выполнение панкреатоеюностомии возможно только у пациентов с панкреатической гипертензией вследствие различных причин (стриктур или вирсунголитиаза) и без фиброзного перерождения головки железы [1, 4, 12]. В случае наличия измененной головки ПЖ, согласно современным представлениям об этиопатогенезе болевого синдрома, необходимо выполнение резекции головки ПЖ в том или ином объеме [1, 4, 12]. Субтотальная резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) обеспечивает обезболивающий эффект, сопоставимый с таковым после резекционных вмешательств (пилоросохраняющая ПДР, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ), но сопровождается меньшим числом осложнений, более коротким послеоперационным периодом, меньшим числом развития внутрисекреторной недостаточности и лучшим качеством жизни [9, 10].

В МКНЦ оперирован 31 пациент: у 28 выполнена лапароскопическая операция Фрея, у 2 проведена конверсия доступа, в 1 наблюдении объем вмешательства изменен до лапароскопической операции Бегера.

На первоначальном этапе мы столкнулись с трудностью идентификации ГПП даже при его значительном расширении. Однако с накоплением опыта мы перестали испытывать сложности в его выявлении и даже отказались от выполнения поисковой пункции. Как правило, у этой категории пациентов ГПП пролабирует на переднюю поверхность железы и флюктуирует при надавливании браншами инструмента. Тем не менее мы считаем, что ЛУЗИ может облегчить этот этап операции, особенно на стадии ее освоения и в случае интрапаренхиматозного расположения протока с невыраженной его дилатацией.

Основной задачей как лапароскопической, так и открытой операции Фрея является выполнение резекции головки ПЖ в субтотальном объеме. Именно соблюдение этого условия обеспечивает эффективное купирование хронического болевого синдрома. На начальном этапе мы выполняли резекцию головки, ориентируясь на заднюю стенку ГПП, или для определения глубины резекции головки ПЖ использовали длину бранш лапароскопического зажима.

По мере накопления опыта мы увеличили объем удаляемой части головки ПЖ. Во-первых, за счет мобилизации правого изгиба ободочной кишки и ДПК достигали более четкой визуализации ВБВ. После лигирования нижней панкреатодуоденальной вены доступ к крючковидному отростку и головке ПЖ становился более свободным, что создавало возможность более комфортной и безопасной работы в этой зоне. Во-вторых, отдельными узловыми швами стали маркировать границы резекции головки П.Ж. Маркировочные нити использовали также для атравматичной тракции органа во время резекции. В-третьих, для определения глубины резекции головки мы стали ориентироваться на тактильные ощущения, поскольку они, передаваясь через кончики лапароскопических инструментов хирургу, позволяют, как и при пальпации в открытом поле, определить плотность фиброзно-измененной ткани П.Ж. Появление мягких тканей указывало на необходимость прекратить инвазию в более глубокие слои (рис. 3).

Вместе с тем мы понимаем, что объективизация этого этапа операции является важной задачей, требующей поиска решения в дальнейшем. Как обоснование этого хотим привести пример лечения одного из пациентов, у которого во время резекционного этапа произошло повреждение задней поверхности ПЖ. В такой ситуации принято решение расширить хирургический объем до лапароскопической операции Бегера (рис. 4).

С 13-го наблюдения пациентов вели по принятому в клинике протоколу ускоренного восстановления (fast-track). Мы отказались от желудочного зонда и интраоперационно устанавливали дренаж только к области ПЕА. В 3 наблюдениях дренирование не выполняли, так как фиброзные изменения железы позволяют в меньшей степени опасаться несостоятельности ПЕА. На 1—2-е сутки после операции больных переводили из отделения реанимации, с первых суток разрешали вставать и пить до 200 мл воды. Со 2-х суток пациенты пили до 400 мл воды, с 3-х суток принимали протертую пищу, с 4-х суток полноценно питались. Применение такого протокола, а также минимизация травмы передней брюшной стенки ускоряют реабилитацию больных после операции и сокращают срок пребывания в стационаре. По мере накопления опыта ведения мы отметили, что в послеоперационном периоде ни у одного больного не было явлений панкреатита и гастростаза, а применение миниинвазивного доступа позволяет быстро активизировать пациентов. В связи с этим мы незначительно модернизировали протокол для этой категории больных и в последних 3 наблюдениях применяли уже его: с 1-х суток пациенты пили до 400 мл воды, со 2-х суток принимали жидкую пищу и уже с 3-х начинали полноценно питаться.

Анализируя время выполнения операции, мы разделили всех больных, оперированных лапароскопическим способом (n=28), на две равные группы по 12 пациентов, исключив 4 пациентов, которым выполняли симультанные вмешательства. Мы отметили незначительное сокращение продолжительности вмешательства — с 430,6±70,1 до 422,1±79,3 мин. На наш взгляд, столь небольшое сокращение времени операции связано с увеличением резекции головки ПЖ до субтотального объема, а также с продолжающимся периодом обучения.

Накопление опыта, минимизация травмы передней брюшной стенки, быстрая активизация пациентов и применение протокола ускоренного восстановления позволили сократить средний показатель послеоперационного койко-дня с 10,8±6,1 у первых 12 па-циентов до 6,6±2,5 у последующих 12 пациентов.

Лапароскопический доступ при выполнении операции Фрея следует с осторожностью применять у пациентов с регионарной портальной гипертензией из-за высокого риска развития интраоперационного кровотечения на этапе мобилизации и резекции головки П.Ж. Так, если сравнить продолжительность вмешательства и объем кровопотери у пациентов с ПГ (n=7) и без нее (n=21), то и время операции (525±127,2 мин у пациентов с ПГ и 426,8±73,9 мин у пациентов без нее), и объем кровопотери (233,3±199,1 и 162,5±121,2 мл у пациентов с ПГ и без нее соответственно) были больше у пациентов с П.Г. Также технические трудности при выполнении лапароскопической операции Фрея могут возникать у пациентов, ранее оперированных по поводу панкреонекроза. В нашей серии наблюдений таких пациентов было 4. У 2 из них потребовалась конверсия доступа вследствие выраженного инфильтративно-спаечного процесса в области сальниковой сумки и головки ПЖ.

Средняя стоимость лечения одного пациента, которому выполняли лапароскопическую операцию Фрея, составила 176 732,5±71 444,36 руб. Однако уменьшение послеоперационного койко-дня, стандартизация тактики ведения таких пациентов и внедрение протокола ускоренного восстановления позволили снизить расходы с 191 229±95 263,53 руб. у первых 12 больных до 160 625,3±26 863,6 руб. у последующих 12 пациентов. Дальнейшее совершенствование техники операции и тактики ведения в послеоперационном периоде, возможно, позволит еще больше снизить расходы на хирургическое лечение этих больных.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что операция Фрея в лапароскопическом варианте является эффективным вмешательством при лечении больных хроническим панкреатитом и не обладает какими-либо негативными особенностями. Дальнейшая работа в этом направлении позволит более полно оценить преимущества метода и уточнить показания к его применению.

Таким образом, применение лапароскопических технологий при выполнении операции Фрея является перспективным направлением хирургической панкреатологии. При таких операциях минимальна кровопотеря, отсутствуют осложнения со стороны ран, а также происходит более быстрая активизация и реабилитация больных. Внедрение протокола ускоренного восстановления (fast-track) позволяет сократить продолжительность послеоперационного периода и наметить пути минимизации затрат. Очевидно, что выполнение этих операций целесообразно только в специализированных учреждениях, обладающих соответствующей диагностической базой и убедительным опытом традиционных вмешательств на поджелудочной железе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.