Пикин О.В.

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Глушко В.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Колбанов К.И.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Вурсол Д.А.

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва

Александров О.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Лимфатическая мальформация шейно-надключичной области с медиастинальным компонентом больших размеров

Авторы:

Пикин О.В., Рябов А.Б., Глушко В.А., Колбанов К.И., Вурсол Д.А., Александров О.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 3123

Загрузок: 26


Как цитировать:

Пикин О.В., Рябов А.Б., Глушко В.А., Колбанов К.И., Вурсол Д.А., Александров О.А. Лимфатическая мальформация шейно-надключичной области с медиастинальным компонентом больших размеров. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(12):132‑135.
Pikin OV, Ryabov AB, Glushko VA, Kolbanov KI, Vursol DA, Aleksandrov OA. Lymphatic malformation of cervical-supraclavicular area with large mediastinal component. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;(12):132‑135. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018121132

Лимфатическая мальформация (ЛМ) — порок развития лимфатических сосудов. Морфологически образование представлено тонкостенными кистозно-трансформированными лимфатическими каналами, выстланными эндотелиальными клетками. ЛМ увеличивается в размерах пропорционально росту тела. В зависимости от локализации травма или инфекционный процесс могут способствовать быстрому росту опухоли, приводя как к жизнеугрожающим состояниям, так и к серьезным функциональным и косметическим нарушениям [1].

Клиническое наблюдение

Больная А., 42 лет, обратилась в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на наличие образования больших размеров в левой шейной области, отек и болезненность в области левого надплечья (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид пациентки (дооперационное фото).

Из анамнеза: в 2000 г. по поводу лимфангиомы левой надключичной области по месту жительства выполнено хирургическое лечение. Однако, со слов пациентки, на 1-е сутки после операции отмечен рецидив заболевания. В дальнейшем к врачам не обращалась. С 2014 г. образование стало медленно увеличиваться. В феврале 2017 г. отметила более интенсивный рост образования, в связи с этим обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При МРТ мягких тканей шеи (рис. 2)

Рис. 2. МРТ-картина мягких тканей шеи. Двухкамерное кистозное образование шеи с медиастинальным компонентом.
в левой надключичной области по боковой поверхности шеи слева, вдоль сосудистого пучка, с распространением в верхнее средостение до уровня легочного ствола и по ходу плечеголовной вены слева в область плечевого сплетения определяется объемное двухкамерное образование с четкими границами общим размером 174×150×190 мм. Образование прилежит к основным магистральным сосудам шеи и средостения, без признаков инвазии, контактной костной деструкции и без инфильтрации окружающих мягких тканей. При внутривенном контрастировании отмечается накопление контрастного препарата стенками выявленной структуры и септами внутри полостей. КТ органов грудной клетки: образование распространяется в подчелюстную область слева в грудную полость до уровня дуги аорты. При ультразвуковом ангиосканировании вен диагностирован окклюзивный тромбоз левой подмышечной вены. На фоне антикоагулянтной терапии через 1 мес отмечены признаки частичной реканализации.

Выполнена диагностическая пункция, из надключичной части образования получено светло-желтое отделяемое, по данным клинико-биохимического анализа — транссудат с примесью лимфы. При пункции медиастинальной части получено хилезное отделяемое, уровень триглицеридов 1092 мг/дл, холестерина — 1,79 ммоль/л. Атипичные клетки не обнаружены.

С учетом хилезного характера медиастинальной порции образования принято решение о проведении лимфографии с целью уточнения архитектоники лимфатического русла, выявления сообщения содержимого кисты с магистральными лимфатическими путями средостения. В условиях отделения венозной патологии и микрососудистой хирургии с лабораторией комплексной реабилитации и косметологии ННПЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 14.04.17 выполнена КТ-лимфография с препаратом Липиодол Ультра-флюид 48%. Контрастирована система грудного лимфатического протока, расположенного в типичном месте. На уровне ThIII—CVII визуализирован выход контрастного вещества из системы грудного протока в полость медиастинального компонента ЛМ (рис. 3).

Рис. 3. КТ-лимфограмма. Стрелками обозначен контрастированный грудной лимфатический проток.

Историю болезни обсудили на междисциплинарном консилиуме с участием торакальных хирургов, микрохирургов, лимфологов, выработан план этапного хирургического лечения. На первом этапе с целью уменьшения притока хилуса к медиастинальной порции образования, снижения вероятности рецидива в послеоперационном периоде, запланировали торакоскопическое клипирование грудного лимфатического протока. На втором этапе — удаление образования шеи и средостения.

Первый этап выполнен 26.04.17, послеоперационный период протекал без осложнений. Второй этап выполнен 17.05.17. Интраоперационно: выполнена L-образная частичная стерноторакотомия по второму межреберью слева (рис. 4).

Рис. 4. Контур операционного доступа (интраоперационное фото).
При ревизии: позади лестничных мышц шеи определяется инкапсулированное опухолевое образование с жидкостным содержимым, проходит в заднем средостении, распространяясь до уровня дуги аорты, приблизительный размер 200×150 мм. Признаков инвазии в близлежащие органы и структуры не выявлено. Внутренняя яремная вена распластана по образованию, проходима. Выполнена мобилизация левой плечеголовной вены, внутренней яремной вены, общей сонной артерии до уровня отхождения внутренней сонной артерии, прослежены и сохранены левый блуждающий, левый диафрагмальный нервы. К образованию подходят множественные извитые лимфатические и венозные коллатерали, которые последовательно выделены, перевязаны и пересечены. В области венозного угла расширенный грудной лимфатический проток, дополнительно перевязан, прошит и пересечен (рис. 5).
Рис. 5. Расширенный грудной лимфатический проток, впадающий в венозный угол (интраоперационное фото).
Поэтапно, тупым и острым путем выполнена мобилизация опухоли от окружающих структур. Рассечена лопаточно-подъязычная мышца. Прослежены ветви плечевого сплетения, которые находятся в интимной связи с капсулой опухоли. Перевязаны и пересечены поперечные артерия и вена шеи. Позади передних лестничных мышц определяется дополнительная камера опухолевого образования размером 60×50 мм. Острым и тупым путем отделена от окружающих тканей. Препарат удален единым блоком. Установлено 3 дренажа: в левую плевральную полость, в переднее средостение, в ложе удаленной опухоли. Время операции 420 мин. Кровопотеря 400 мл.

По результатам морфологического исследования операционного материала образование представлено Л.М. Стенки сосудов частью утолщены с разрастанием фиброзной и гладкомышечной ткани, формированием структур по типу лимфангиомиоматоза и лимфоидных фолликулов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Плевральный дренаж удален на 2-е сутки, дренаж из переднего средостения — на 3-и сутки, из ложа удаленной опухоли — на 5-е сутки после операции. Заживление швов первичным натяжением. Пациентка выписана на 7-е сутки. В течение 2 мес после операции признаков рецидива не отмечено (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид больной через 2 нед после операции (послеоперационное фото).

Обсуждение

ЛМ — доброкачественное образование, состоит из патологически трансформированных лимфатических сосудов и полостей. Единого мнения о происхождении ЛМ нет: одни авторы относят образование к истинным опухолям, другие — к порокам развития лимфатической системы [2]. В 2014 г. Международным обществом по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) ЛМ отнесена к группе простых (однокомпонентных) сосудистых мальформаций и подразделена на макро- и микрокистозную формы [3].

Частота встречаемости ЛМ составляет 6% среди всех доброкачественных опухолей. У половины пациентов заболевание манифестирует непосредственно к моменту рождения, 80—90% случаев ЛМ диагностируют ко второму году жизни [4]. Наиболее часто ЛМ локализуется в области головы и шеи — до 36% случаев. ЛМ конечностей встречается в 21%, грудной или брюшной стенок — в 25% случаев. На долю внутриполостных форм приходится 8%. Истинная частота встречаемости медиастинальной формы ЛМ неизвестна, по данным ретроспективных исследований и данных аутопсий, колеблется от 0,01 до 4,5% в структуре опухолей средостения. A. Wychulis и соавт. [5] за 40 лет наблюдений среди 1064 случаев кистозных опухолей средостения медиастинальную форму ЛМ встретили в 5 случаях.

Дифференциальный диагноз проводят между герминогенными опухолями, бронхогенной, перикардиальной кистой. Важно различать ЛМ и другие более агрессивные опухоли лимфатической системы, такие как синдром врожденной прогрессирующей лимфангиомы, лимфангиосаркома, лимфангиоматоз. Клиническая картина, похожая на описанную нами, может встречаться и при таких злокачественных опухолях, как тимома, нейробластома, рак щитовидной железы, рабдомиосаркома, лимфома [6].

В основе патогенеза ЛМ лежит нарушение связи между примордиальным лимфатическим мешочком и остальной лимфатической системой в эмбриональном периоде. В результате происходит отшнуровывание цистерн, содержащих лимфу. Травма, инфекционный процесс, хроническое воспаление, обструкция в период развития лимфатической системы — триггеры, вызывающие ЛМ. У пациентов с хромосомными нарушениями, такими как синдром Дауна, Тернера, трисомия 13-й, 18-й хромосом, отмечается повышенная склонность к образованию ЛМ [7].

Основной метод лечения хирургический. В связи с потенциальным ростом опухоли и вовлечением близлежащих структур операцию следует выполнять в ранние сроки после установки диагноза [8]. Если полное удаление образования невозможно, в ряде случаев, особенно при локализации в шейной области в раннем детском возрасте, оправдано динамическое наблюдение.

L. Orvidas и J. Kasperbauer [9] приводят результаты динамического наблюдения за 13 пациентами с шейной локализацией ЛМ. В 4 случаях достигнут полный регресс, у 9 пациентов размеры образования оставались стабильными в течение 11 лет наблюдения. Схожие данные приводят T. Kennedy и соавт. [10]: среди 8 пациентов с шейной формой ЛМ спонтанный регресс отмечен в 7 случаях, у 1 пациента размеры опухоли сократились на 90%. Однако травма, инфекционный процесс, воспаление могут стимулировать рост образования, приводя к компрессии дыхательных путей. В случае локализации ЛМ в средостении данный подход не оправдан.

Альтернативные методы лечения могут быть рассмотрены при противопоказаниях к операции в связи с соматическим статусом или при отказе пациента от хирургического лечения. Возможно применение лазерного облучения, лучевой терапии, внутриполостного склерозирования. Несмотря на неудовлетворительные результаты радиотерапии в целом, имеются единичные публикации, свидетельствующие об эффективности метода при рефрактерном хилотораксе, ассоциированном с лимфангиомой [11].

Определенный эффект может дать системное лекарственное лечение препаратами интерферона и циклофосфомидом, однако выраженные побочные эффекты, низкая эффективность значительно ограничивают применение данной методики. В раннем возрасте при небольшом размере кистозного компонента возможно введение склерозантов, таких как этанол, вспененный этоксисклерол [12].

Заключение

Сосудистые мальформации лимфатической системы — крайне редкое заболевание, встречающееся преимущественно в детском возрасте. Случаи медиастинальной формы ЛМ у взрослых представлены в научной литературе единичными клиническими наблюдениями. Хирургическое удаление опухоли является наиболее эффективным методом лечения. В случае хилезного содержимого кистозного компонента опухоли показано проведение лимфографии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.