Хирургическое лечение пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия

Хирургическое лечение больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия является актуальной проблемой в настоящее время [1, 5, 7, 9]. Несмотря на многообразие клинических и инструментальных методов диагностики, каждый пятый пациент с ранним подкожным разрывом ахиллова сухожилия вовремя не направляется или не обращается за специализированной помощью [2, 6, 15]. Данная работа посвящена восстановлению функции голеностопного сустава при диастазе концов ахиллова сухожилия более 10 см. Как правило, он формируется при длительном сроке давности разрыва (более года) [3, 8, 10, 11]. Основными задачами оперативного лечения в таких случаях являются восстановление непрерывности пяточного сухожилия, создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, восстановление опороспособности стопы [12—14].

Существующее многообразие вариантов пластик не позволяет качественно восстановить силу трехглавой мышцы голени за счет выраженной ретракции, гипотрофии и, как следствие этого, снижение сократительной ее способности.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия и выраженном диастазе его концов за счет применения нового способа хирургического лечения.

В период с 2005 по 2017 г. в травматолого-ортопедическом отделении № 1 Клиники Самарского государственного медицинского университета находились на лечении 37 больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия. Диастаз между концами ахиллова сухожилия в нейтральном положении голеностопного сустава превышал 10 см. Из-за ретракции трехглавой мышцы сшить сухожилие конец в конец не удается, необходимо прибегнуть к пластике диастаза, образующегося между его дистальным и проксимальным концами.

В 1-ю группу (контрольная) мы включили 21 пациента, которым были применены аутопластика разворотными лоскутами (по Чернавскому, Краснову), V—Y-пластика. 2-ю группу составили 16 больных, которым был применен новый способ хирургического лечения, предложенный нами [4]. У всех обследуемых основной и контрольной групп отмечалась значительная разница (более 4 см) в окружности симметричных участков верхней трети голеней, что свидетельствовало о выраженной гипотрофии трехглавой мышцы. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы, срокам обращения в травматолого-ортопедическое отделение № 1 Клиник СамГМУ, где проводилось их хирургическое лечение.

До операции пациенты были обследованы в лаборатории биомеханики Клиник СамГМУ (электромиография, подометрия, измерения силы «сгибателей» стоп), выполнена ультразвуковая диагностика области повреждения.

Коллективом авторов кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. акад. РАН А.Ф. Краснова получен патент РФ № 2537888 от 13.11.14 на изобретение нового способа хирургического лечения пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия при выраженном диастазе его концов (более 10 см), заключается в транспозиции сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия в оптимальном натяжении [4].

Предложенный способ иллюстрируется графическим материалом. На рис. 1 показаны

На рис. 2:

Больной П., 53 лет, поступил на хирургическое лечение в травматолого-ортопедическое отделение № 1 Клиники СамГМУ.

Анамнез жизни: родом из поселка Серноводск. Работает водителем грузового транспорта. Анамнез заболевания: травму получил 20 лет назад в результате игры в футбол. После обращения в поликлинику по месту жительства поставлен диагноз: «ушиб левого голеностопного сустава». После травмы ходил при помощи костылей 3 нед, в связи с болевым синдромом. Отмечается снижение силы подошвенного сгибания стопы в течение времени. Обратился на консультацию в Клиники СамГМУ, в связи с невозможностью управлять грузовым транспортом.

При локальном осмотре визуально отмечалась гипотрофия мышц задней поверхности левой голени. Положительный тест сжатия голени слева (симптом Томпсона). Окружность в верхней трети голеней: справа 35 см, слева 30 см. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) [2]: справа 5 баллов, слева 2 балла.

По результатам электромиографии — резкое снижение амплитуды и частоты сокращений трехглавой мышцы левой голени в сравнении со здоровой стороной (частота сокращения слева 15 в 1 с, справа 150 в 1 с; амплитуда сокращений слева 25 мВ, справа 135 мВ).

По результатам подометрии выявлена выраженная асимметрия походки.

Заключение УЗИ: застарелое повреждение ахиллова сухожилия слева с наличием соединительной ткани в области разрыва, диастаз между концами 11 см.

Рекомендовано оперативное лечение.

В связи с выраженной гипотрофией трехглавой мышцы левой голени, большим сроком давности травмы, было принято решение провести транспозицию сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия с целью восстановления одной из наиболее важных функций голеностопного сустава — подошвенного сгибания [5, 6].

Выполнен доступ к дефекту ахиллова сухожилия и его дистальному концу. Дистальный конец выделен от рубцов. Дефект ахиллова сухожилия визуализирован (рис. 3).

Выполнен линейный разрез кожи длиной 3 см по наружной поверхности в средней трети голени для выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы (рис. 4).

Далее выполнен разрез длиной 3 см по внутренней поверхности в средней трети голени для выделения сухожилия задней большеберцовой мышцы (рис. 5).

После выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы и сухожилия задней большеберцовой мышцы проводятся подкожно и выводятся в зону дефекта. Далее в оптимальном натяжении сухожилия прошиваются к дистальному концу ахиллова сухожилия (рис. 6).

После операции больному наложена гипсовая лонгета по передней поверхности левой голени от верхней трети до кончиков пальцев с углом подошвенного сгибания в голеностопном суставе 20°. Рекомендовано: ходьба без опоры на левую ногу до 5 нед. Затем проходил курс восстановительного лечения.

В результате через 3 мес пациент смог поднять вес своего тела на двух стопах, а через 6 мес — поднять вес своего тела на одной стопе.

По результатам подометрии через 6 мес после операции ассиметрии походки не выявлено. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета): справа — 5 баллов, слева — 5 баллов. Результат хирургического лечения у пациента П. оценен как хороший.

При анализе результатов лечения пациентов контрольной группы (n=21), которым выполнялась пластика зоны дефекта ахиллова сухожилия (по Чернавскому, Краснову, V—Y-пластика), мы отметили, что сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) с поврежденной стороны в среднем составила 3,43 балла, в основной группе — 4,63. Сила мышц в 5 баллов в основной группе была у 62,5% пациентов, а в контрольной у 14,3%.

При анализе подометрических показателей изучались такие временные характеристики шага, как длительность двойного шага, время переноса стопы, продолжительность одиночной и двойной опоры, последовательность контакта отделов стопы с опорой. Сравнение проводили на разных конечностях по коэффициенту асимметрии походки обследуемого, который определялся как отношение большего периода опоры к меньшему минус единица и умноженное на 100%. На основании данного показателя асимметрия походки до 5% является нормой; от 5 до 10% — скрытая хромота; более 10% — явная хромота

Асимметрия походки до 5° в основной группе составила 81,25%, а в контрольной — 14,3%. Асимметрия походки 5—10% в основной группе составила 18,75%, в контрольной — 71,43%. Асимметрия более 10% в основной группе не выявлена, а в контрольной составила 14,27%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что лучшие показатели походки в основной группе.

Как видно из полученных функциональных показателей, у больных контрольной группы отмечались значимое снижение силы мышц подошвенных сгибателей стоп на поврежденной стороне и сохраняющаяся асимметрия походки в позднем послеоперационном периоде. Это свидетельство того, что даже качественное замещение (пластика) дефекта ахиллова сухожилия при выраженной гипотрофии трехглавой мышцы не может полноценно восполнить функцию должного активного сгибания в голеностопном суставе, и явилось основанием для разработки нового способа.

Применение различных вариантов пластики зоны дефекта при выраженном диастазе и длительном разрыве не приводит к удовлетворительному результату хирургического лечения из-за снижения сократимости трехглавой мышцы голени вследствие выраженной элонгации ахиллова сухожилия.

При застарелом разрыве ахиллова сухожилия с выраженной гипотрофией трехглавой мышцы голени и диастазом концов более 10 см целесообразно выполнять новый способ хирургического лечения, заключающийся в транспозиции сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышц. Это позволило увеличить силу подошвенного сгибания стопы у пациентов основной группы на 1,2 балла по шкале Ловвета, уменьшить асимметрию походки по данным подометрии на 5,1% в сравнении с контрольной группой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. К., А.Ч.

Сбор и обработка материала — Д.Ш., Ю.К.

Статистическая обработка — С.А.

Написание текста — Ю.К., Д.Ш.

Редактирование — Г. К., С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: drkim@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9300-2704