Редкие заболевания органов брюшной полости в неотложной хирургии

В экстренной хирургической практике иногда наблюдаются редкие клинические случаи, представляющие трудности для диагностики и интерпретации операционных находок. Данные литературы представляют единичные наблюдения [1—13], что побудило нас поделиться опытом диагностики и лечения 3 детей с такими редкими заболеваниями, как деструктивный холецистит у новорожденного, заворот желчного пузыря, перекрут червеобразного отростка.

Цель исследования — привлечение внимания практических хирургов к сложным болезням органов брюшной полости у детей.

Острое воспаление желчного пузыря у новорожденных наблюдается редко [10]. Этиологическим фактором является инфекция, проникновение которой в желчный пузырь возможно гематогенным, лимфогенным и восходящим энтерогенным путем [3]. Диагностика острого холецистита у детей, особенно у новорожденных, представляет большие трудности. Правильный диагноз устанавливают только во время операции, производимой по поводу предполагаемого острого аппендицита [10].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент Н., 20 дней. Поступил в отделение хирургии новорожденных Республиканской детской клинической больницы 22.08.16 с диагнозом: острый аппендицит, перитонит, инфильтрат брюшной полости.

Из анамнеза: родился 01.08.16 с массой тела 4240 г, от 5-й беременности, осложненной нефропатией и кольпитом. На 9-е сутки жизни переведен в реанимационное отделение РДКБ с диагнозом «внутриамниотическая инфекция, двусторонняя пневмония, фетальный гепатит, перелом ключицы». К 15-му дню состояние улучшилось, переведен в отделение патологии новорожденных РДКБ, а на 20-й день в связи с повторным ухудшением — в отделение хирургии новорожденных.

При поступлении состояние новорожденного тяжелое, вял, периодически стонет, отмечается рвота, повышение температуры тела до 38 °C, кожные покровы бледные. Над легкими жесткое дыхание, частота дыханий 32—36 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 160 уд/мин, ритм правильный, артериальное давление 75/45 мм рт.ст. Живот равномерно вздут. На пальпацию реагирует беспокойством. В правом подреберье пальпируется образование плотноэластической консистенции без четких границ. Перистальтика кишечника не выслушивается. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анализ крови: Hb 172 г/л, эр. 4,8∙10¹²/л, л. 17∙10⁹/л, тр. 624∙10⁹/л. Общий белок 59 г/л, мочевина 2,4 ммоль/л, AЛT 36 ед/л, AСТ 62 ед/л, общий билирубин 52 мкммоль/л, креатин 51 мкммоль/л. Общий анализ мочи без особенностей.

Проведены УЗИ и КТ органов брюшной полости, в ходе которых выявлены измененный увеличенный желчный пузырь и инфильтрат в подпеченочной области. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Диагноз: острый аппендицит, холецистит, перитонит (?).

Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия в правом подреберье. В брюшной полости серозный выпот 10 мл (взят материал на исследование бактериальной флоры). Желчный пузырь гангренозно изменен, напряжен, размером 2×6 см, выраженный воспалительный перихолецистит, к желчному пузырю фиксирована поперечная ободочная и двенадцатиперстная кишка. С техническими сложностями произведена холецистэктомия от дна желчного пузыря. По данным гистологического исследования удаленного органа — гангренозный холецистит. Послеоперационное течение гладкое. На 13-й день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год. Жалоб нет. Считаем, что воспаление желчного пузыря произошло на фоне внутриутробного инфицирования.

Заворот желчного пузыря — редкий порок развития желчных протоков, описан в виде единичных наблюдений [1, 4, 7, 12, 13]. По данным литературы, предрасполагающим фактором к его перегибу и завороту является подвижный желчный пузырь с брыжейкой. Заболевание обычно диагностируют во время оперативного вмешательства.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент Ч., 3 лет, поступил в хирургическое отделение РДКБ 28.11.03 через 7 ч после начала заболевания. Заболел на фоне полного здоровья, когда появились резкая боль в животе приступообразного характера, многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание вазикулярное во всех отделах, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, пульс 112 уд/мин. Язык обложен беловатым налетом, живот не вздут. При пальпации отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, больше в правом подреберье, там же положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Температура тела 37,9 °С. Анализ крови: Hb 117 г/л, эр. 4,1∙10¹²/л, л. 13,8∙10⁹/л; СОЭ 8 мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений. При обзорной рентгенографии брюшной полости чаш Клойбера и свободного газа не выявлено. Диагноз: острый аппендицит, перитонит.

После предварительной предоперационной подготовки выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости незначительное количество выпота желтого цвета, червеобразный отросток не изменен. Конверсия в лапаротомию. Желчный пузырь подвижный, имеет брыжейку, перекрученную по часовой стрелке, увеличен до 80×34×40 мм, черного цвета, напряжен, покрыт наложениями фибрина. Произведена холецистэктомия от шейки пузыря, дренирование подпеченочного пространства. На разрезе желчный пузырь на всю толщу черного цвета, камней не содержит. Гистологическое исследование: некроз стенки желчного пузыря с геморрагическим пропитыванием. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 12-й день после операции. Неоднократно осмотрен через 1, 3, 6, 10 лет, жалоб не предъявляет.

Заболевание у детей встречается крайне редко, его описание сводится к отдельным наблюдениям [2, 5, 6, 8, 9]. Этиология данного заболевания до настоящего времени неясна. К факторам, способствующим перекруту, относят каловый камень, воспаление, усиление перистальтики кишечника, отсутствие достаточной фиксации аппендикса с короткой брыжейкой, а также ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка [2, 4, 5].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент О., 12 лет, поступил в хирургическое отделение Мелеузовской центральной районной больницы 10.02.17 через 1 сут от начала заболевания. На уроке физкультуры внезапно появилась сильная боль в животе без определенной локализации. Вскоре присоединилась рвота. После приема анальгина и но-шпы боль несколько уменьшилась и локализовалась в правой подвздошной области.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Пульс 90 уд/мин, хорошего наполнения, АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, отмечаются напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Стул и мочеиспускание не нарушены. При ректальном осмотре патологических изменений не выявлено. Анализ крови: Hb 119 г/л, эр. 3,6∙10¹²/л, л. 8,3∙10⁹/л; СОЭ 20 мм/ч. Анализ мочи в пределах нормы. Длительность наблюдения составила 3 ч. Диагноз: острый аппендицит.

Под масочным наркозом разрезом Волковича—Дьяконова вскрыта брюшная полость. Обнаружено небольшое количество серозно-геморрагического выпота. Слепая кишка обычного цвета. В рану выведен червеобразный отросток с короткой брыжейкой длиной до 7 см темно-багрового цвета на расстоянии 1 см от основания, перекрученный вокруг своей оси на 360°. Сосуды брыжейки широкие диаметром до 0,4 см. Произведены раскручивание отростка, типичная аппендэктомия с погружением культи отростка. Послеоперационное течение гладкое. В удовлетворительном состоянии выписан домой на 10-е сутки после операции. При осмотре через 10 мес здоров, жалоб не предъявляет.

Таким образом, следует знать о существовании редких заболеваний органов живота, особенно в тех случаях, когда клинические симптомы не укладываются в общеизвестные каноны. Необходимо подчеркнуть важность и своевременность активной хирургической тактики, если исчерпаны все доступные методы диагностики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pedsurg@ bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-6183-8286