Десятки миллионов операций выполняются ежегодно в развитых странах мира, в том числе в России. Бурное развитие хирургии, появление в ее структуре самостоятельных высокотехнологичных отраслей, включая лапароскопическую и робот-ассистированную хирургии, обусловили повышение требований, предъявляемых к обеспечению периоперационного периода [1]. Динамика развития хирургических технологий, как ни парадоксально, характеризуется на первый взгляд противоположными тенденциями. С одной стороны, отмечаются повышение хирургической агрессии и рост радикализма в решении конкретных задач, с другой стороны, наблюдается стремление к минимизации оперативных доступов и к совершенствованию методов защиты организма больного от растущей хирургической агрессии. Несмотря на очевидный прогресс в развитии хирургии, по-прежнему актуальна проблема адаптации организма пациента к операционной травме, что во многом определило возобновление интереса научного сообщества к поиску путей ее решения [2—5].

H. Selye [6], определяя стресс как «общий адаптационной синдром» и «ответ организма на предъявленные ему требования», подчеркивал универсальность и неспецифичность данного ответа на всякое повреждение и последующее нарушение гомеостаза, будь то механические повреждения, химические и физические воздействия либо эмоциональные агрессивные факторы. Дальнейшие исследования в области патологической физиологии стресса убедительно продемонстрировали очевидную причинно-следственную связь между хирургической травмой и активацией симпатической вегетативной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Работы клинических патофизиологов конца ХХ века показали, что блокада афферентных путей ноцицептивной импульсации существенно снижала стресс-индуцированную выработку не только катехоламинов, но и других катаболически ориентированных биологически активных веществ, что в конечном счете позитивно сказывалось на метаболическом статусе пациента [7—14]. В итоге стало очевидным, что именно состояние метаболизма, анаболический либо катаболический его вариант, как утверждал выдающийся российский анестезиолог и реаниматолог Ю.Н. Шанин [15], определяет степень выраженности энергодефицита клеток всего организма в условиях окислительного, кальциевого, свободножирнокислого и других видов стрессов, разрушающих мембраны клеток, митохондрий и ядер, с неизбежным уменьшением силы и качества внутрисистемного и межсистемного взаимодействия и последующей дезадаптацией. Лавинообразное развитие губительного катаболического типа метаболизма (гиперкатаболизм) лежит в основе множественной органной дисфункции, которая определяет не только вероятность возникновения и характер послеоперационных осложнений, но и неудовлетворительные непосредственные результаты хирургического вмешательства в целом (высокая летальность, значительная длительность пребывания в стационаре и негативный клинико-экономический эффект) [16].

С учетом современных представлений о крайне малой устойчивости аварийных компенсаторных процессов, постулированных еще акад. П.К. Анохиным и определяющих вероятность дезадаптации функциональных систем организма, представление Селье о патологическом стрессе только как об «общем адаптационном синдроме» в настоящее время является спорным [15]. Очевидно, что адекватная защита пациента от патологического многокомпонентного стресса в периоперационном периоде позволит создать необходимые условия для скорейшей и устойчивой адаптации его функциональных систем при условии обеспечения анаболического типа гомеостаза и, как следствие, раннего устранения существующего энергодефицита [16]. Таким образом, оптимизация лечебных и организационных подходов, направленных на обеспечение надежной профилактики патологических последствий операционного стресса, позволит не только предупредить развитие множественной органной дисфункции и тяжелых послеоперационных осложнений, но и существенно сократить сроки реабилитации больных после хирургических вмешательств [13, 17].

Принимая во внимание патофизиологические основы формирования периоперационного стресса, в 1997 г. датский анестезиолог и реаниматолог проф. Г. Кехлет на основе системного анализа причин осложнений в плановой колоректальной хирургии убедительно доказал, что комбинация оптимального обезболивания на основе перидуральной анестезии, ранней активизации больных и раннего энтерального питания уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на ободочной кишке [18—20]. Сформулированная им концепция получила название «fast track surgery» (FTS) — «хирургия быстрого пути». В европейских публикациях чаще используется термин «еnhanced recovery after surgery» (ERAS) — «ускоренное восстановление после операции».

С целью апробации и широкого внедрения в клиническую практику принципов быстрой реабилитации после хирургических вмешательств в период с 2001 по 2004 г. в Европе была сформирована рабочая группа (ERAS study group), а в 2010 г. создано общество ускоренного восстановления после операции (ERAS Society), сегодня насчитывается более 50 национальных и региональных представительств этого общества [21]. Необходимо отметить, что ERAS по своей сути является мультидисциплинарной концепцией, которая может быть эффективно реализована только командой специалистов, включающей не только хирургов, но и анестезиологов, нутрициологов, средний медицинский персонал и физиотерапевтов. Во многих зарубежных клиниках, активно применяющих принципы ERAS, действуют штатные группы периоперационного ухода (unit of perioperative nursing), работу которых координируют врачи — организаторы ускоренного выздоровления (ERAS-coordinators), а также функционируют веб-сайты (например, http://erassociety.org/patients/), обучающие пациентов принципам быстрой реабилитации после планируемых им оперативных вмешательств [16, 22].

В настоящее время реализация принципов ускоренного выздоровления выходит за рамки применения отдельных периоперационных компонентов на уровень междисциплинарных и многопрофильных медицинских сообществ, разрабатывающих и внедряющих свои рекомендации. Международное некоммерческое профессиональное общество ERAS Society пропагандирует, развивает, реализует и анализирует результаты внедрения программы быстрой реабилитации в различных отраслях хирургии, публикует обновленные рекомендации, которые касаются рациональной оперативной техники, анестезиологического обеспечения, мероприятий периоперационного ухода, профилактики осложнений и других составляющих программы ускоренного восстановления больного после хирургического вмешательства [21, 23, 24].

На чем основан успех применения принципов ERAS в различных областях современной хирургии? Проведенные структурированные, высокодоказательные и хорошо организованные научные исследования эффективности различных периоперационных мероприятий показали, что многие общепринятые и широко распространенные подходы малоэффективны, а в ряде случаев небезопасны и являются причиной тяжелых послеоперационных осложнений. В первую очередь это относится к предоперационной подготовке кишечника, длительному использованию назогастрального зонда и катетеризации мочевого пузыря, установке неоправданно большого количества дренажей и длительному их стоянию, соблюдению строгого постельного режима в раннем послеоперационном периоде, а также тактике многоэтапного расширения режима питания [3, 20, 25—29]. Дальнейшая практическая апробация модернизированного подхода, предложенного Кехлетом, продемонстрировала существенное улучшение непосредственных результатов лечения. Прежде всего это касалось снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности, продолжительности послеоперационного периода и сроков реабилитации пациентов, сокращения периода восстановления трудоспособности и, как следствие, очевидного повышения клинико-экономической эффективности, что в настоящее время является одной из приоритетных задач систем здравоохранения большинства развитых стран [30—34].

Действительно, недавние исследования показали, что программа ERAS снижает длительность пребывания в стационаре примерно на 30—50%, или более чем на 2 дня [31, 35, 36]. При этом отмечено закономерное снижение частоты послеоперационных осложнений после больших оперативных вмешательств на 40%, в первую очередь со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В то же время, несмотря на раннюю выписку из клиники, частота случаев повторной госпитализации оставалась на прежнем уровне [16, 21, 23, 32, 35, 37]. По сути, программа ERAS привела к сдвигу парадигмы ведения периоперационного периода благодаря не только оптимизации его отдельных мероприятий, но и всеобъемлющей по своему охвату организации взаимодействия пациента и мультидисциплинарной команды на всех этапах хирургического лечения [35].

В связи с этим одними из наиболее важных компонентов ERAS являются психологическая подготовка, полноценное информирование и обучение больного методам быстрой реабилитации. Пациенту необходимо детально разъяснить суть заболевания, содержание планируемого лечения, в том числе оперативного вмешательства, а также его прогноз. Полноценно информированный, обученный и психологически адекватно подготовленный пациент неизбежно активно включается в систему интенсивного послеоперационного восстановления, конечной целью которого является безболезненное неосложненное клиническое выздоровление [15].

Адекватная защита от патологического стресса и выполнение «безболезненной операции» (stress and pain free оperation) — одна из современных приоритетных стратегий ведения периоперационного периода [13, 17, 19, 20, 38]. Необходимо отметить, что борьбе с послеоперационной болью и закономерно связанным с ней стрессом посвящено большое количество трудов известных, в том числе российских, клинических патофизиологов. Ю.Н. Шанин [15] обоснованно утверждал: «Патологические алгические системы и вызванные ими расстройства жизнедеятельности оккупируют весь организм и даже личность пациента. Антиноцицептивная система человека эволюционно адаптирована к физиологической, но не патологической боли. В условиях энергодефицита, подавления системы регуляции на всех ее структурно-функциональных уровнях антиноцицептивная система не может противостоять ноцицептивной, поэтому адекватная аналгезирующая поддержка крайне необходима».

Несмотря на очевидный прогресс в технологии борьбы с послеоперационным болевым синдромом, проблема достижения оптимальной аналгезии после оперативных вмешательств не может считаться окончательно решенной. Во многом это связано с трудностями выбора оптимальных схем аналгезии, а также с необходимостью ее индивидуализации. В то же время совершенно очевидно, что оптимальный режим аналгезии после обширных операций должен обеспечивать достаточный уровень обезболивания, способствовать ранней мобилизации и восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, как следствие, раннему началу энтерального питания. Приоритетным направлением в решении данной проблемы в настоящее время является использование многокомпонентной (мультимодальной) аналгезии, основанной на регионарных методах в сочетании с мощными нестероидными противовоспалительными препаратами. Широко распространенное мнение об эффективности наркотических анальгетиков следует считать необоснованным, так как их выраженные побочные эффекты (сонливость, гиподинамия, парез желудочно-кишечного тракта, тошнота и рвота) крайне негативно влияют на возможность скорейшей реабилитации больных после оперативных вмешательств [39, 40]. В связи с этим на смену массовому безраздельному господству центральных анальгетиков с массой побочных и нежелательных эффектов, препятствующих ранней реабилитации пациентов, пришли современные методики многоуровневой блокады ноцицептивной импульсации, среди которых наиболее широко внедрена в современную практику спинальная эпидуральная анестезия [5, 15, 26, 41]. Кроме того, отмечается повышенный интерес к альтернативным методам регионарной анестезии, которые вызывают меньший двигательный и симпатический блок [41]. В частности, в неотложной хирургии тяжелое состояние пациента, обусловленное нарушением водно-электролитного баланса и другими дисметаболическими расстройствами, а также низким центральным венозным давлением, зачастую не позволяет активно использовать эпидуральный катетер. В подобных ситуациях очевидные перспективы адекватной аналгезии в послеоперационном периоде открывают методики сегментарной анестезии посредством футлярной блокады влагалищ прямых мышц живота (bilateral rectus sheath block) и блокады поперечного пространства живота (transversus abdominis plane block) [42—46].

Другим основополагающим компонентом программы ускоренного восстановления является рациональная периоперационная инфузионная терапия, один из ее принципов — оптимизация выбора объема и вида инфузионных сред. В частности, доказано, что гиперволемическая дилюция является независимым предиктором таких грозных послеоперационных осложнений, как несостоятельность анастомозов и динамическая кишечная непроходимость [39, 47]. Напротив, дефицит объема циркулирующей крови или межклеточной жидкости неизбежно приводит к гипоперфузии и последующим реперфузионным поражениям, лежащим в основе развития множественной органной дисфункции и каскада послеоперационных осложнений. Поэтому современным и безопасным подходом является целенаправленная инфузионная терапия (goal-directed fluid therapy), концепция которой продолжает эволюционировать и требует индивидуальной пред- и послеоперационной оптимизации количества и вида вводимых растворов для динамического контроля ударного объема сердца, поддержания эуволемии и адекватных показателей гомеостаза. Наибольшую эффективность целенаправленная инфузионная терапия продемонстрировала при сложных хирургических вмешательствах, в том числе неотложных, у тяжелых больных высокого операционного риска с исходными низкими функциональными резервами и выраженными нарушениями гомеостаза [48, 49]. В то же время детальный анализ результатов применения данной стратегии убедительно доказал возможность существенного ограничения объема инфузионной терапии в периоперационном периоде при стандартных оперативных вмешательствах и раннего прекращения введения растворов в течение ближайших 24 ч после операции [16]. Более того, несколько исследований одновременно продемонстрировали, что использование этого подхода безопасно и приводит к улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больных [50—56].

Таким образом, комплексная защита от периоперационного стресса, рациональная и упреждающая тактика коррекции нарушений гомеостаза позволяют создать необходимые условия для скорейшего выздоровления больного, в основе которых лежит в первую очередь адекватный уровень метаболизма. В связи с этим принципиальное значение имеют раннее купирование и профилактика гиперкатаболизма и клеточного энергодефицита, одним из механизмов развития которого является инсулинорезистентность, закономерно развивающаяся вследствие операционной травмы и периоперационного стресса. В настоящее время в хорошо организованных исследованиях показано, что использование различных компонентов ускоренного выздоровления сокращает сроки восстановления чувствительности к инсулину в послеоперационном периоде, а также снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений и длительность послеоперационного периода. С целью преодоления инсулинорезистентности у пациентов с нарушением трофологического статуса рекомендуют проведение предоперационной нутритивной поддержки, оптимальной многоуровневой аналгезии для уменьшения эндокринной стрессовой реакции, прием углеводсодержащих напитков, противовоспалительных препаратов для купирования неконтролируемой системной воспалительной реакции, а также раннее послеоперационное энтеральное питание с целью обеспечения энергией.

В исследовании D. Yang и соавт. [57] для восстановления чувствительности к инсулину у пациентов группы ускоренного выздоровления использовали отказ от предоперационного голодания, прием за 2 ч до операции 250 мл 5% раствора глюкозы и раннее начало энтерального питания. В результате зарегистрированы сокращение средних сроков стационарного лечения до 6 сут и восстановление толерантности к глюкозе на 7-е сутки послеоперационного периода. Кроме того, отмечены быстрое восстановление функций желудочно-кишечного тракта (в среднем на 2-е сутки) и низкая частота послеоперационных инфекционных осложнений (6%).

Не останавливаясь на детальном анализе содержания мероприятий ERAS, необходимо отметить, что конечной целью применения данной программы являются профилактика и своевременное купирование нескольких ключевых патофизиологических синдромов, развитие которых лежит в основе возникновения большинства послеоперационных осложнений, определяющих неудовлетворительные непосредственные результаты хирургического вмешательства. В первую очередь принципиальное значение имеет адекватное устранение болевого синдрома на всех этапах периоперационного периода. Кроме того, ключевой задачей является обеспечение анаболического типа метаболизма и достаточного уровня энергообеспечения функциональных систем организма, условия для ее решения создаются благодаря раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта и энтеральному питанию, в том числе иммуноориентированному [59—60]. В свою очередь своевременное исключение ограничивающих факторов (послеоперационная боль, зонды, катетеры, дренажи) наряду с психологической подготовкой (обучение) пациента позволяет осуществить его раннюю и безболезненную мобилизацию, что по механизму обратной связи создает предпосылки для решения изложенных задач [20, 25—29].

Какова же ситуация с внедрением принципов программы ускоренного выздоровления в отечественной хирургии? В 2016 г. на XIX Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва) Российским обществом хирургов (РОХ) предложено отечественное название концепции ERAS — «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ), рекомендованная РОХ при выполнении плановых оперативных вмешательств на толстой кишке [61, 62]. В настоящее время ПУВ проходит этап апробации и широкого внедрения в отечественной и зарубежной хирургии печени, пищевода, желудка, поджелудочной железы, органов груди, в урологии, гинекологии и ортопедической хирургии [24, 63—76]. Наибольшая степень внедрения и очевидная эффективность концепции быстрой реабилитации продемонстрированы в колоректальной хирургии, что нашло отражение в многочисленных публикациях и в настоящее время не вызывает сомнений [47, 54, 77—81].

В полной мере соответствуя мировым тенденциям, данное положение особенно ярко подчеркивает диаметрально противоположную ситуацию с перспективами внедрения принципов ERAS в неотложную хирургию [82—86]. Системный анализ доступной литературы наглядно демонстрирует парадоксальную на первый взгляд ситуацию: на фоне многочисленных публикаций, посвященных применению программы ускоренной реабилитации в различных областях плановой хирургии, существует обширная область неотложной хирургии, где концепция ERAS должным образом пока не внедрена. В то же время данные статистики свидетельствуют о возрастающем количестве пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. При этом известно, что более 50% всех оперативных вмешательств в странах Европы и Северной Америки выполняют по неотложным показаниям. В России данный показатель еще выше и достигает 65% [87—89].

Без сомнения, существуют определенные и хорошо известные особенности оказания хирургической помощи больным в неотложной ситуации, которые существенно ограничивают на первый взгляд перспективы широкого использования принципов ERAS. При этом определенную негативную роль играют сложившиеся стереотипные представления хирургов, оказывающих неотложную помощь, о второстепенном значении быстрой, в том числе социальной, реабилитации больных после экстренных операций [90]. Публикации, посвященные возможностям применения отдельных компонентов ПУВ в хирургическом лечении больных острым аппендицитом, острым холециститом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными формами болезни Крона, немногочисленны [91—94]. Однако, несмотря на устоявшиеся представления о высокой эффективности ERAS в плановой хирургии колоректального рака, попытки полноценного внедрения ПУВ в неотложную хирургию осложненных опухолей толстой кишки нашли отражение в единичных работах зарубежных исследователей. Справедливость этого тезиса наглядно подтверждается результатами анализа материалов V Всемирного конгресса ERAS (Франция, 2017). Российские работы, посвященные хирургическому лечению больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, по сути, отражают лишь хорошо известные возможности этапного лечения данной категории пациентов [95, 96]. В то же время результаты хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком остаются неудовлетворительными. Количество послеоперационных осложнений достигает 35—60%, сохраняются высокие показатели летальности — 25—54%. В связи с этим значительно ухудшаются результаты послеоперационной реабилитации и снижается качество жизни больных, что заставляет в большинстве случаев отказаться от адъювантной химиотерапии [87, 88, 97—100]. В целом прогрессирующий рост заболеваемости раком толстой кишки, поздняя диагностика и раннее развитие осложнений определяют, кроме того, медико-социальную составляющую данной проблемы [83, 85, 99—103]. При этом целесообразность, эффективность и безопасность программы ERAS в условиях неотложной хирургии осложненного колоректального рака, в первую очередь при острой толстокишечной непроходимости, в должной мере не изучены. Лишь единичные зарубежные работы заслуживают отдельного анализа.

Исследование V. Lohsiriwat [98] является, пожалуй, первой полноценной попыткой внедрения концепции ERAS в экстренной колоректальной хирургии. Проведено сравнение результатов применения ПУВ у 20 пациентов основной группы и традиционного хирургического лечения у 40 пациентов контрольной группы. Отмечено сокращение сроков стационарного лечения больных основной группы до 5,5 сут, при этом аналогичный показатель в контрольной группе составил 7,5 сут. В основной группе удалось снизить частоту послеоперационных осложнений до 25% против 48% в контрольной группе. Случаев повторной госпитализации и летальных исходов в основной группе не зарегистрировано. Кроме того, применение ПУВ позволило в 2 раза сократить время восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и создало необходимые условия для раннего (3-и сутки после операции) начала перорального питания. Одним из наиболее важных результатов применения программы ERAS явилось сокращение интервала между операцией и началом химиотерапии с 49 до 37 сут.

В проспективном когортном исследовании D. Roulin и соавт. [104] проведен сравнительный анализ результатов планового хирургического лечения 63 больных колоректальным раком и 28 пациентов с осложненными опухолями толстой кишки, у 50% больных диагностирована острая кишечная непроходимость. Исходя из задач исследования, авторы установили, что ПУВ был реализован в плановой хирургии на 77%, а в случае развития осложнений злокачественной опухоли — лишь на 57%. Длительность послеоперационного периода составила 5 и 8 сут соответственно.

Наиболее интересной, на наш взгляд, является работа D. Shida и соавт., которые провели критический анализ немногочисленных публикаций, посвященных возможности внедрения ПУВ в практику хирургического лечения больных острой опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Кроме того, авторы изучили собственные результаты применения ERAS у 80 больных. Сообщается, что данная технология позволила сократить длительность послеоперационного периода до 7 сут, а частоту значимых (II—V класс по Clavien—Dindo) осложнений до 10%. Важным результатом применения ПУВ, по мнению авторов, явилась ранняя субъективная готовность больных к выписке из стационара уже на 6-е сутки после оперативного вмешательства, что было оценено с помощью опросника QoR-40 [56, 105, 106].

К сожалению, проведенный анализ российской литературы не позволил выявить аналогичные работы, посвященные возможностям применения принципов ERAS в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.

ПУВ является динамично развивающейся концепцией, убедительно продемонстрировавшей свою эффективность в различных областях современной хирургии. Несмотря на очевидные и доказанные клинические и экономические преимущества, возможности применения данной технологии в неотложной хирургии до сих пор в полной мере не изучены. В связи с этим проведение хорошо организованных, в том числе рандомизированных, исследований в данном направлении представляется одним из наиболее перспективных векторов развития современной неотложной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: n-sizonenko_@mail.ru