Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернядьев С.А.

Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета, Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, Россия

Лещинская А.Ю.

Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета, Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, Россия

Кузнецов Н.П.

Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета, Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, Россия

Михеев А.В.

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, Рязань, Россия

Острый мезентериальный венозный тромбоз у беременной с тромбофилией и удвоением нижней полой вены

Авторы:

Чернядьев С.А., Лещинская А.Ю., Кузнецов Н.П., Михеев А.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1282

Загрузок: 17


Как цитировать:

Чернядьев С.А., Лещинская А.Ю., Кузнецов Н.П., Михеев А.В. Острый мезентериальный венозный тромбоз у беременной с тромбофилией и удвоением нижней полой вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1):71‑74.
Chernyadiev SA, Leshchinskaya AYu, Kuznetsov NP, Mikheev AV. Acute mesenteric venous thrombosis in pregnant women with thrombophilia and doubled inferior vena cava. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(1):71‑74. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018171-74

Рекомендуем статьи по данной теме:
Сов­ре­мен­ные воз­мож­нос­ти прог­но­зи­ро­ва­ния преж­дев­ре­мен­ной от­слой­ки нор­маль­но рас­по­ло­жен­ной пла­цен­ты. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(5):50-55

Мезентериальный венозный тромбоз — редко встречающееся и часто фатальное заболевание. Впервые гангрену кишки на фоне окклюзии ее вен описал Эллиот в 1895 г. [1]. По данным современных авторов, частота подобного заболевания в общей популяции составляет менее 0,1%, среди всей острой мезентериальной ишемии на его долю приходится 6,2—15% [1—4]. У беременных женщин случаи тромбоза вен портальной системы являются еще более редкой клинической находкой, описываются в литературе в качестве единичных наблюдений. По мнению одних авторов, в этиологии этого осложнения имеют значение различные тромбофилии [3, 5, 6]. Другие исследователи описывают идиопатический мезентериальный венозный тромбоз на фоне протекающей беременности [2, 4, 7—9]. Аномалии развития нижней полой вены встречаются в 0,2—3% наблюдений и чаще являются случайной патологоанатомической, операционной находкой или обнаруживаются современными высокоточными методами исследования [10, 11].

Представляем редкое клиническое наблюдение мезентериального венозного тромбоза на фоне беременности большого срока, выявленной тромбофилии в сочетании с аномалией развития — удвоением нижней полой вены.

Больная В., 31 года, поступила в акушерское отделение клиники 20.06.15 в экстренном порядке с беременностью сроком 27—28 нед и жалобами на слабость, ноющую боль в эпигастральной области, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей, однократный кашицеобразный стул коричневого цвета. На момент поступления в клинику была больна в течение 21 ч. За медицинской помощью первоначально обратилась в гинекологическое отделение районной больницы через 13 ч от начала заболевания. При первичном обследовании по месту жительства была зафиксирована артериальная гипертензия (подъем давления до 177/114 мм рт.ст.) и заподозрена пищевая токсикоинфекция. После купирования гипертонического криза и инфузии 500 мл кристаллоидов пациентка перевезена в многопрофильную клинику.

Акушерский анамнез: настоящая беременность четвертая по счету, две первые закончились родами в срок (оба новорожденных с синдромом задержки развития плода), третья беременность — регрессировала на сроке 11 нед. На учет в женскую консультацию была поставлена в срок настоящей беременности 10 нед, наблюдалась регулярно. Также на амбулаторном этапе диагностированы ожирение I степени, эрозия шейки матки и хроническая артериальная гипертензия, по поводу чего получала эффективную терапию допегитом. Других особенностей течения беременности не выявлено.

При поступлении объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Пациентка повышенного питания (рост 159 см, масса тела 89,5 кг), кожа бледно-розовая, температура тела 36,6 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 86 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот увеличен в размерах за счет беременной матки, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптомов других острых хирургических заболеваний не выявлено. Печень, селезенка не увеличены, перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ректальное исследование — без особенностей.

Акушерский статус и гинекологическое исследование: матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации, предлежит головка, высота дна матки 28 см, окружность живота 114 см, сердцебиение плода отчетливое с частотой 140 в минуту. Шейка матки сформирована, длина влагалищной части 2,5 см, наружный зев сомкнут, пропускает кончик пальца, плодный пузырь цел.

Также при поступлении (20.06.15) выполнены полный спектр общеклинических и биохимических анализов, коагулограмма. Выявлены следующие отклонения от нормальных показателей: в общем анализе крови — лейкоциты до 20,0·109/л без палочкоядерного сдвига, в общем анализе мочи — лейкоцитурия до 500 лейкоцитов в 1 мкл, кетонурия +, в биохимическом анализе крови — гипергликемия — 13,35 ммоль/л, повышение АСТ до 62,2 Ед/л.

Ультразвуковое исследование матки и органов брюшной полости (20.06.15): в матке 1 плод, предлежание головное, сердцебиение визуализируется, ЧСС 152 в минуту, плацента по задней стенке II степени зрелости, на 10 см выше внутреннего зева, толщина 34 мм — увеличена, без признаков отслойки, количество околоплодных вод нормальное, шейка и стенки матки без особенностей.

Допплерометрия: сочетанное нарушение плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

Заключение: беременность 27—28 нед, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода I—II степени, смешанная форма.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (20.06.15): небольшая гепатомегалия — правая доля 147 мм, левая 68 мм, эхогенность не изменена, желчный пузырь размером 71×21 мм, содержимое гомогенное, конкрементов нет, общий желчный проток до 5 мм, визуализация поджелудочной железы затруднена, селезенка однородной структуры, площадь 32 см2, аорта, нижняя полая вена, селезеночная и воротная вены нормального диаметра, прокрашиваются в режиме ЦДК, почки расположены стандартно, контур четкий, нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (20.06.15): свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

В приемном отделении пациентку осмотрели хирург, эндокринолог, нефролог, терапевт и реаниматолог. С учетом срока беременности, наличия неясного болевого синдрома в сочетании с воспалительными изменениями крови, синдрома задержки развития плода консилиумом принято решение о необходимости экстренного родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения с участием хирурга для проведения ревизии органов брюшной полости.

Через 3 ч после поступления пациентки в клинику в условиях эндотрахеального наркоза выполнена нижнесрединная лапаротомия, матка вскрыта в нижнем сегменте, на 3-й минуте извлечен живой плод женского пола, массой тела 778,0 г, длиной 32 см (по шкале Апгар 3 балла), передан неонатологу для проведения первичной реанимации. Матка ушита после отделения плаценты однорядным обвивным швом. При дальнейшей ревизии выявлено, что петли тонкой кишки имеют темную окраску. Рана расширена кверху. В брюшной полости большое количество мутного серозного выпота, брюшина не гиперемирована. На расстоянии 20 см от связки Трейтца и далее практически на всем протяжении тонкая кишка вишнево-черного цвета, раздута, не перистальтирует, пульсация концевых артерий не определяется, сквозь корень брыжейки просвечивают тромбированные притоки верхней брыжеечной вены разного калибра, в 40 см от илиоцекального угла петли подвздошной кишки бледно-розового цвета с вялой перистальтикой. Пульсация верхней и нижней мезентериальных артерий отчетливая. Толстая кишка и другие органы брюшной полости, забрюшинного пространства без патологических изменений. Состояние расценено как острый тромбоз в системе верхней брыжеечной вены, субтотальная гангрена тонкой кишки. Принимая во внимание протяженность нежизнеспособных тканей, мобилизовали 2,5 м тонкой кишки, которую резецировали с наложением на культи двухрядных швов. Заглушенные участки кишки погружены в брюшную полость. За связку Трейтца заведен назогастральный зонд. Операция завершена наложением лапаростомы.

Гистологическое исследование препарата: в линиях резекции имеются неравномерное кровенаполнение, отек, слабая полиморфно-клеточная инфильтрация слизистой (в основном за счет мононуклеаров). В средней части резецированной кишки те же изменения, а также обнаруживаются лимфоидные скопления 2-го и 3-го типа, выраженные расстройства кровообращения, множественные кровоизлияния, субтотальный некроз. В плаценте множественные крупные псевдоинфаркты, кровоизлияния, стаз и тромбоз в ворсинах.

Больная переведена для дальнейшего лечения в палату интенсивной терапии отделения реанимации. В ближайшем послеоперационном периоде состояние оценивали как крайне тяжелое, продолжали искусственную вентиляцию легких, гемодинамика с адреномиметической поддержкой, темп диуреза был сниженным (1000 мл на 5000 л введенной жидкости). Проводили посиндромную терапию (инфузия кристаллоидов, пентоксифиллина, эртапенема, лазикса, инсулина, ульказола, клексана в лечебной дозе, вводили окситоцин, бромкриптин). Также были взяты пробы крови для проведения генотипирования полиморфизма в генах системы свертывания и фолатного цикла: выявлена мутация гена F2 протромбина 20210G/A (гетерозигота), гена F7 VII фактора свертывания крови 20210G/A (гетерозигота), гена PAII антагониста тканевого активатора фибриногена 675 4G/4G (гомозигота), гена ITGB2 тромбоцитарного рецептора фибриногена 1565Т/C (гетерозигота), гена MTRR метионин-синтазы-редуктазы G/G (гомозигота).

22.06.15 выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества, в ходе которой выявили анатомическую особенность — удвоение нижней полой вены (см. рисунок).

Мультиспиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости с внутривенным введением контраста. а — высокая бифуркация НПВ; б — инфаркт печени в артериальную и венозную фазу; в — тромбоз воротной вены; г — тромбоз воротной, ВБВ и селезеночной вен в артериальную и венозную фазы; д — тромбоз ствола ВБА. а — аорта (указано стрелкой); б — высокая бифуркация нижней полой вены (указано стрелкой); в — места впадения почечных вен в подвздошные (указано стрелкой); г — венозный инфаркт печени (указано стрелкой); д — тромбированный ствол воротной вены (указано стрелкой); е — гиподенсивные тромботические массы в стволах воротной, верхней брыжеечной, селезеночной вен (указано стрелкой); ж — тромбоз ствола ВБА в корне брыжейки резецированной кишки (указано стрелкой).
Вены брюшной полости имеют типичное строение, воротная, селезеночная, верхняя брыжеечная вены с дефектами контрастирования — тромбоз. Также имеется окклюзия верхней брыжеечной артерии в 5 см от устья (исследование после резекции кишки) и инфаркт VII сегмента печени 75×43 мм, сосудистый рисунок терминального отдела подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки не контрастируется.

Через 22 ч после первичного хирургического вмешательства пациентка повторно оперирована. При ревизии органов брюшной полости выявлено прогрессирование перитонита, диагностирована гангрена терминального отдела подвздошной и слепой кишки, ишемия правой половины ободочной кишки. С учетом протяженности некротических изменений консилиумом больная признана иноперабельной. В дальнейшем отмечалось прогрессирование явлений полиорганной недостаточности: церебральной, почечной, дыхательной, синдрома системного воспалительного ответа, продолжалась посиндромная терапия в условиях реанимационного отделения. Несмотря на проводимую терапию, явления полиорганной недостаточности нарастали, и 22.06.15 в 17 ч зафиксирована клиническая смерть пациентки, реанимационные мероприятия эффекта не дали, в 17 ч 30 мин констатирована биологическая смерть пациентки.

Патологоанатомическое исследование расхождения с основным клиническим диагнозом не выявило. Из сопутствующих заболеваний обнаружена мелкоочаговая пневмония, обусловленная ИВЛ.

Правильно диагностировать и успешно лечить острое хирургическое заболевание у беременных женщин — непростая задача, которая еще более усложняется при редко встречающемся фоновом заболевании. Как известно, специфических симптомов острая мезентериальная ишемия не имеет и только у 1/3 всех пациентов диагностируется до операции или на этапе патологоанатомического исследования [3]. Высокоточные методы диагностики, такие как мультиспиральная компьютерная ангиография, противопоказаны при беременности. Боль в животе прежде всего воспринимается врачами как проявление осложнений беременности, и пациентку направляют к специалистам акушерско-гинекологической службы. Перитонеальные симптомы появляются на поздних стадиях заболевания, когда в кишке уже развиваются некротические изменения и появляются показания к экстренной лапаротомии. Необходимо помнить, что при беременности и в ближайшем послеродовом периоде развивается естественная гиперкоагуляция, обусловленная нарастанием содержания в крови VII, VIIС факторов, фибриногена, в то время как ее фибринолитическая активность снижается [6, 7, 9]. Все это в сочетании с дефектами генов системы гемостаза, полицитемией, гемоглобинопатией, портальной гипертензией, опухолями, воспалительными заболеваниями, оперативным лечением, водно-электролитными нарушениями может приводить к развитию тромбоза вен портальной системы. Рутинное исследование с целью выявления генетических полиморфизмов тромбофилии у женщин без отягощенной наследственности, планирующих беременность, или перед назначением оральных контрацептивов не является общепринятым ни у нас в стране, ни за рубежом.

В описанном нами наблюдении на диагностическом этапе ничего, кроме отягощенного акушерского анамнеза (2 детей с синдромом задержки развития плода и одна регрессирующая беременность), не свидетельствовало о возможной генетической тромбофилии. Однако при наблюдении в женской консультации какого-либо дообследования для изучения причин такого течения предшествующих беременностей рекомендовано не было. Из выявленных мутаций генов гемостаза 2 были представлены в виде гомозиготного и 3 — в виде гетерозиготного носительства. Имеющаяся фетоплацентарная недостаточность тяжелой степени вынудила акушеров принять решение об экстренном родоразрешении, после чего интраоперационно был диагностирован мезентериальный венозный тромбоз. Учитывая обнаруженную гангрену кишки, приняли решение о выполнении ее обширной резекции по общепринятым правилам. В связи с тяжестью состояния первичная операция была завершена без наложения энтеро-энтероанастомоза. Релапаротомия через 22 ч лишь подтвердила установленный диагноз, но на исход заболевания уже повлиять не могла. Медикаментозное лечение венозных тромбозов в портальной системе основывается на применении лечебных доз прямых антикоагулянтов, которые наблюдавшаяся нами пациентка и получала в полном объеме, однако распространение тромботического процесса остановить так и не удалось. Тромболитическая терапия была противопоказана в связи с недавним оперативным вмешательством.

Выявленная при мультиспиральной компьютерной томографии аномалия развития — удвоение нижней полой вены — свидетельствует о нарушении процессов эмбриогенеза на 6—10-й неделе гестации [10, 11]. В данном наблюдении это явилось диагностической находкой, не влияющей на течение заболевания, но при необходимости проведения вмешательств на органах забрюшинного пространства знание таких аномалий может быть полезным.

К сожалению, в данном наблюдении лечение тромбоза вен портальной системы закончилось летальным исходом. Врачам всех специальностей необходимо помнить о том, что при беременности имеет место повышенная активность свертывающей системы крови и вероятность развития венозных тромбозов, в том числе атипичных локализаций, повышается. В настоящее время развитие медицинских технологий позволяет диагностировать такую редкую форму аномалии строения магистральной вены на ранних этапах и, применяя современные методы лечения, даже сохранять беременность [5, 6, 8, 9].

Английский хирург A. Cokkinis в 1926 г. писал: «Окклюзия брыжеечных сосудов — один из случаев, когда диагноз невозможен, прогноз безнадежен, а лечение чаще бесполезно» [1]. Очень хочется верить, что развитие диагностических и лечебных хирургических технологий сделают это высказывание историей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: allales75@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.