Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стилиди И.С.

ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН

Абгарян М.Г.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Калинин А.Е.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, Москва

Неред С.Н.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Никулин М.П.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Хирургическое лечение больной интраабдоминальной злокачественной шванномой

Авторы:

Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Калинин А.Е., Неред С.Н., Никулин М.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9): 91‑94

Просмотров: 350

Загрузок: 2

Как цитировать:

Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Калинин А.Е., Неред С.Н., Никулин М.П. Хирургическое лечение больной интраабдоминальной злокачественной шванномой. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9):91‑94.
Stilidi IS, Abgarian MG, Kalinin AE, Nered SN, Nikulin MP. Surgical treatment of patient with intra-abdominal malignant schwannoma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(9):91‑94. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017991-94

?>

Введение

Шваннома — редкая опухоль из шванновских клеток оболочек нерва, обычно развивается в центральной нервной системе, спинном мозге или периферических нервах. Забрюшинные шванномы встречаются крайне редко и составляют 1—3% всех шванном и 1% забрюшинных опухолей. Больные с забрюшинной шванномой не предъявляют специфических жалоб, отсутствует характерная картина при компьютерной или магнитно-резонансной томографии [1—10].

Лечение таких больных хирургическое. При этом частота рецидивов, по данным разных авторов, составляет от 16 до 54%. Выполнение радикальной операции с отрицательными границами резекции является наиболее важным прогностическим фактором безрецидивной и общей выживаемости [11—13].

Приводим случай успешного лечения больной с гигантской забрюшинной шванномой с инвазией ренального и супраренального сегментов аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Больная А., 33 лет. При обследовании по месту жительства выявлена забрюшинная опухоль, в связи с чем больная была оперирована, однако интраоперационно опухоль признана нерезектабельной, операция завершена биопсией. При гистологическом исследовании установлено, что опухоль имеет строение злокачественной шванномы. После операции больной проведено 5 курсов химиотерапии по схеме MAID, в последующем она направлена в РОНЦ, где была дообследована.

При иммуногистохимическом исследовании диагноз злокачественной шванномы был подтвержден. При компьютерной томографии установлено, что всю левую половину брюшной полости занимает массивная многоузловая опухоль размером 45×35 см, неоднородной мягкотканной структуры, с участками сниженной плотности. Медиально опухоль тесно прилежит к позвонкам ThVIII—LIV, брюшному отделу аорты, значительно смещая ее вправо; чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левые почечные сосуды визуализируются между узлами. К передней поверхности опухоли тесно прилежат тело и хвост поджелудочной железы, селезенка, желудок, нисходящая ободочная кишка. По задней поверхности опухоли — левая почка (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости. а — опухоль охватывает брюшной отдел аорты: 1 — опухоль, 2 —аорта; б — опухоль вовлекает чревный ствол, проксимальный отдел общей печеночной артерии: 1 — опухоль, 2 — аорта, 3 — чревный ствол, 4 — общая печеночная артерия; в — опухоль охватывает верхнюю брыжеечную артерию: 1 — опухоль, 2 — аорта, 3 — верхняя брыжеечная артерия.

25.11.16 больная оперирована. При ревизии отдаленных метастазов в брюшной полости не выявлено.

На первом этапе операции острым путем мобилизованы правая и левая половины толстой кишки, визуализированы нижняя полая вена, аорта, левый мочеточник ниже опухоли. Установлено, что опухоль прорастает тело желудка на всем протяжении, тело и хвост поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, муфтообразно охватывает чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию на протяжении 5 см, левые почечные сосуды (рис. 2, а).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии. а — операционное поле после лапаротомии: 1 — опухоль, 2 — желудок, 3 — толстая кишка; б — вид операционного поля после сосудистой реконструкции: 1 — аорта, 2 — протез аорты, 3 — общая печеночная артерия, 4 — правая почечная артерия, 5 — протез верхней брыжеечной артерии.

Выполнены гастрэктомия, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, левосторонняя гемиколэктомия, перевязан левый мочеточник ниже опухоли. Далее выделены аорта выше опухоли, верхняя брыжеечная и общая печеночная артерии, после чего мобилизован супраренальный и ренальный сегменты аорты вместе с опухолью и перевязаны поясничные артерии.

Опухоль была удалена единым блоком с аортой, чревным стволом, начальным сегментом верхней брыжеечной артерии, почечными сосудами слева, желудком, телом и хвостом поджелудочной железы, селезенкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой, левой почкой.

Выполнено протезирование аорты. Далее в связи с недостаточной длиной верхней брыжеечной артерии для имплантации в аорту выполнено протезирование последней. Затем общую печеночную артерию имплантировали в аорту (см. рис. 2, б).

В последующем выполнен ультразвуковой контроль скорости кровотока через сосудистый анастомоз, контроль ишемизированных участков тонкой кишки. Общая длительность ишемии составила 50 мин. Продолжительность операции 8 ч. Кровопотеря 5500 мл.

На 7-е сутки после операции у больной появилась клиническая картина тонкокишечной непроходимости, в связи с чем она была оперирована, произведены релапаротомия и рассечение спаек. Больная выписана из отделения на 33-и сутки после операции.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях удаленного макропрепарата (рис. 3) установлено, что опухолевый узел имеет строение злокачественной шванномы G3 по системе FNCLCC с обширными зонами некроза, высокой митотической активностью. Опухоль врастает в капсулу почки, паренхиму поджелудочной железы, желудок. Строение толстой кишки без особенностей. Стенка аорты с очагами некроза и разрастаниями опухоли аналогичного строения.

Рис. 3. Удаленный макропрепарат.

При контрольном обследовании через 4 мес после операции признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Обсуждение

Диагностика злокачественной шванномы основывается только на данных иммуногистохимического исследования. Специфическая клиническая или рентгенологическая картина отсутствует.

Злокачественная шваннома — агрессивная опухоль, для которой характерна высокая частота развития местных рецидивов и отдаленных метастазов. Так, при энуклеации образования частота локальных рецидивов опухоли достигает 50%. Отсутствие опухолевых клеток по линии резекции и степень дифференцировки являются наиболее важными прогностическими факторами [11, 12, 14—17].

Влияние адъювантной химиотерапии или послеоперационной лучевой терапии на показатели общей выживаемости не доказано, что делает радикальное хирургическое вмешательство определяющим в лечении больных со злокачественной шванномой.

Таким образом, основной метод лечения больных с местно-распространенной злокачественной шванномой — радикальное хирургическое вмешательство.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail