Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Паршин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Титов В.А.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва, Россия

Паршин В.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Паршин А.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Берикханов З.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Амангельдиев Д.М.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Циркулярная резекция при рубцовом стенозе трахеи и функционирующей трахеостоме

Авторы:

Паршин В.Д., Титов В.А., Паршин В.В., Паршин А.В., Берикханов З., Амангельдиев Д.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9): 23‑32

Просмотров: 1476

Загрузок: 51

Как цитировать:

Паршин В.Д., Титов В.А., Паршин В.В., Паршин А.В., Берикханов З., Амангельдиев Д.М. Циркулярная резекция при рубцовом стенозе трахеи и функционирующей трахеостоме. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9):23‑32.
Parshin VD, Titov VA, Parshin VV, Parshin AV, Berikkhanov Z, Amangeldiev DM. Circular tracheal resection for cicatrical stenosis and functioning tracheostomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(9):23‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017923-32

?>

Введение

Операцией выбора при хирургическом лечении рубцового стеноза трахеи (РСТ) является циркулярная резекция трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью трахеального анастомоза. Она позволяет излечить пациента путем выполнения одной радикальной операции с хорошим отдаленным функциональным результатом. В последние десятилетия эти операции вошли в широкую клиническую практику [1, 9, 31, 34—36, 39, 41, 44, 52—54]. В условиях специализированных отделений они стали довольно безопасными, что позволило пересмотреть относительные противопоказания к ним [3, 4, 10, 12, 13, 50]. Это относится и к больным с РСТ на фоне функционирующей трахеостомы. Последнюю считают неблагоприятным условием при выполнении циркулярной резекции трахеи из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений, среди которых превалируют гнойно-воспалительные. Этого условия продолжают придерживаться многие торакальные хирурги, ЛОР-специалисты. Однако развитие хирургии, анестезиологии и способов внутрипросветного лечения стенотических заболеваний трахеи позволяет пересмотреть эту концепцию. Ситуация усугубляется тем, что традиционно лечением пациентов с трахеостомой занимаются ЛОР-специалисты, в арсенале которых, как правило, циркулярной резекции трахеи с восстановлением дыхательного пути анастомозом нет [5, 11, 12, 51]. Считается, что этим больным показаны этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО), которые расценивают как альтернативу циркулярной резекции [6]. Любое сообщение о результатах одномоментного радикального резекционного лечения больных с РСТ и функционирующей трахеостомой заслуживает внимания.

Материал и методы

С 1963 по 2015 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и Первом МГМУ им. И.М. Сеченова на лечении находились 1128 пациентов с РСТ. Мужчин было 683, женщин — 445. С течением этого длительного периода менялись этиология заболевания, методы диагностики, способы анестезии и варианты операций. В связи с этим все пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе пациенты получили лечение с 1963 по 2000 г. (n=297), во 2-й — с 2001 по 2015 г. (n=831). Большинство больных — 684 (60,6%) — были молодого и наиболее трудоспособного возраста — от 21 года до 50 лет.

В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа пролеченных больных с РСТ. Так, если в 1-й группе в течение года показатель операций по поводу стеноза трахеи составил в среднем 8,0, то во 2-й — 55,4. Столь значительный рост заболеваемости связан прежде всего с широким внедрением в клиническую практику методов дыхательной реанимации и дефектами в профилактике ятрогенного повреждения трахеи. У 1025 (90,9%) наблюдавшихся нами больных рубцовый стеноз возник после проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В 2,7 раза чаще наблюдался РСТ посттрахеостомического генеза, чем постинтубационного.

В 1-й группе (с 1963 по 2000 г.) из 297 пациентов функционирующую трахеостому имели 139 (46,8%). Во 2-й группе (с 2001 по 2015 г.) из 831 пациента с РСТ трахеостома была у 430 (51,7%). Продолжительность канюленосительства варьировала от нескольких дней до 21 года. Ретрахеостомию в различные сроки после деканюляции выполнили у 68 (15,8%) пациентов. У одной из них эту операцию и последующую неоправданную деканюляцию произвели 5 раз. Все эти данные очередной раз свидетельствуют о том, что в нашей стране уровень оказания первой помощи при декомпенсированном РСТ далек от оптимального, частота экстренной трахеостомии остается неоправданно высокой.

Локализация РСТ зависела от его причины. В связи с этим процесс чаще располагался в верхних отделах трахеи и в гортани (табл. 1), в области трахеостомы. В этом вопросе существенных различий в двух группах пациентов не выявили.

Таблица 1. Локализация рубцового стеноза трахеи

Существует широкая вариабельность абсолютных показателей длины и диаметра трахеи у конкретного больного. Это влияет на показатели протяженности, степени сужения при оценке РСТ в абсолютных значениях. Мы придерживаемся классификации степени сужения и распространенности заболевания, предложенной В.Д. Паршиным в 2004 г. и основанной на относительных величинах, а не на абсолютных [16]. Степень сужения дыхательного пути у наблюдавшихся нами пациентов при первом обращении в клинику широко варьировала — от I до IV, т. е. до полной атрезии (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от степени стеноза и наличия трахеомаляции

После травмы трахеи в ее стенке возникает гнойно-некротическое воспаление, исходом которого является разрастание грубой соединительной ткани, суживающей просвет дыхательного пути. Кроме того, происходят хондролизис и потеря каркасности дыхательной трубки, что проявляется ее размягчением. Трахеомаляция усугубляет дыхательные нарушения. Размягчение хрящевой части трахеи всегда присутствует при РСТ. Если ранее не было способов визуализации этого патологического процесса и его не фиксировали в медицинской документации, то в настоящее время мы можем выявить трахеомаляцию до операции как эндоскопическими, так и лучевыми способами диагностики [7, 14, 15]. В последние годы во 2-й группе клинически значимую трахеомаляцию, усугубляющую дыхательную недостаточность, диагностировали лишь у 17 больных. Мы считаем, что этот процесс встречается значительно чаще, но его проявления скрываются на фоне рубцовых изменений трахеи или нивелируются трахеостомической трубкой. В алгоритме обследования все еще отсутствуют убедительно достоверные методики выявления степени трахеомаляции.

Протяженность РСТ также измеряли в относительных величинах, согласно той же классификации. У 93,4% пациентов стеноз был II—III степени протяженности, когда в патологический процесс было вовлечено до половины длины трахеи у конкретного больного.

Основными жалобами, относящимися непосредственно к заболеванию, были затруднение дыхания, одышка при физической нагрузке или в покое, кашель, наличие трахеостомы. Кашель не является патогенетическим симптомом РСТ. Он был связан с сопутствующим воспалительным процессом в трахеобронхиальном дереве. При трахеомаляции кашель имел характерный звук и усиливался, приобретая характер приступа.

Алгоритм обследования включал как эндоскопические, так и лучевые способы диагностики. Всем пациентам выполняли ларинготрахеобронхоскопию. Из лучевых способов в последние годы основное диагностическое значение имела высокоразрешающая компьютерная томография [20, 24, 26, 27]. Остальные методы диагностики имели лишь историческое значение, в клинической практике их применяли редко либо назначали по особым показаниям. В последние годы стали использовать магнитно-резонансную томографию для определения интрамурального компонента поражения, трахеомаляции, соотношения патологического процесса с другими органами и крупными сосудами [7]. Однако полученные результаты имеют предварительный характер и место этого метода в диагностическом алгоритме РСТ пока не определено.

Решающим методом инструментальной диагностики РСТ остается ларинготрахеобронхоскопия [22, 23]. Осмотр внутренней поверхности трахеи и гортани через эндоскоп позволял выявить наличие рубцового стеноза, определить его локализацию, степень сужения, протяженность, выраженность воспалительного процесса в трахее и бронхиальном дереве. При необходимости диагностическую процедуру трансформировали в лечебную манипуляцию, направленную на эндоскопическое расширение просвета дыхательных путей. Такие манипуляции во 2-й группе потребовались в 211 наблюдениях, т. е. у каждого четвертого больного.

Для восстановления суженного сегмента трахеи мы предпочитаем эндоскопическое бужирование. При наличии у пациента трахеостомы использовали набор интубационных трубок, надетых на бронхоскоп, в других случаях — тубус ригидного бронхоскопа. Без эндоскопической навигации также было трудно обойтись и во время операции, когда определяли локализацию и протяженность сужения, а также качество анастомоза. Кроме того, при трахеобронхоскопии в послеоперационном периоде оценивали процесс заживления трахеального анастомоза, эффективность лечения сопутствующего воспаления трахеобронхиального дерева.

Применение остальных методов лабораторной и инструментальной диагностики имело индивидуальный характер и было направлено главным образом на уточнение состояния других органов, которые могли быть повреждены ранее на догоспитальном этапе.

Все пациенты были оперированы. Им проводили как радикальное одномоментное лечение, так и многоэтапные последовательные и эндоскопические внутрипросветные вмешательства. В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к более агрессивной хирургической тактике. Так, если в 1-й группе (1963—2000 гг.) за почти 40-летний период, резекцию трахеи выполнили только у 59 пациентов, то во 2-й (2001—2015 гг.) за 15 лет — у 330. Таким образом, в последнее время частота выполнения циркулярной резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью анастомоза возросла в 20 раз. Эта тенденция сохраняется в последние годы. Так, в 2014 г. резекцию трахеи произвели у 30 пациентов, в 2015 г. — у 24, в 2016 г. — у 36 пациентов. Всего при рубцовом стенозе трахеи выполнили 389 циркулярных резекций трахеи. При этом в последние годы сохраняется отчетливая тенденция и к относительному увеличению их числа. Так, если в период 1963—2000 гг. показатель резекций в год составил в среднем 1,6, то во 2-й группе — 22.

Разнообразие вариантов патологического процесса, связанных с разной локализацией, степенью сужения, вовлечением в патологический процесс гортани, диктует потребность применения различных вариантов циркулярной резекции (табл. 3). Конкретный выбор какого-либо одного из них основан на индивидуальном подходе. Столь обширная вариабельность операций объясняет трудности группировки пациентов, перенесших циркулярную резекцию трахеи. Мы считаем, что среди них целесообразно выделить пациентов, имеющих патологический процесс в линейной части органа, больных с трахеостомой и без нее, а также тех, которым выполнили трахеогортанный анастомоз или анастомоз в области бифуркации трахеи. Сложной и малочисленной группой остаются 7 пациентов после двухуровневой резекции трахеи, из которых у 2 была функционирующая трахеостома [2, 18, 19]. Из 330 резекций трахеи, произведенных в 2001—2015 гг., в 94 (28,5%) трахею анастомозировали с гортанью. У 110 пациентов 2-й группы, т. е. у каждого третьего, удалили суженный сегмент трахеи на фоне функционирующей трахеостомы. По поводу рестеноза трахеи после резекции трахеи, выполненной ранее в других лечебных учреждениях, повторное удаление суженного сегмента произвели у 8 больных [17]. Среди них не было пациентов с функционирующей трахеостомой.

Таблица 3. Варианты циркулярной резекции трахеи во 2-й группе больных (2001—2015 гг.)

Особого внимания требуют больные с протяженным стенозом. Ранее к протяженным сужениям относили поражение более 2 см [21]. В настоящее время с развитием хирургической техники и анестезиологии мы считаем РСТ протяженным при вовлечении в патологический процесс более половины длины трахеи у конкретного человека. В группу с протяженным стенозом трахеи также следует включать пациентов с мультифокальным поражением. Им чаще производят ЭРПО с использованием Т-образной трубки. Однако у 7 больных мы выполнили одномоментную двухуровневую резекцию трахеи с хорошим непосредственным и отдаленным результатом [2, 18]. У 2 из последних пациентов имелась функционирующая трахеостома. Другим 2 больным после резекции всей пораженной трахеи произвели трансплантацию органа. В одном наблюдении использовали донорский реваскуляризированный тиреотрахеальный комплекс, в другом — искусственную трахею, созданную методом регенеративной медицины.

Предварительное стентирование трахеи с последующей циркулярной резекцией трахеи перенес 61 пациент. В большинстве наблюдений показанием к такой тактике лечения было предварительное устранение трахеостомы, временное протезирование дыхательного пути на момент реабилитации реанимационного больного.

Лечение пациентов с РСТ стало довольно безопасным в условиях специализированного отделения. Удалось существенно снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и внутригоспитальную летальность (табл. 4). Это происходит на фоне повышения доли операций большего объема, у более тяжелой категории пациентов.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения и летальность при лечении больных по поводу РСТ (1963—2015 гг.)

Результаты и обсуждение

Циркулярная резекция трахеи является единственной радикальной операцией, так как при ней полностью удаляют все пораженные участки, сшивая, как правило, неизмененные ткани. Все остальные способы хирургического лечения РСТ подразумевают сохранение рубцово-измененных трахеальных тканей, из которых формируют новый просвет дыхательного пути. Терминологически эти операции следует относить к паллиативным.

В 1-й группе (1963—2000 гг.) из 297 пациентов функционирующую трахеостому имели 139 (46,8%). При этом циркулярную резекцию с трахеостомой выполнили только в 8 наблюдениях. Всего в тот период произвели 59 резекционных операций. Таким образом, частота радикальных операций у больных с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеостомой в те годы составляла только 5,8%. В настоящее время эти операции стали выполнять чаще, расценивая их как стандарные для повседневной практики. Так, во 2-й группе из 430 пациентов с трахеостомой резекцию трахеи с формированием анастомоза произвели у 110 (25,6%), т. е. в 4,4 раза чаще, чем в предшествующие годы.

Циркулярную резекцию трахеи при трахеостоме в 1-й группе больных практически не производили, считая ее относительным противопоказанием и отдавая предпочтение ЭРПО, поэтому результаты лечения мы проанализировали только во 2-й группе больных.

Циркулярную резекцию трахеи выполняли в разных хирургических тактических вариантах (см. табл. 3). Сразу при первой госпитализации циркулярную резекцию с трахеостомой перенесли только 46 (41,8%) пациентов. Остальным 64 больным потребовались промежуточные трахеопластические или эндоскопические операции, целью которых было максимально уменьшить протяженность последующей циркулярной резекцией трахеи. Это осуществляли путем либо устранения трахеостомы, либо создания удовлетворительного просвета верхних отделов дыхательного пути. Циркулярную резекцию трахеи у них расценивали как завершающий этап лечения. После предшествующих операций на трахее при второй госпитализации резекцию выполнили у 34 (30,9%) пациентов, при третьей — у 19 (17,3%), при четвертой — у 10 (9,1%), при пятой — у 2 (1,8%) пациентов.

Трахеостома продолжает оставаться неблагоприятным фактором для резекционной операции по нескольким причинам. Во-первых, это очаг инфекции и связанное с ним хроническое воспаление трахеальной стенки различной степени выраженности в разных сегментах трахеальной трубки. Не существует методики определения границ воспалительного процесса, поэтому анастомоз может осуществляться в пределах пораженных тканей, где репаративные процессы ослаблены. Во-вторых, трахеостома практически у всех пациентов располагалась в непосредственной близости от подскладкового отдела гортани. При этом был поврежден или вовлечен в воспалительный процесс перстневидный хрящ. Все это вынуждало выполнять трахеогортанный анастомоз или даже сложную резекцию подскладкового отдела гортани с фигурной линией трахеогортанного анастомоза. Всего произвели 94 операции с формированием трахеогортанного анастомоза, а у 30 (31,9%) больных ее сочетали с резекцией трахеостомы. После трахеогортанных резекций частота осложнений выше, чем после резекций трахеи с межтрахеальным соединением. Эта ситуация отмечается большинством исследователей [25, 28—30, 32, 40, 42, 45, 47, 49, 55]. В-третьих, при резекции трахеи с трахеостомой существенно увеличивается протяженность удаляемого сегмента, когда, кроме суженного участка, резецируют и область трахеостомии. При этом частота осложнений находится в прямопропорциональной зависимости от длины удаляемого сегмента трахеи [38, 43]. Эти неблагоприятные факторы потребовали проведения исследования, разработки алгоритма предоперационной подготовки и лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи и трахеостомой, а также внедрения в клиническую практику новых вариантов операций.

При локализации сужения в грудном отделе и трахеостоме на шее, когда между ними сохранена нормальная стенка трахеи с удовлетворительным просветом дыхательного пути, мы считаем абсолютно показанным предварительное устранение дефекта на шее с одновременным эндопротезированием суженного отдела. После заживления раны на шее, через 1,5—2 мес, возможна резекция трахеи с формированием анастомоза, тем самым сохраняется шейный отдел, а операция требует резекции меньшего объема и осуществляется в более благоприятных условиях. В настоящее время не определено, какой внутритрахеальный стент является предпочтительным для подобного временного поддержания просвета дыхательного пути. Мы выступаем однозначно против самофиксирующихся металлических стентов независимо от их покрытия. Последние фиксируются за счет расправления металлической проволоки, врезаются глубоко в стенку трахеи, вызывая глубокие повреждения непораженных тканей [37]. Силиконовые эндопротезы типа Дюмона удерживаются за счет выступов, расположенных на их наружной поверхности. Их повреждающее воздействие на трахеальную стенку меньше, чем у металлических сетчатых стентов. Мы предпочитаем использовать самофиксирующиеся силиконовые стенты при локализации стеноза в грудном отделе трахеи, когда имеется достаточно большое расстояние между дефектом трахеи после трахеостомии и зоной сужения. При этом прецизионное стентирование только стенозированного трахеального сегмента позволяет сохранить неизмененную часть трахеи каудальнее участка стеноза. Однако следует учитывать, что расположение концов стента в рубцовых тканях опасно новой травмой стенки и увеличением протяженности поражения, поэтому спустя 2—3 нед следует контролировать эти зоны и в случае появления признаков травмы слизистой (чаще всего это проявление язвы) производить реэндопротезирование более длинным стентом.

При расположении стенозированного участка в непосредственной близости от трахеостомы при устранении последней, как этап перед циркулярной резекцией трахеи, мы предпочитаем применять стенты с гладкой наружной поверхностью и фиксировать их к мягким тканям шеи нитью типа пролен. Они не имеют выступов на наружной поверхности и меньше травмируют слизистую оболочку. При этом фиксирующую лигатуру проводим через просвет эндопротеза, чтобы в момент удаления стента она была в дальнейшем доступна для срезания эндоскопическими ножницами. Недостатком подобного стентирования являются прорезывание нити в мягких тканях шеи и вследствие этого — дислокация эндопротеза. Основными причинами прорезывания считаем чрезмерное натяжение при завязывании фиксирующей лигатуры и распространение инфекции из просвета трахеобронхиального дерева по ходу нити.

Мы предложили и стандартно применяем прием, при котором лигатуру завязываем под одновременным эндоскопическим контролем. Затягивание осуществляем до момента появления признаков ее натяжения независимо от субъективных ощущений оперирующего хирурга. Применение нити типа пролен позволяет частично решить проблему распространения инфекции по ходу нити в мягкие ткани шеи. Время прорезывания лигатуры и дислокации гладкого эндопротеза варьировало от нескольких дней до нескольких месяцев. В исключительных случаях это происходило через 1—2 года, когда пациенты, хорошо чувствуя себя, отказывались от окончательного этапа лечения. Как правило, периода от нескольких недель до 1,5—2 мес достаточно для заживления послеоперационной раны в области устранения трахеостомы, для купирования воспалительного процесса в этой зоне и в трахеобронхиальном дереве. Это позволяло произвести циркулярную резекцию суженного грудного отдела трахеи в удовлетворительных условиях.

Иногда при длительном подобном стентировании формируется кожный наружный свищ на шее в области фиксирующей лигатуры. Не следует срочно стремиться решить эту проблему путем удаления фиксирующей эндопротез нити. Подобная ситуация неоднократно была по месту жительства наблюдавшихся нами пациентов, когда хирург, диагностировав лигатурный свищ, подойдя стандартно к ситуации, срезал и удалял нить. Это неизбежно приводило к смещению стента и нарушению дыхания. С накоплением опыта мы стали предупреждать пациентов о возможных подобных проявлениях стентирования трахеи и необходимости отказа от удаления фиксирующей лигатуры. Сформировавшийся наружный свищ является показанием к госпитализации больного и операции в ближайшее время.

В клинической практике относительно редко встречается ситуация, в которой между трахеостомой и зоной сужения имеется сохраненный сегмент трахеи. Чаще приходится решать вопрос о выборе варианта лечения, когда рубцовое сужение начинается от трахеостомы или даже краниальнее ее и распространяется в каудальном направлении на грудной отдел. Таким образом, в рубцовый процесс может вовлекаться больше половины трахеи у конкретного больного. Несмотря на то что в литературе периодически сообщают о хороших результатах после выполнения предельно допустимой по протяженности резекции трахеи [31, 33, 34, 48], мы считаем, что риск подобной операции остается высоким. Косвенным подтверждением этого положения служит тот факт, что в последние годы из других стационаров мы госпитализируем в клинику все больше пациентов, перенесших резекцию трахеи с последующей полной несостоятельностью анастомоза. Это крайне сложная группа пациентов, алгоритм лечения которых в настоящее время не определен. В этом случае есть возможность повторной резекции, но эти операции в настоящее время выполняют крайне редко и сообщения о них имеют единичный характер [17]. Ресурсы современной реконструктивной трахеальной хирургии для применения у пациентов этой группы пока крайне ограничены, возможно, эти больные могут стать кандидатами на трансплантацию трахеи в том или ином варианте. Подобный риск в какой-то степени может быть оправдан только в онкологической практике, когда нет альтернативы в лечении.

Оба пациента, перенесших резекцию всей трахеи с последующим замещением образовавшегося циркулярного дефекта трахеи трансплантатом, имели трахеостому. В обоих наблюдениях она была ненадежная, что приводило при дислокации трубки к нарушению дыхания. У одного больного это происходило по несколько раз в месяц и требовало экстренного бужирования и коррекции расположения трахеостомической трубки в условиях стационара в различных больницах страны. Такая ситуация усугубляла патологический процесс, приводила к повторным трансмуральным разрывам трахеи. Другая больная в течение 4 лет находилась на стационарном лечении в различных странах и не могла быть выписана, так как периодически возникали эпизоды асфиксии, требующие реанимационных мероприятий. После трансплантации у обоих реципиентов серьезных послеоперационных осложнений не было. В отдаленном периоде у них дыхание остается компенсированным. Однако, несмотря на длительный период наблюдения за больными (10 и 8 лет соответственно), эти операции не могут быть рекомендованы к применению в широкой медицинской практике. Требуется накопление соответствующего опыта и продолжение исследования [8, 46].

Поскольку резекцию трахеи с трахеостомой в 1-й группе больных выполняли крайне редко, результаты этой операции изучены главным образом во 2-й группе. Всего в 2001—2015 гг. произвели 330 резекций трахеи с формированием анастомоза. Среди них 110 операций при наличии трахеостомы. Таким образом, удалось повести сравнение с 220 пациентами, которым произвели циркулярную резекцию трахеи и у которых не было функционирующей трахеостомы. В табл. 5 представлены результаты этого сравнения. Всего после 330 операций умерли 2 пациента — по одному пациенту в группах с трахеостомой и без нее. Общая летальность составила 0,6%, причем этот показатель был несколько выше у больных, которых оперировали с функционирующей трахеостомой, чем без нее, — 0,9 и 0,5% соответственно. Непосредственными причинами смерти были кровотечение в просвет трахеобронхиального дерева и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Источником кровотечения после резекции трахеи с трахеостомой был брахицефальный артериальный ствол. У этого больного в послеоперационном периоде диагностировали признаки анастомозита без выраженных явлений послеоперационного медиастинита. Кровотечение возникло на фоне клинического благополучия. Ситуация была скоротечной, а непосредственной причиной смерти стала не кровопотеря, а асфиксия свернувшейся кровью в трахеобронхиальном дереве. ТЭЛА произошла в группе больных без трахеостомы. Каких-либо других осложнений у этого больного не было, и смерть наступила практически мгновенно от массивной тромбоэмболии.

Таблица 5. Осложнения после резекции трахеи с формированием анастомоза в зависимости от наличия трахеостомы (330 операций в период с 2001 по 2015 г.)

Анализ структуры осложнений после циркулярной резекции трахеи в зависимости от наличия у пациента трахеостомы подтверждает то положение, что функционирующая трахеостома является относительным неблагоприятным фактором для безопасной циркулярной резекции трахеи (см. табл. 4). Так, общая частота послеоперационных осложнений при трахеостоме почти в 2 раза больше, чем без нее, — у 22 (20%) и 26 (11,8%) пациентов соответственно. Если частота анастомозита в группах пациентов с трахеостомой и без нее была одинаковой, то рестеноз и несостоятельность анастомоза возникали соответственно в 10 и 2 раза чаще у пациентов, которым операцию выполняли при функционирующей трахеостоме. Этот фактор повышал риск нагноения послеоперационной раны и паралича гортани более чем в 3 раза, кровотечения из мягких тканей шеи, отека подскладкового отдела гортани, кровотечения из магистральных сосудов грудной клетки в 2 раза. Большинство осложнений удалось купировать с хорошим отдаленным результатом. Этому способствовало использование в клинической практике разработанного в течение многих лет протокола оказания помощи пациентам с неблагоприятным течением послеоперационного периода после резекции трахеи. Кроме того, абсолютное число подобных осложнений остается минимальным, несмотря на многократное увеличение резекционных операций при функционирующей трахеостоме.

Мы сравнили результаты циркулярной резекции трахеи и ЭРПО с формированием просвета дыхательного пути на Т-образной трубке. В табл. 6 отражены данные о прогрессе, достигнутом при лечении пациентов с РСТ в целом и после циркулярной резекции трахеи в частности. Резекционные операции стали безопасными. Летальность после них практически аналогична таковой после трахеопластики. Частоту послеоперационных осложнений удалось существенно снизить, и она находится на вполне приемлемых для торакальной хирургии значениях. ЭРПО остаются более безопасными и менее травматичными хирургическими вмешательствами. Частота послеоперационных осложнений и летальность после них ниже по сравнению с таковыми после резекции трахеи. Однако ЭРПО возможны лишь в шейном и частично в верхнегрудном отделах трахеи. Качество жизни пациентов после них в функциональном отношении хуже, чем после радикального удаления всего патологически измененного сегмента дыхательного пути с восстановлением его целостности с помощью анастомоза.

Таблица 6. Сравнение ближайших результатов циркулярной резекции трахеи и ЭРПО в двух группах больных

Наше исследование охватывает длительный период. Отдаленные результаты мы изучили на основании анкетирования и данных контрольного амбулаторного обследования пациентов, оперированных по поводу РСТ. Хорошим признавали исход лечения у пациентов, у которых сохраняется стойкое нормальное дыхание, не ограничивающее их физическую активность. Удовлетворительным результатом считали сохранение компенсированного дыхания с наличием у больного стента или без него, а также возникновение одышки при максимальной физической нагрузки. Как неудовлетворительный расценивали результат в случае летального исхода по причине, связанной с РСТ, при сохранении затруднения дыхания при небольшой физической нагрузке, невозможности деканюляции или при наличии трахеального стента, не обеспечивающего адекватную вентиляцию легких.

Хорошие результаты достигнуты у 89,8% больных, перенесших циркулярную резекцию. Качество их жизни практически не отличается от такового у здоровых людей. Это обеспечивается радикальностью лечения и полным восстановлением просвета дыхательного пути, чего трудно достичь после ЭРПО, когда сохранена патологически измененная стенка трахеи, которая не выполняет своей функции. Имеющиеся у них проблемы чаще связаны с остаточными явлениями после травмы или операции, в связи с которыми им в свое время проводили ИВЛ. Неудовлетворительные отдаленные результаты в виде сохранения хронического канюленосительства или эндопротеза в трахее обусловлены осложнениями в ближайшем госпитальном периоде. Снижение частоты послеоперационных осложнений позволяет улучшить и отдаленные результаты.

Таким образом, частота рубцового стеноза трахеи в нашей стране увеличивается и эта тенденция сохраняется. За редким исключением, заболевание имеет ятрогенный генез и возникает после искусственной вентиляции легких через трахеостомическую или интубационную трубку.

Радикальной операцией при рубцовом стенозе трахеи является циркулярная резекция суженного сегмента с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью формирования анастомоза. Доля этой операции возрастает, в последние годы ее стали выполнять в 20 раз чаще, чем ранее. При этом удалось снизить и частоту послеоперационных осложнений, с 41,4 до 5,6%, и послеоперационную летальность с 21,1 до 0,5%.

Функционирующая трахеостома является неблагоприятным фактором для циркулярной резекции трахеи. Общая частота послеоперационных осложнений при наличии трахеостомы почти в 2 раза больше, чем без нее, — у 22 (20%) и 26 (11,8%) пациентов соответственно, а летальность составляет 0,9 и 0,5%. Однако эти показатели остаются на минимальных для торакальной хирургии значениях, особенно если учесть тенденцию к более агрессивной хирургической тактике, увеличению объема резекции, выполнению двухуровневой и повторной резекций, трансплантации трахеи.

Выздоровления удается достичь у 89,8% больных, перенесших циркулярную резекцию трахеи. Неблагоприятные отдаленные результаты связаны с послеоперационными осложнениями, профилактика и своевременное устранение которых позволят в дальнейшем улучшить окончательный исход лечения.

Этапные реконструктивно-пластические операции остаются более безопасными и менее травматичными хирургическими вмешательствами. Частота послеоперационных осложнений и летальность после них меньше по сравнению с таковыми после резекции трахеи — 2,2 и 14,6% соответственно и 0,2 и 0,6%. Однако этапные реконструктивно-пластические операции возможны лишь в шейном и частично в верхнегрудном отделах трахеи. Качество жизни пациентов после них в функциональном отношении хуже, чем после радикального удаления всего патологически измененного сегмента дыхательного пути с восстановлением его целостности с помощью формирования анастомоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail