Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Липатов К.В.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Пермяков С.В.

Госпиталь для ветеранов войн №1

Асатрян А.Г.

ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Бородин А.В.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Гостищев В.К.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Рентгеноэндоваскулярная хирургия при критической ишемии нижних конечностей с гнойно-некротическим поражением стоп

Авторы:

Липатов К.В., Пермяков С.В., Асатрян А.Г., Бородин А.В., Гостищев В.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9): 4‑16

Просмотров: 683

Загрузок: 20

Как цитировать:

Липатов К.В., Пермяков С.В., Асатрян А.Г., Бородин А.В., Гостищев В.К. Рентгеноэндоваскулярная хирургия при критической ишемии нижних конечностей с гнойно-некротическим поражением стоп. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9):4‑16.
Lipatov KV, Permyakov SV, Asatryan AG, Borodin AV, Gostishchev VK. Endovascular surgery for critical ischemia of lower extremities with suppurative-necrotic lesion of the feet. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(9):4‑16. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201794-16

?>

Введение

Медицинская ситуация, возникшая на рубеже ХХ и ХХI веков, характеризуется существенным увеличением числа больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями [1]. Среди них значительную часть составляют тромбоблитерирующие заболевания магистральных артерий нижних конечностей [1, 2], зачастую отличающиеся прогрессирующим течением и в 35—65% наблюдений приводящие к развитию критической ишемии и гангрены нижних конечностей [1]. По данным большинства авторов, консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей малоэффективно [3]. Несмотря на успехи сосудистой хирургии, у 25—50% этих больных в течение года после установления диагноза выполняют высокую ампутацию [4]. Без эффективной сосудистой реконструкции смертность в течение года находится на уровне 25—50%, а в течение ближайших 5 лет заболевания достигает 80% и более [5].

Еще одним серьезным фактором, приводящим к увеличению числа пациентов этой категории, является сахарный диабет [6, 16]. Известна взаимосвязь между наличием у больного сахарного диабета и атеросклеротическим поражением артерий [6]. Сопутствующий сахарный диабет приводит к быстрому прогрессированию атеросклеротической болезни сосудов [7].

Таким образом, единственный способ сохранить конечность у таких пациентов — это реваскуляризация. Открытые шунтирующие операции во многих наблюдениях бывают невыполнимыми по причине многоуровневого поражения и сопутствующих заболеваний [8, 18]. В течение последних десятилетий все активнее развивается другое направление сосудистой хирургии — рентгеноэндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей [3]. Эндоваскулярная хирургия артерий нижних конечностей ведет свой отсчет с 1964 г., когда Dotter впервые выполнил чрескожную транслюминальную ангиопластику бедренной артерии [1]. Однако в связи с техническими сложностями и большим количеством осложнений это направление долгое время не получало дальнейшего развития. Успешная баллонная дилатационная ангиопластика стала реальностью только через 10 лет благодаря целеустремленной деятельности А. Грюенциг (1974 г.) [1].

Несомненно, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей остается серьезной проблемой в сосудистой хирургии, однако на сегодняшний день достигнуты значительные успехи в лечении этой группы больных [7]. В течение последних десятилетий на фоне внушительного технологического прогресса методы рентгеноэндоваскулярной хирургии показали свою доступность и безопасность, продемонстрировав сходные результаты с открытыми сосудистыми вмешательствами [7]. Еще 10—15 лет назад окклюзионное поражение артерий голени зачастую становилось приговором для пациентов [9, 10]. В настоящее время, благодаря совершенствованию техники баллонной ангиопластики (БАП), разработке нового инструментария, ангиопластика артерий голени стала рассматриваться как эффективная операция даже при многоуровневом поражении и критической ишемии нижних конечностей [12, 19]. Метод является малотравматичным, что обеспечивает низкую частоту послеоперационных осложнений и короткий восстановительный период [12]. Другим преимуществом является возможность проведения повторной реваскуляризации для поддержания хорошего результата либо при рецидиве критической ишемии [11, 20, 21].

До недавнего времени большинство эндоваскулярных ангиопластик артерий нижних конечностей выполняли до момента возникновения некротических изменений в тканях [13, 22]. Зачастую наличие некрозов в области стоп считали противопоказанием к выполнению эндоваскулярных вмешательств. Это связывали с высоким риском возникновения инфекционных осложнений [13]. В последние годы все больше исследований как за рубежом, так и в России посвящается этой проблеме. Доказана эффективность методов реваскуляризации нижних конечностей у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы [13, 17]. В сравнительном анализе показано, что эффективность использования комплексного лечения данных пациентов без реваскуляризации остается невысокой. В то же время при выполнении БАП в сочетании с комплексным консервативным лечением в 70—80% наблюдений отмечено отграничение некротического процесса с возможностью сохранения опороспособной конечности путем выполнения малой ампутации [14]. Принципиальное значение для заживления язв нижних конечностей или постнекрэктомических ран имеет не количество реваскуляризированных артерий, а восстановление кровотока именно по той артерии, которая кровоснабжает зону язвенно-некротического поражения стопы [14]. При этом авторы получили довольно хорошие результаты заживления язв и возможность сохранения конечности у пациентов с критической ишемией и язвенным поражением конечности.

Исследования китайских специалистов включали анализ результатов лечения 81 пациента с критической ишемией конечности и наличием язвенного поражения или ограниченного некроза стоп на фоне сахарного диабета [15]. Всем пациентам была выполнена БАП магистральных артерий нижних конечностей. В итоге у всех пациентов удалось избежать «большой» ампутации, при этом у пациентов с поверхностными язвами отмечено полное их заживление в течение первого месяца после эндоваскулярного вмешательства, а у пациентов с более глубокими поражениями — очищение язв и появление выраженных грануляций.

Цель настоящего исследования — улучшение результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IV степени (по Покровскому—Фонтейну) путем выполнения эндоваскулярной ангиопластики артерий нижних конечностей в сочетании с хирургическими методами лечения гнойно-некротических процессов в области стоп.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования и комплексного лечения 51 больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с хронической ишемией конечностей IV степени (по Покровскому—Фонтейну). Всем пациентам с целью реваскуляризации конечности были выполнены эндоваскулярные хирургические вмешательства (БАП, стентирование). Наряду с ангиопластикой у больных с гнойно-некротическим поражением стоп производили некрэктомию и (при необходимости) восстановительные операции в отсроченном порядке. Среди больных чаще встречались женщины — 28 (54,9%), тогда как мужчин было 23 (45,1%). Средний возраст оперированных составил 71,3±4,6 года (p<0,05). У значительной части пациентов — 21 (41,2%) — имелся сопутствующий сахарный диабет 2-го типа. У 16 из них отмечалась компенсация или субкомпенсация сахарного диабета, у 5 (это были пациенты с распространенным гнойно-некротическим поражением дистальных отделов стоп — IV стадия по Вагнеру) — декомпенсация, потребовавшая интенсивного лечения. План лечения больных с сопутствующим сахарным диабетом разрабатывался с участием эндокринолога, который принимал решение, касающееся выбора схемы инсулинотерапии. Все сосудистые операции у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом производили после достижения компенсации или субкомпенсации в его течении.

У большинства обследованных — 40 (78,4%) — обнаружено многоуровневое поражение магистральных артерий нижних конечностей и лишь у 11 (21,6%) больных — сегментарное. При этом у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, гемодинамически значимые стенозы и окклюзии в области подвздошно-бедренного артериального сегмента встречались реже, чем у больных атеросклерозом без сахарного диабета, — 28,6 и 53,3% соответственно.

У большинства заболевших — 48 (94,1%) — отмечено наличие критического стеноза или окклюзии артерий дистальнее подколенного сегмента, что оказало существенное влияние на выбор эндоваскулярной реваскуляризации конечностей. Всем пациентам в качестве скринингового метода исследования выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС), результаты которого помогали в определении первичных показаний к эндоваскулярной реваскуляризации конечностей и возможности ее проведения.

У 12 (23,5%) пациентов отмечались незначительные трофические изменения в области стоп, не требующие хирургического лечения. У оставшихся 39 (76,5%) больных имелись некротические изменения в тканях дистальных отделов стоп (II, III, IV стадии по Вагнеру). У этих пациентов в зависимости от типа некроза («сухой» или «влажный») и выраженности перифокального воспаления некрэктомию выполняли в различные сроки. У 18 (35,2%) больных, госпитализированных с «влажным» некрозом и выраженным перифокальным воспалением, некрэктомию производили в срочном порядке в ближайшие сутки после поступления до выполнения ангиопластики. При наличии «сухого» некроза и отсутствии воспаления в окружающих тканях у 21 (41,0%) больного сначала выполняли ангиопластику, а некрэктомию и восстановительную операцию производили в отсроченном порядке после уменьшения отека стопы и улучшения микроциркуляции. Помимо хирургического вмешательства (ангиопластика, некрэктомия, восстановительная операция) и местного лечения постнекрэктомических ран, лечение всех больных включало антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (с учетом чувствительности выделенной бактериальной флоры), антикоагулянтную, дезагрегантную терапию (гепарин, аспирин, клопидогрель), инсулинотерапию (у пациентов, страдающих сахарным диабетом).

Объем и характер эндоваскулярных хирургических вмешательств зависел от уровня окклюзии (или критического стеноза) магистральных артерий нижних конечностей. При поражении подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов артерий выполняли БАП со стентированием. Объем вмешательства определяли, исходя из технических возможностей, он не ограничивался только рекомендованной классификацией атеросклеротических поражений TASC II (2007 г.). Современный нитиноловый стент имплантировали в общую бедренную и подколенную артерии с хорошим клиническим и ангиографическим результатом (рис. 1). Показаниями к установке стента были неудовлетворительные результаты БАП — значительный остаточный стеноз, лимитирующий диссекцию. Ангиопластику подвздошных артерий всегда сопровождали стентированием. Всего в 16 наблюдениях имплантировали 23 стента различной длины: 12 — в поверхностную и общую бедренные артерии, 5 — в подколенную артерию, 6 — в подвздошные артерии, 0 — в артерии голени. Использовали как антеградную, так и ретроградную методику реканализации тотальных окклюзий.

Рис. 1. Ангиография артерий нижней конечности. Реканализация со стентированием при поражении бедренно-подколенного сегмента. а, б — окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья, окклюзия подколенной артерии и артерий голени; в, г, д, е — тотальное стентирование от общей бедренной до подколенной артерий, реканализация с баллонной ангиопластикой задней большеберцовой и малоберцовой артерий, восстановление кровотока в плантарной дуге с ретроградным контрастированием передней большеберцовой артерии.

При восстановлении проходимости артерий голени применяли ангиосомный подход. Замечено, что отдаленные результаты реканализации артерий нижних конечностей были лучше при соответствии созданных путей притока адекватному принимающему руслу [14]. В случае, если не удавалось восстановить проходимость всех трех артерий голени, использовали потенциал коллатеральной сети, сформировавшейся на фоне хронической ишемии. В методике реканализации магистральных артерий у пациентов с сахарным диабетом и без него различий не было. Они появлялись в клинических признаках реперфузии. У пациентов с сахарным диабетом и микроангиопатией восстановление кровотока не сопровождалось такой ярко выраженной гиперемией и отеком, как это происходило у больных облитерирующим атеросклерозом. При планировании рентгенохирургического вмешательства у лиц, страдающих сопутствующим сахарным диабетом, в большей степени соблюдали ангиосомный принцип реваскуляризации, позволяющий улучшить прогноз лечения некротических поражений, связанных и с нарушениями микроциркуляции [14].

Результаты и обсуждение

У 49 (96%) больных в результате эндоваскулярного хирургического вмешательства удалось добиться исчезновения боли покоя, а также появления пульсации на периферических артериях конечности, потепления конечности. Реваскуляризация у пациентов с гнойно-некротическим поражением стоп создала объективные предпосылки и условия для эффективного проведения органосохраняющих операций (малых ампутаций и некрэктомии), заживления постнекрэктомических ран или формирования функционально пригодной культи стопы. У 2 (4%) больных выявлен тромбоз реканализованных артерий в раннем послеоперационном периоде, что привело к прогрессированию ишемии и потребовало выполнения высокой ампутации. У 3 (5,8%) пациентов выявлены осложнения в виде гематомы в зоне пункции общей бедренной артерии, не повлиявшие на результат операции. Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты проведенного лечения оценены у 36 (70%) больных в сроки до 1 года после реваскуляризации. У 27 (75%) пациентов отмечена компенсация кровообращения в оперированной конечности с дистанцией безболевой ходьбы до 200 м. У 6 (16,7%) пациентов наблюдалось возобновление боли покоя в нижней конечности, по поводу чего проводили консервативное лечение с нестойким положительным результатом. У оставшихся 3 (8,3%) пациентов в связи с рецидивом ишемии и развитием гангрены конечности выполнили высокую ампутацию: одному — на уровне бедра, а двум, у которых сохранилась проходимость стентов в бедренно-подколенном сегменте, — на уровне верхней трети голени.

По данным контрольного УЗДАС, в сроки от 3 до 6 мес после баллонной ангиопластики у большинства пациентов наступала окклюзия берцовых артерий, однако признаков критической ишемии не наблюдалось. Проходимость стентов, имплантированных в подвздошные, бедренные, подколенные артерии, оставалась высокой (84% наблюдений) в течение данного срока наблюдения. У одного пациента 76 лет через 5 мес после реканализации с тотальным стентированием бедренно-подколенного сегмента, реканализованной задней большеберцовой и малоберцовой артерий на фоне систематического нарушения приема дезагрегантов и курения возник острый тотальный тромбоз стентированного бедренно-подколенного сегмента, реканализованных задней большеберцовой и малоберцовой артерий. В срочном порядке пациент был повторно госпитализирован. Ему произвели успешную механическую тромбоаспирацию в стентах и тибиоперонеальном стволе устройством Rotarex (Straub Medical), реканализацию с баллонной ангиопластикой задней большеберцовой и малоберцовой артерий и достижением оптимального ангиографического и клинического результата (рис. 2).

Рис. 2. Ангиография артерий нижней конечности. Тромбоз через 5 мес в ранее имплантированных стентах общей и поверхностной бедренных, подколенной артерий, окклюзия реканализованных артерий голени. Тромбоаспирация в стентах с реканализацией артерий голени; а — окклюзия артерий правой нижней конечности от общей бедренной артерии; б, в, г — этапы тромбоаспирации.

Рис. 2. Ангиография артерий нижней конечности. (окончание) д, е, ж, з — результат эндоваскулярного восстановления кровотока.

Таким образом, рентгенохирургические вмешательства на артериях нижних конечностей при хронической ишемии конечностей IV степени (по классификации Покровского—Фонтейна) позволили в большинстве наблюдений добиться положительного ближайшего результата лечения путем реваскуляризации конечности и выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу гнойно-некротических поражений стоп. Современные методы эндоваскулярного лечения позволяют выполнить (при необходимости) успешные повторные вмешательства для восстановления кровотока в ранее реканализованных артериях и в имплантированных стентах, подвергшихся рестенозу или тромбозу, что в свою очередь повышает эффективность рентгенохирургических вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail