Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хороненко В.Э.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Маланова А.С.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва, Россия

Баскаков Д.С.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 125284, Москва, Россия

Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Пикин О.В.

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Применение регионарных и периферических блокад для профилактики хронического постторакотомического болевого синдрома в онкохирургической практике

Авторы:

Хороненко В.Э., Маланова А.С., Баскаков Д.С., Рябов А.Б., Пикин О.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8): 58‑63

Просмотров: 419

Загрузок: 2

Как цитировать:

Хороненко В.Э., Маланова А.С., Баскаков Д.С., Рябов А.Б., Пикин О.В. Применение регионарных и периферических блокад для профилактики хронического постторакотомического болевого синдрома в онкохирургической практике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8):58‑63.
Khoronenko VE, Malanova AS, Baskakov DS, Ryabov AB, Pikin OV. Regional and peripheral blockades for prevention of chronic post-thoracotomy pain syndrome in oncosurgical practice. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(8):58‑63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017858-63

?>

Несмотря на бурное развитие видеоэндоскопической техники и внедрение в повседневную практику торакоскопических операций, торакотомия для обеспечения доступа в онкохирургии легких и пищевода продолжает занимать ведущее место. Послеоперационный период у таких пациентов нередко сопровождается развитием постторакотомического болевого синдрома (ПТБС), частота которого достигает 30—60%, а интенсивность колеблется от незначительной до тяжелой [1]. Помимо болезненных ощущений в области торакотомной раны, развитие ПТБС приводит к невозможности осуществления полноценного акта дыхания. В связи с резкой болью, возникающей на пике вдоха, пациенты рефлекторно задерживают дыхание, защищая себя от предстоящей боли, что приводит к развитию гипостатических явлений в легких, быстрому присоединению инфекции и пневмонии [2, 3]. Помимо нарушений акта дыхания, у таких больных отмечаются плохой сон, снижение аппетита, серьезно страдает качество жизни [4]. Эти явления из острых переходят в хронические примерно в 30—40% наблюдений [5]. На настоящий момент не существует идеального анальгетика или схемы обезболивания, которые позволили бы значимо снизить частоту развития ПТБС, поэтому поиски решения этой проблемы имеют важное медицинское и социальное значение.

Современные представления о патофизиологических механизмах хронизации ПТБС позволяют считать, что в основе его лежат длительно не купируемая острая хирургическая боль, связанная с разрезом, травмой и воспалением грудной стенки, паренхимы легкого и плевры, а также наличие нейропатического компонента, обусловленного повреждением или раздражением межреберных нервов [6, 7]. Последнее неизбежно как при торакотомии, так и при торакоскопии ввиду особенностей иннервации грудной стенки и хирургического доступа. Попытки повлиять изолированно только на висцеральный или нейропатический компонент боли при ПТБС не увенчались успехом [8]. Анализ литературы [9, 10] свидетельствует о том, что лишь использование сочетанных методик, включающих медикаментозную блокаду нейропатической боли и регионарное обезболивание с помощью различных блокад, позволяет повлиять на частоту развития острого и хронического ПТБС.

Представление о несомненной актуальности исследования повлекло за собой выполнение работы, целью которой является сравнительная оценка эффективности высокой грудной эпидуральной анестезии/аналгезии и периферических блокад (паравертебральной и межреберной) в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами NMDA-рецепторов в профилактике развития хронического ПТБС при открытых торакальных онкологических операциях.

Материал и методы

В исследование вошли 300 пациентов (236 мужчин и 64 женщины) в возрасте 57±8,5 года, физический статус ASA преимущественно 2—3, которым производили открытые оперативные вмешательства в объеме лобэктомии или пневмонэктомии. В зависимости от варианта анестезиологического пособия все больные были рандомизированы на три группы, по 100 человек в каждой. Пациентам всех групп за сутки до операции назначали антиконвульсант прегабалин в дозе 75 мг 2 раза в сутки per os. На ночь перед операцией пациенты получали диазепам 10 мг внутримышечно, за 2 ч до операции — утреннюю дозу прегабалина per os 75 мг. Согласно программе рандомизации, в группах проводили определенный вид анестезии.

В группе высокой грудной эпидуральной анестезии (ГЭА, n=100) катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне ThIV—ThVI, с последующим проведением катетера в краниальном направлении на 4 см, затем осуществляли инфузию модифицированной смеси Бревика (ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 5—15 мл/ч в течение операции. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут продолжали дотацию смеси Бревика, далее в профильном отделении переходили на введение 0,2% раствора ропивакаина (наропин) со скоростью 4—6 мл/ч до 5 сут.

В группе паравертебральной блокады (ПВБ, n=100) катетеризацию паравертебрального пространства (ПВП) производили с унилатеральной стороны под ультразвуковым контролем с использованием местной инфильтрационной анестезии на уровне ThV—ThVI и установкой катетера. До операции в ПВП болюсно вводили 10 мл 2% раствора лидокаина и 20 мл смеси 0,3% раствора ропивакаина, фентанила (4 мкг/мл) и адреналина (2 мкг/мл). В конце операции также болюсно вводили модифицированную смесь Бревика. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут пациенты получали в ПВП модифицированную смесь Бревика со скоростью от 8 до 12 мл/ч, с 3-х по 5-е сутки — 0,2% раствор ропивакаина со скоростью 8—12 мл/ч.

В группе межреберной блокады (МРБ, n=100) ее осуществляла хирургическая бригада. После выполнения основного этапа операции — удаления препарата и лимфаденэктомии запланированного объема — с помощью пункционной иглы производили блокаду нервных волокон в трех межреберьях: межреберье, через которое осуществляли хирургический доступ, а также дистальном и проксимальном от него межреберьях. Вводили 30 мл 96% этилового спирта в смеси с 30 мл 0,5% раствора новокаина. В послеоперационном периоде при ярко выраженном болевом синдроме дополнительно вводили местный анестетик (0,5% раствор новокаина) чрескожно.

Индукция анестезии во всех группах исследования была стандартизована. Она включала фентанил 0,002 мг/кг, пропофол 2 мг/кг, кетамин 25 мг, миорелаксация достигалась введением рокурония бромида 0,6 мг/кг. Для поддержания анестезии применяли ингаляционный анестетик севофлуран 0,5—1,0 МАК и фентанил, который вводили болюсно по 0,05—0,1 мг внутривенно на травматичных этапах операции и по мере необходимости, ориентируясь на показатели гемодинамики. В конце операции для предупреждения развития вторичной гипералгезии всем пациентам вводили анальгетик центрального действия нефопам (акупан) 20 мг внутримышечно. После операции пациенты получали плановую терапию прегабалином, нефопамом и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) с соблюдением принципа мультимодальности аналгезии. Уровень боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). По окончании операции в ОРИТ начинали системное введение НПВС. При первом эпизоде появления боли пациенту вводили 20 мг нефопама внутримышечно и оценивали выраженность боли через 1 ч. Если болевые ощущения усиливались или оставались на прежнем уровне, добавляли 1 мл 1% раствора опиоидного анальгетика морфина внутримышечно, который вводили как по требованию пациента, так и при оценке уровня боли по ВАШ более 5 баллов.

Интраоперационно осуществляли стандартный мониторинг показателей гемодинамики (AД, ЧСС, SaO2, ЭКГ), уровня анестезии (энтропия), нейромышечной проводимости (TOF watch). После операции регистрировали факт наличия и интенсивность постторакотомического болевого синдрома на различных этапах — 7 дней, 1 и 6 мес после операции. Оценивали динамический и статический компоненты боли. Для оценки интенсивности ПТБС использовали 100-миллиметровую визуально-аналоговую шкалу. Пациентам предлагали оценить интенсивность боли, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Интенсивность боли в баллах соответствовала расстоянию в миллиметрах от начала шкалы. Крайние точки шкалы были определены как «нет боли» и «настолько сильно болит, насколько это возможно себе представить». Интенсивность болевого синдрома 0—2 балла считали легкой, 3—4 балла — средней, 5 баллов и более — выраженной.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows («Stat Soft Inc.», США), достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью критерия χ2, достоверность различий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Разницу величин признавали достоверной при p<0,05.

Пациенты в группах сравнения не различались по демографическим характеристикам, исходному физическому статусу, объему и характеру проведенного хирургического лечения (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп пациентов Примечание.Здесь и в табл. 2—4:ГЭА — грудная эпидуральная анестезия; ПВБ — паравертебральная блокада; МРБ — межреберная блокада; ИМТ — индекс массы тела; ПЭ — пневмонэктомия; ЛЭ — лобэктомия.

Анализ частоты развития болевого синдрома в послеоперационном периоде показал преимущество использования ГЭА как компонента обезболивания. В покое на 7-е сутки после операции возникновение ПТБС по факту не различалось у пациентов сравниваемых групп (табл. 2). Однако при двигательной активности пациенты групп ПВБ и МРБ жаловались на болевые ощущения достоверно чаще, чем пациенты группы ГЭА (р<0,05).

Таблица 2. Частота развития ПТБС в группах исследования Примечание. * — р<0,05 по сравнению с МРБ, «— р<0,05 по сравнению с ПВБ.

Через 1 и 6 мес после операции частота возникновения боли в покое также достоверно не различалась, но при движении пациенты группы МРБ испытывали боль достоверно чаще по сравнению с пациентами группы ГЭА (р<0,05).

Использование ПВБ не показало преимуществ в обезболивании как в покое, так и при движении на всех контрольных точках исследования. По частоте развития ПТБС достоверных отличий этой группы от группы МРБ не было.

Анализ динамики развития болевого синдрома у пациентов сравниваемых групп с 7-х суток по 6-й месяц после операции также не выявил достоверных различий (см. табл. 2).

При анализе интенсивности хронического ПТБС в покое различий на всех этапах исследования между группами выявлено не было. Не обнаружено и нарастания или снижения интенсивности болевого синдрома в разных контрольных точках за период наблюдения (табл. 3). При двигательной активности на 7-е сутки после операции пациенты группы ГЭА испытывали меньшую по интенсивности боль, чем больные в группах ПВБ и МРБ, различия признаны достоверными (p<0,05).

Таблица 3. Интенсивность болевого синдрома после операции в покое и при движении Примечание. * — р<0,05 по сравнению с МРБ, «— р<0,05 по сравнению с ПВБ, ^ — р<0,05 по сравнению с 1 мес, # — р<0,05 по сравнению с 6 мес.

Через 1 и 6 мес после операции в группе МРБ пациенты по-прежнему испытывали более интенсивную боль при движении, чем в группе ГЭА. Отличий в интенсивности ПТБС у больных с ПВБ относительно других групп сравнения в этих контрольных точках не отмечалось. Однако при сравнении динамики ПТБС с 7-х суток после операции, через 1 мес интенсивность боли при движении во всех группах была достоверно ниже. В дальнейшем значимой динамики интенсивности болевых ощущений через 1 и 6 мес в группах сравнения установлено не было.

Дальнейший анализ был направлен на выявление группы, в которой ПТБС проявил себя наиболее интенсивно, т. е. оценен пациентом по ВАШ выше 5 баллов (табл. 4). Было показано, что на 7-е сутки после операции в группах ГЭА и ПВБ пациенты достоверно реже сталкивались со столь интенсивной болью, чем в группе МРБ. Эти различия в группах сохранялись и через 1 мес после выполненного оперативного вмешательства. Интенсивность боли у таких пациентов начинала снижаться только к 6-му месяцу после операции. В этой контрольной точке в группе МРБ отмечалось уменьшение числа пациентов как со значимым хроническим ПТБС, так и с синдромом средней интенсивности, различий между группами исследования выявлено не было. Однако хронический болевой синдром легкой степени в группе МРБ пациенты по-прежнему испытывали достоверно чаще, чем в группе ГЭА.

Таблица 4. Динамика интенсивности ПТБС на этапах исследования Примечание. * — р<0,05 от МРБ, «— р<0,05 от ПВБ.

Проведенное исследование показало, что сочетанное применение высокой грудной эпидуральной блокады с антиконвульсантом прегабалином и центральным антагонистом NMDA-рецепторов нефопамом в рамках анестезии и продленной послеоперационной аналгезии способствовало статистически значимому улучшению результатов обезболивания. Частоту развития хронического ПТБС удалось снизить почти в 2 раза — до 23%. Аналогичное применение ПВБ как менее инвазивного по сравнению с ГЭА варианта подобным успехом в обезболивании не увенчалось, однако оказало значимое влияние на снижение интенсивности ПТБС в первые 6 мес после операции. Следует признать, что межреберная блокада зоны операции спиртоновокаиновой смесью в сочетании с той же сопроводительной терапией (прегабалин, нефопам) продемонстрировала наименьшую эффективность. Частота развития хронического ПТБС через 6 мес после операции составила в этой группе больных 40%, что соответствует данным мирового опыта.

Полученные результаты в целом не противоречат сведениям, приводимым в современных источниках литературы. Высокая эффективность эпидуральных методик анестезии многократно подтверждена не только в борьбе с острым ПТБС [11, 12]. Существует также ряд работ, свидетельствующих об эффективном использовании ГЭА в профилактике хронической постторакотомической боли [13, 14]. Встречаются исследования, показывающие положительное влияние ПВБ на частоту формирования хронического ПТБС, однако эту тему нельзя признать исчерпанной, так как таких работ мало [15—17]. Считается, что ПВБ создает надежный блок симпатического проведения, что предотвращает сенсибилизацию центральной нервной системы и гиперактивацию NMDA-рецепторов [18]. Использование ПВБ в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами NMDA-рецепторов с целью профилактики ПТБС исследовано недостаточно. В нашей работе преимущество ПВБ по сравнению с ГЭА не подтвердилось.

ПТБС при разных видах используемой блокады на 7-е сутки и через 6 мес после операции встречался одинаково часто, значимых различий в группах не получено. Кроме того, нами не установлено значимых различий в интенсивности боли в покое. Однако интенсивность боли в динамике у всех больных достоверно снижалась и через месяц после операции значимо отличалась от таковой на 7-е сутки. Важность этого факта определяется тем, что для полноценной физиологической, психологической и социальной адаптации двигательная активность имеет приоритетное значение. Снижение боли при движении способствует скорейшему возвращению к привычной повседневной жизни, а также к прежним, если это допустимо, условиям труда.

В настоящее время конкретные механизмы, приводящие к стойкой хронизации болевого синдрома после торакотомии, не вполне изучены. Принято считать, что хронический ПТБС является исходом длительно некупируемой острой боли. Одной из важнейших причин перехода острого болевого синдрома в хронический называется травма межреберных нервов и формирование нейропатического компонента боли [8]. Именно он в свою очередь способствует возникновению наиболее тяжелых и трудно купируемых форм хронического ПТБС [19].

Современные исследования показали, что в хронизации болевого синдрома не стоит сбрасывать со счетов и висцеральный компонент боли, способный также играть значимую роль. Увеличение объема и продолжительности операции, стремление к радикальному удалению опухолевой ткани являются неизбежными факторами риска развития хронического ПТБС [7]. Торакальные онкологические операции сопряжены со значительной хирургической травмой, расширенной лимфодиссекцией, при которых неизбежно происходит повреждение или раздражение межреберных нервов, развиваются воспалительные процессы в зоне повреждения, возникает массивная афферентная висцеральная импульсация. Вероятно, на этом фоне унилатеральной ПВБ оказывается недостаточно для обеспечения адекватной антиноцицептивной защиты. По нашему мнению, именно этим обусловлено отсутствие значимых различий в частоте развития хронического ПТБС между группами ПВБ и МРБ. Кроме того, по данным литературы, высока частота неудач при проведении ПВБ. Она колеблется от 6,8 до 10% [20]. При выполнении эпидуральной блокады в нашем учреждении частота неудач не превышает 5%. В проведенном исследовании недостоверные различия в частоте возникновения хронического ПТБС между группами ГЭА и ПВБ через 6 мес после операции составили 11%.

При сравнительном анализе регионарных методик обезболивания и препаратов, используемых с этой целью, большое значение придают такой характеристике, как время инициации блока проведения. Известно, что в случае, когда блок инициирован до травмы, частота развития острого и вероятность хронического ПТБС существенно ниже, чем при инициации блока в конце или после операции [6, 13]. В нашей работе в группах ГЭА и ПВБ инициация блока осуществлялась до начала операции, а в группе МРБ — в конце операции. Возможно, именно эта особенность выполнения блокады обусловливает низкую ее эффективность в отсроченном периоде. Препараты системного обезболивания, применяемые в сочетании с регионарным компонентом, полностью не обеспечивали необходимой антиноцицептивной защиты.

Важным вопросом обсуждения является время перехода острого болевого синдрома в хронический. В современной литературе нет единого мнения относительно того, какая продолжительность болевого синдрома свидетельствует о его хронизации. Некоторые современные исследователи полагают, что говорить уверенно о хроническом болевом синдроме можно при болевых ощущениях, сохраняющихся не менее 6 мес [1]. Однако ряд авторов не согласны с этим утверждением и считают хроническим болевой синдром, присутствующий не менее 3 мес после операции [10]. В нашем исследовании на 7-е сутки после операции речь шла, несомненно, об остром ПТБС. Спустя 1 мес интенсивность болевого синдрома (при его наличии) у пациентов всех сравниваемых групп снизилась и в дальнейшем оставалась на одном уровне. Отсутствие динамики в интенсивности болевого синдрома с 1-го по 6-й месяц после операции, по нашему мнению, говорит о формировании стабильного хронического болевого синдрома уже в 1-й месяц после операции. Однако наше исследование не является многоцентровым, и нам пока недоступна высокорепрезентативная выборка пациентов. В связи с этим суждения о полученных результатах должны быть разумно ограничены.

Мы считаем, что болевой синдром, сохраняющийся у пациентов во всех группах исследования в течение 1 мес после операции, является хроническим. Кроме того, следует отметить, что наличие болевого синдрома на 7-е сутки после торакотомии на фоне продолжающегося обезболивания неопиоидными анальгетиками и антиконвульсантами должно настораживать лечащих врачей в отношении формирования хронического ПТБС.

Таким образом, использование высокой грудной эпидуральной блокады в сочетании с антиконвульсантом прегабалином и центральным антагонистом NMDA-рецепторов нефопамом позволяет достоверно снизить частоту развития хронического постторакотомического болевого синдрома (ПТБС) и его интенсивность. К 6-му месяцу после операции он имеет место у 23% оперированных пациентов. При паравертебральной блокаде частота развития хронического ПТБС через 6 мес после операции составляет 34%. Применение высокой грудной эпидуральной или паравертебральной блокады влияет на риск развития значимого болевого синдрома, оцениваемого пациентами выше 5 баллов по ВАШ. Межреберная блокада наименее эффективна в профилактике хронического ПТБС. Через 6 мес после операции частота его развития соответствует 40%. Болевой синдром в области торакотомной раны, сохраняющийся у пациентов более 1 мес после хирургического вмешательства, целесообразно считать хроническим.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail