Несмотря на бурное развитие видеоэндоскопической техники и внедрение в повседневную практику торакоскопических операций, торакотомия для обеспечения доступа в онкохирургии легких и пищевода продолжает занимать ведущее место. Послеоперационный период у таких пациентов нередко сопровождается развитием постторакотомического болевого синдрома (ПТБС), частота которого достигает 30—60%, а интенсивность колеблется от незначительной до тяжелой [1]. Помимо болезненных ощущений в области торакотомной раны, развитие ПТБС приводит к невозможности осуществления полноценного акта дыхания. В связи с резкой болью, возникающей на пике вдоха, пациенты рефлекторно задерживают дыхание, защищая себя от предстоящей боли, что приводит к развитию гипостатических явлений в легких, быстрому присоединению инфекции и пневмонии [2, 3]. Помимо нарушений акта дыхания, у таких больных отмечаются плохой сон, снижение аппетита, серьезно страдает качество жизни [4]. Эти явления из острых переходят в хронические примерно в 30—40% наблюдений [5]. На настоящий момент не существует идеального анальгетика или схемы обезболивания, которые позволили бы значимо снизить частоту развития ПТБС, поэтому поиски решения этой проблемы имеют важное медицинское и социальное значение.

Современные представления о патофизиологических механизмах хронизации ПТБС позволяют считать, что в основе его лежат длительно не купируемая острая хирургическая боль, связанная с разрезом, травмой и воспалением грудной стенки, паренхимы легкого и плевры, а также наличие нейропатического компонента, обусловленного повреждением или раздражением межреберных нервов [6, 7]. Последнее неизбежно как при торакотомии, так и при торакоскопии ввиду особенностей иннервации грудной стенки и хирургического доступа. Попытки повлиять изолированно только на висцеральный или нейропатический компонент боли при ПТБС не увенчались успехом [8]. Анализ литературы [9, 10] свидетельствует о том, что лишь использование сочетанных методик, включающих медикаментозную блокаду нейропатической боли и регионарное обезболивание с помощью различных блокад, позволяет повлиять на частоту развития острого и хронического ПТБС.

Представление о несомненной актуальности исследования повлекло за собой выполнение работы, целью которой является сравнительная оценка эффективности высокой грудной эпидуральной анестезии/аналгезии и периферических блокад (паравертебральной и межреберной) в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами NMDA-рецепторов в профилактике развития хронического ПТБС при открытых торакальных онкологических операциях.

В исследование вошли 300 пациентов (236 мужчин и 64 женщины) в возрасте 57±8,5 года, физический статус ASA преимущественно 2—3, которым производили открытые оперативные вмешательства в объеме лобэктомии или пневмонэктомии. В зависимости от варианта анестезиологического пособия все больные были рандомизированы на три группы, по 100 человек в каждой. Пациентам всех групп за сутки до операции назначали антиконвульсант прегабалин в дозе 75 мг 2 раза в сутки per os. На ночь перед операцией пациенты получали диазепам 10 мг внутримышечно, за 2 ч до операции — утреннюю дозу прегабалина per os 75 мг. Согласно программе рандомизации, в группах проводили определенный вид анестезии.

В группе высокой грудной эпидуральной анестезии (ГЭА, n=100) катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне ThIV—ThVI, с последующим проведением катетера в краниальном направлении на 4 см, затем осуществляли инфузию модифицированной смеси Бревика (ропивакаин 3 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 5—15 мл/ч в течение операции. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут продолжали дотацию смеси Бревика, далее в профильном отделении переходили на введение 0,2% раствора ропивакаина (наропин) со скоростью 4—6 мл/ч до 5 сут.

В группе паравертебральной блокады (ПВБ, n=100) катетеризацию паравертебрального пространства (ПВП) производили с унилатеральной стороны под ультразвуковым контролем с использованием местной инфильтрационной анестезии на уровне ThV—ThVI и установкой катетера. До операции в ПВП болюсно вводили 10 мл 2% раствора лидокаина и 20 мл смеси 0,3% раствора ропивакаина, фентанила (4 мкг/мл) и адреналина (2 мкг/мл). В конце операции также болюсно вводили модифицированную смесь Бревика. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут пациенты получали в ПВП модифицированную смесь Бревика со скоростью от 8 до 12 мл/ч, с 3-х по 5-е сутки — 0,2% раствор ропивакаина со скоростью 8—12 мл/ч.

В группе межреберной блокады (МРБ, n=100) ее осуществляла хирургическая бригада. После выполнения основного этапа операции — удаления препарата и лимфаденэктомии запланированного объема — с помощью пункционной иглы производили блокаду нервных волокон в трех межреберьях: межреберье, через которое осуществляли хирургический доступ, а также дистальном и проксимальном от него межреберьях. Вводили 30 мл 96% этилового спирта в смеси с 30 мл 0,5% раствора новокаина. В послеоперационном периоде при ярко выраженном болевом синдроме дополнительно вводили местный анестетик (0,5% раствор новокаина) чрескожно.

Индукция анестезии во всех группах исследования была стандартизована. Она включала фентанил 0,002 мг/кг, пропофол 2 мг/кг, кетамин 25 мг, миорелаксация достигалась введением рокурония бромида 0,6 мг/кг. Для поддержания анестезии применяли ингаляционный анестетик севофлуран 0,5—1,0 МАК и фентанил, который вводили болюсно по 0,05—0,1 мг внутривенно на травматичных этапах операции и по мере необходимости, ориентируясь на показатели гемодинамики. В конце операции для предупреждения развития вторичной гипералгезии всем пациентам вводили анальгетик центрального действия нефопам (акупан) 20 мг внутримышечно. После операции пациенты получали плановую терапию прегабалином, нефопамом и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) с соблюдением принципа мультимодальности аналгезии. Уровень боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). По окончании операции в ОРИТ начинали системное введение НПВС. При первом эпизоде появления боли пациенту вводили 20 мг нефопама внутримышечно и оценивали выраженность боли через 1 ч. Если болевые ощущения усиливались или оставались на прежнем уровне, добавляли 1 мл 1% раствора опиоидного анальгетика морфина внутримышечно, который вводили как по требованию пациента, так и при оценке уровня боли по ВАШ более 5 баллов.

Интраоперационно осуществляли стандартный мониторинг показателей гемодинамики (AД, ЧСС, SaO₂, ЭКГ), уровня анестезии (энтропия), нейромышечной проводимости (TOF watch). После операции регистрировали факт наличия и интенсивность постторакотомического болевого синдрома на различных этапах — 7 дней, 1 и 6 мес после операции. Оценивали динамический и статический компоненты боли. Для оценки интенсивности ПТБС использовали 100-миллиметровую визуально-аналоговую шкалу. Пациентам предлагали оценить интенсивность боли, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Интенсивность боли в баллах соответствовала расстоянию в миллиметрах от начала шкалы. Крайние точки шкалы были определены как «нет боли» и «настолько сильно болит, насколько это возможно себе представить». Интенсивность болевого синдрома 0—2 балла считали легкой, 3—4 балла — средней, 5 баллов и более — выраженной.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows («Stat Soft Inc.», США), достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью критерия χ², достоверность различий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Разницу величин признавали достоверной при p<0,05.

Пациенты в группах сравнения не различались по демографическим характеристикам, исходному физическому статусу, объему и характеру проведенного хирургического лечения (табл. 1).

Анализ частоты развития болевого синдрома в послеоперационном периоде показал преимущество использования ГЭА как компонента обезболивания. В покое на 7-е сутки после операции возникновение ПТБС по факту не различалось у пациентов сравниваемых групп (табл. 2). Однако при двигательной активности пациенты групп ПВБ и МРБ жаловались на болевые ощущения достоверно чаще, чем пациенты группы ГЭА (р<0,05).

Через 1 и 6 мес после операции частота возникновения боли в покое также достоверно не различалась, но при движении пациенты группы МРБ испытывали боль достоверно чаще по сравнению с пациентами группы ГЭА (р<0,05).

Использование ПВБ не показало преимуществ в обезболивании как в покое, так и при движении на всех контрольных точках исследования. По частоте развития ПТБС достоверных отличий этой группы от группы МРБ не было.

Анализ динамики развития болевого синдрома у пациентов сравниваемых групп с 7-х суток по 6-й месяц после операции также не выявил достоверных различий (см. табл. 2).

При анализе интенсивности хронического ПТБС в покое различий на всех этапах исследования между группами выявлено не было. Не обнаружено и нарастания или снижения интенсивности болевого синдрома в разных контрольных точках за период наблюдения (табл. 3). При двигательной активности на 7-е сутки после операции пациенты группы ГЭА испытывали меньшую по интенсивности боль, чем больные в группах ПВБ и МРБ, различия признаны достоверными (p<0,05).

Через 1 и 6 мес после операции в группе МРБ пациенты по-прежнему испытывали более интенсивную боль при движении, чем в группе ГЭА. Отличий в интенсивности ПТБС у больных с ПВБ относительно других групп сравнения в этих контрольных точках не отмечалось. Однако при сравнении динамики ПТБС с 7-х суток после операции, через 1 мес интенсивность боли при движении во всех группах была достоверно ниже. В дальнейшем значимой динамики интенсивности болевых ощущений через 1 и 6 мес в группах сравнения установлено не было.

Дальнейший анализ был направлен на выявление группы, в которой ПТБС проявил себя наиболее интенсивно, т. е. оценен пациентом по ВАШ выше 5 баллов (табл. 4). Было показано, что на 7-е сутки после операции в группах ГЭА и ПВБ пациенты достоверно реже сталкивались со столь интенсивной болью, чем в группе МРБ. Эти различия в группах сохранялись и через 1 мес после выполненного оперативного вмешательства. Интенсивность боли у таких пациентов начинала снижаться только к 6-му месяцу после операции. В этой контрольной точке в группе МРБ отмечалось уменьшение числа пациентов как со значимым хроническим ПТБС, так и с синдромом средней интенсивности, различий между группами исследования выявлено не было. Однако хронический болевой синдром легкой степени в группе МРБ пациенты по-прежнему испытывали достоверно чаще, чем в группе ГЭА.

Проведенное исследование показало, что сочетанное применение высокой грудной эпидуральной блокады с антиконвульсантом прегабалином и центральным антагонистом NMDA-рецепторов нефопамом в рамках анестезии и продленной послеоперационной аналгезии способствовало статистически значимому улучшению результатов обезболивания. Частоту развития хронического ПТБС удалось снизить почти в 2 раза — до 23%. Аналогичное применение ПВБ как менее инвазивного по сравнению с ГЭА варианта подобным успехом в обезболивании не увенчалось, однако оказало значимое влияние на снижение интенсивности ПТБС в первые 6 мес после операции. Следует признать, что межреберная блокада зоны операции спиртоновокаиновой смесью в сочетании с той же сопроводительной терапией (прегабалин, нефопам) продемонстрировала наименьшую эффективность. Частота развития хронического ПТБС через 6 мес после операции составила в этой группе больных 40%, что соответствует данным мирового опыта.

Полученные результаты в целом не противоречат сведениям, приводимым в современных источниках литературы. Высокая эффективность эпидуральных методик анестезии многократно подтверждена не только в борьбе с острым ПТБС [11, 12]. Существует также ряд работ, свидетельствующих об эффективном использовании ГЭА в профилактике хронической постторакотомической боли [13, 14]. Встречаются исследования, показывающие положительное влияние ПВБ на частоту формирования хронического ПТБС, однако эту тему нельзя признать исчерпанной, так как таких работ мало [15—17]. Считается, что ПВБ создает надежный блок симпатического проведения, что предотвращает сенсибилизацию центральной нервной системы и гиперактивацию NMDA-рецепторов [18]. Использование ПВБ в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами NMDA-рецепторов с целью профилактики ПТБС исследовано недостаточно. В нашей работе преимущество ПВБ по сравнению с ГЭА не подтвердилось.

ПТБС при разных видах используемой блокады на 7-е сутки и через 6 мес после операции встречался одинаково часто, значимых различий в группах не получено. Кроме того, нами не установлено значимых различий в интенсивности боли в покое. Однако интенсивность боли в динамике у всех больных достоверно снижалась и через месяц после операции значимо отличалась от таковой на 7-е сутки. Важность этого факта определяется тем, что для полноценной физиологической, психологической и социальной адаптации двигательная активность имеет приоритетное значение. Снижение боли при движении способствует скорейшему возвращению к привычной повседневной жизни, а также к прежним, если это допустимо, условиям труда.

В настоящее время конкретные механизмы, приводящие к стойкой хронизации болевого синдрома после торакотомии, не вполне изучены. Принято считать, что хронический ПТБС является исходом длительно некупируемой острой боли. Одной из важнейших причин перехода острого болевого синдрома в хронический называется травма межреберных нервов и формирование нейропатического компонента боли [8]. Именно он в свою очередь способствует возникновению наиболее тяжелых и трудно купируемых форм хронического ПТБС [19].

Современные исследования показали, что в хронизации болевого синдрома не стоит сбрасывать со счетов и висцеральный компонент боли, способный также играть значимую роль. Увеличение объема и продолжительности операции, стремление к радикальному удалению опухолевой ткани являются неизбежными факторами риска развития хронического ПТБС [7]. Торакальные онкологические операции сопряжены со значительной хирургической травмой, расширенной лимфодиссекцией, при которых неизбежно происходит повреждение или раздражение межреберных нервов, развиваются воспалительные процессы в зоне повреждения, возникает массивная афферентная висцеральная импульсация. Вероятно, на этом фоне унилатеральной ПВБ оказывается недостаточно для обеспечения адекватной антиноцицептивной защиты. По нашему мнению, именно этим обусловлено отсутствие значимых различий в частоте развития хронического ПТБС между группами ПВБ и МРБ. Кроме того, по данным литературы, высока частота неудач при проведении ПВБ. Она колеблется от 6,8 до 10% [20]. При выполнении эпидуральной блокады в нашем учреждении частота неудач не превышает 5%. В проведенном исследовании недостоверные различия в частоте возникновения хронического ПТБС между группами ГЭА и ПВБ через 6 мес после операции составили 11%.

При сравнительном анализе регионарных методик обезболивания и препаратов, используемых с этой целью, большое значение придают такой характеристике, как время инициации блока проведения. Известно, что в случае, когда блок инициирован до травмы, частота развития острого и вероятность хронического ПТБС существенно ниже, чем при инициации блока в конце или после операции [6, 13]. В нашей работе в группах ГЭА и ПВБ инициация блока осуществлялась до начала операции, а в группе МРБ — в конце операции. Возможно, именно эта особенность выполнения блокады обусловливает низкую ее эффективность в отсроченном периоде. Препараты системного обезболивания, применяемые в сочетании с регионарным компонентом, полностью не обеспечивали необходимой антиноцицептивной защиты.

Важным вопросом обсуждения является время перехода острого болевого синдрома в хронический. В современной литературе нет единого мнения относительно того, какая продолжительность болевого синдрома свидетельствует о его хронизации. Некоторые современные исследователи полагают, что говорить уверенно о хроническом болевом синдроме можно при болевых ощущениях, сохраняющихся не менее 6 мес [1]. Однако ряд авторов не согласны с этим утверждением и считают хроническим болевой синдром, присутствующий не менее 3 мес после операции [10]. В нашем исследовании на 7-е сутки после операции речь шла, несомненно, об остром ПТБС. Спустя 1 мес интенсивность болевого синдрома (при его наличии) у пациентов всех сравниваемых групп снизилась и в дальнейшем оставалась на одном уровне. Отсутствие динамики в интенсивности болевого синдрома с 1-го по 6-й месяц после операции, по нашему мнению, говорит о формировании стабильного хронического болевого синдрома уже в 1-й месяц после операции. Однако наше исследование не является многоцентровым, и нам пока недоступна высокорепрезентативная выборка пациентов. В связи с этим суждения о полученных результатах должны быть разумно ограничены.

Мы считаем, что болевой синдром, сохраняющийся у пациентов во всех группах исследования в течение 1 мес после операции, является хроническим. Кроме того, следует отметить, что наличие болевого синдрома на 7-е сутки после торакотомии на фоне продолжающегося обезболивания неопиоидными анальгетиками и антиконвульсантами должно настораживать лечащих врачей в отношении формирования хронического ПТБС.

Таким образом, использование высокой грудной эпидуральной блокады в сочетании с антиконвульсантом прегабалином и центральным антагонистом NMDA-рецепторов нефопамом позволяет достоверно снизить частоту развития хронического постторакотомического болевого синдрома (ПТБС) и его интенсивность. К 6-му месяцу после операции он имеет место у 23% оперированных пациентов. При паравертебральной блокаде частота развития хронического ПТБС через 6 мес после операции составляет 34%. Применение высокой грудной эпидуральной или паравертебральной блокады влияет на риск развития значимого болевого синдрома, оцениваемого пациентами выше 5 баллов по ВАШ. Межреберная блокада наименее эффективна в профилактике хронического ПТБС. Через 6 мес после операции частота его развития соответствует 40%. Болевой синдром в области торакотомной раны, сохраняющийся у пациентов более 1 мес после хирургического вмешательства, целесообразно считать хроническим.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.