Поражение экстракраниального отдела внутренней сонной артерии — ВСА (стеноз, окклюзия или патологическая деформация) в сочетании с сосудистыми мальформациями (артериальная аневризма или артериовенозная мальформация) головного мозга является не таким уж редким состоянием в сосудистой хирургии. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота выявления этого сочетанного заболевания колеблется от 0,5 до 7% [1, 3, 4, 6, 13]. Сложность хирургического лечения этого состояния во многом заключается в определении хирургической тактики. Так, с одной стороны, вмешательство на интракраниальных отделах ВСА при стенозе ее устья может сопровождаться 5,9—20% частотой развития интраоперационных ишемических осложнений. С другой стороны, реконструкция экстракраниального отдела ВСА при наличии сосудистой мальформации головного мозга несет риск развития интракраниального кровоизлияния, частота которого достигает 5,4—5,9%. Летальность при хирургическом лечении этого сочетанного заболевания может достигать 7,7% [1, 2, 8, 11, 12].

Одни авторы указывают на возможность двухэтапного хирургического подхода, при котором первым этапом рекомендуют вмешательство на интракраниальном отделе ВСА, затем реконструкцию брахицефальных артерий. Другие авторы осуществляли сначала реконструкцию экстракраниального отдела ВСА, после чего вмешательство на интракраниальных сосудах. Наконец, существует и одномоментный подход к хирургическому лечению сочетанного поражения экстра- и интракраниального отдела ВСА [1, 2, 5, 8, 16].

Различные подходы к хирургической тактике при сочетании этих двух состояний обусловлены во многом малой изученностью данной хирургической проблемы, что побудило нас опубликовать собственный опыт диагностики и лечения поражения экстракраниального отдела ВСА в сочетании с сосудистыми мальформациями головного мозга.

За период с января 2013 г. по декабрь 2014 г. в клинике стандартное ангиографическое исследование или КТ-ангиографию брахицефальных артерий выполняли 308 пациентам с поражением экстракраниальных отделов ВСА. Сочетанное поражение экстра- и интракраниального отдела ВСА диагностировано в 5,2% наблюдений (16 из 308 пациентов). Исходно все 16 пациентов были госпитализированы в отделение сосудистой хирургии для дообследования в связи с выявленным по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования поражением экстракраниального отдела ВСА.

Госпитальная диагностика поражений интра- и экстракраниальных отделов брахицефальных артерий осуществлена с помощью КТ-ангиографии на компьютерном томографе Toshiba, Aquilion Prime c толщиной среза 0,3 мм, с мультипланарными реконструкциями и реконструкциями в режиме MIP и 3D, а также благодаря стандартному ангиографическому исследованию на аппарате Siemens Axiom Artis dFC.

В 11 наблюдениях имело место окклюзионно-стенотическое поражение брахицефальных артерий, у 5 пациентов — гемодинамически значимая патологическая деформация экстракраниального отдела ВСА.

В табл. 1 представлен спектр поражения экстракраниального отдела ВСА.

Двусторонний стеноз ВСА имел место у 3 пациентов, степень стеноза ВСА колебалась от 50 до 99% (оценка степени стеноза по NASCET). Максимальная линейная скорость кровотока при патологической деформации ВСА во всех наблюдениях более 120 см/с с турбулентным кровотоком в просвете артерии.

Во всех 16 наблюдениях поражение интракраниальных отделов ВСА явилось находкой во время ангиографического исследования.

Характер поражения интракраниальных отделов ВСА представлен в табл. 2.

В большинстве наблюдений (13) аневризма имела одностороннюю локализацию. Наиболее часто она располагалась в средней мозговой артерии (n=4) и в передней соединительной артерии (n=4), реже в интракраниальном отделе ВСА (n=2), передней мозговой артерии (n=2) и задней соединительной артерии (n=1). Лишь у одного больного диагностированы две аневризмы на одной (правой) стороне: аневризма передней соединительной и средней мозговой артерии. Диаметр артериальной аневризмы колебался от 2,4 до 18 мм (средний размер 7 мм). У одного пациента диагностирована артериовенозная мальформация правого и левого полушария и, наконец, у последнего больного выявлено синусоартериальное соустье головного мозга.

Как следует из табл. 3, ипсилатеральная локализация сосудистой мальформации и поражение экстракраниального отдела ВСА отмечены у 5 пациентов, контралатеральная локализация — у 4. Аневризма передней или задней соединительной артерии в сочетании с окклюзионно-стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахицефальных артерий диагностирована у 5 больных, двусторонняя артериовенозная мальформация головного мозга с патологической деформацией ВСА и синусоартериальное соустье с окклюзией ВСА — по одному больному.

Оперативная активность в исследуемой группе составила 43,8% (оперированы 7 из 16 пациентов): выполняли как двухэтапные (4 больных), так и одноэтапные (3) оперативные вмешательства. В случае двухэтапного подхода первым этапом выполняли нейрохирургическую операцию — клипирование интракраниальной артериальной аневризмы, вторым — реконструкцию экстракраниальных отделов брахицефальных артерий. Средний срок между нейрохирургическим и сосудистым этапами составил 6 мес (от 4 до 12 мес). Спектр и объем двухэтапных оперативных вмешательств представлены в табл. 4.

Основными причинами выполнения клипирования артериальной аневризмы первым этапом являлись нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние в анамнезе (№ 1 и 4). В наблюдениях № 2 и 3 причиной осуществления нейрохирургической операции первым этапом послужили форма и размер артериальной аневризмы, которые соответствовали максимальному риску развития ее разрыва в периоперационном периоде во время реконструкции экстракраниальных отделов ВСА.

Вторым этапом (в среднем через 4 мес) 3 пациентам выполнили резекцию ВСА с ее редрессацией в связи с ее гемодинамически значимой патологической деформацией. В наблюдении № 4 осуществили стентирование I сегмента левой подключичной артерии по поводу сохраняющегося синдрома обкрадывания через 12 мес после окутывания аневризмы передней соединительной артерии.

Одноэтапные оперативные пособия выполнены в 3 наблюдениях. Сосудистая операция в объеме эверсионной каротидной эндартерэктомии осуществлена у одной больной. Причиной отказа от нейрохирургического второго этапа явились контралатеральная локализация и малый (диаметр 2 мм) размер артериальной аневризмы. Нейрохирургическая операция как один и единственный этап произведена у 2 пациентов, в обоих наблюдениях выполнены костно-пластическая трепанация и клипирование артериальной аневризмы. Причинами отказа от второго сосудистого этапа в первом наблюдении явилось асимптомное и незначимое стенотическое поражение ипсилатеральной ВСА, во втором — переход субтотального стеноза в окклюзию ипсилатеральной ВСА.

Интра- и послеоперационных ишемических, кардиальных и геморрагических (разрыв сосудистой мальформации) осложнений, повреждений черепно-мозговых нервов и случаев летального исхода в исследуемой группе пациентов зафиксировано не было.

По мнению большинства авторов, сочетанное поражение экстра- и интракраниальных отделов ВСА представляет собой сложную и до конца не решенную хирургическую дилемму [1, 7, 8, 16].

Рекомендации по лечению стенозов сонных артерий и интракраниальных артериальных аневризм довольно четко определены, однако вопросы хирургической тактики при сочетании этих двух состояний в настоящее время до конца не решены, чем объясняются определенные сложности в сосудистой и нейрохирургии [1, 3, 8, 9, 14].

Сочетанное поражение экстра- и интракраниальных отделов ВСА является не такой уж редкой хирургической проблемой. L. Heman и соавт. [6] выполняли КТ-ангиографию всем пациентам с симптомным стенозом ВСА более 50%, при этом интракраниальные аневризмы выявлены у 4,1% пациентов. Наоборот, по данным E. Castro и соавт. [3], из 46 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием у 3 (6,3%) на основании данных ангиографии брахицефальных артерий выявлен значимый стеноз сонных артерий.

U. Khan и соавт. [8], ретроспективно проанализировав международные метаанализы и обзоры литературы, отобрали 141 пациента из 27 статей, посвященных лечению тандемного поражения экстра- и интракраниальных отделов сонных артерий. Среди этих больных одноэтапное лечение было осуществлено у 104 (74%), в два этапа оперированы 26 (18%) больных, симультанные вмешательства выполнены в 11 (8%) наблюдениях. Авторы указывают, что выводы о преимуществах той или иной тактики делать преждевременно из-за малого количества работ, в которых не проводили ангиографическое исследование.

В.В. Крылов и В.Л. Леменев [1] продемонстрировали опыт хирургического лечения 13 пациентов со значимым стенозом (больше 70%) и окклюзией ВСА в сочетании с артериальными аневризмами головного мозга. Одноэтапная операция выполнена у 5 больных, в остальных 8 наблюдениях произведены этапные оперативные вмешательства. И в случае двухэтапного лечения, и при симультанной операции авторы сначала выполняли клипирование аневризмы. Основным фактором, определяющим хирургическую тактику, по мнению авторов, являются клинические признаки интра- или экстракраниального поражения ВСА.

A. Siddiqui и соавт. [15] указывают на необходимость дооперационного скрининга внутричерепных аневризм для их хирургического лечения до каротидной эндартерэктомии или на жесткий контроль артериального давления в послеоперационном периоде.

Ни одного периоперационного разрыва внутричерепных аневризм у 5 пациентов после реваскуляризации (каротидная эндартерэктомия или стентирование) сонных артерий, по данным B. Suh и соавт. [16], зарегистрировано не было, что, по мнению авторов, обусловлено малым размером этих аневризм.

По мнению G. Pappada и соавт. [11], каротидная реваскуляризация изменяет гемодинамику во внутричерепном отделе ВСА. Авторы указывают, что хирургическое лечение аневризм может дать хорошие результаты даже при значимом стенотическом поражении сонных артерий, а наличие малых аневризм не увеличивает риск операций на каротидном бассейне.

Ряд работ демонстрируют эффективность симультанного хирургического лечения этих двух заболеваний [2, 10, 12]. Одновременное стентирование сонных артерий и эмболизация аневризмы головного мозга у 10 пациентов, по данным A. Badruddin и соавт. [2], не сопровождались ишемическими или геморрагическими осложнениями, что, по их мнению, делает одномоментную процедуру вариантом выбора при сочетанных заболеваниях. J. Park и соавт. [12] первым шагом эмболизировали 21 аневризму с последующим стентированием ипсилатеральной сонной артерии за одну процедуру у 17 пациентов. По мнению авторов, нет смысла разделять на два этапа оба оперативных пособия у пациентов с ипсилатеральными аневризмой и стенозом сонной артерии.

Перечисленные выше и противоречивые данные литературы говорят о многих нерешенных проблемах, касающихся лечения пациентов с сочетанным поражением экстра- и интракраниальных отделов ВСА. Остаются не до конца ясными хирургическая тактика при этом состоянии, этапность оперативного лечения, объем, вид и характер (открытое или эндоваскулярное) вмешательства, что, несомненно, требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Таким образом, двухэтапный хирургический подход, при котором первым этапом выполняют вмешательство на сосудистой мальформации головного мозга, а затем реконструкцию брахицефальных артерий, может быть безопасным и эффективным у пациентов с сочетанным поражением экстра- и интракраниального отдела внутренней сонной артерии. Однако делать однозначные выводы и давать рекомендации по этой проблеме рано, так как необходимо дальнейшее накопление клинического материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.