Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зудин А.М.

Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Москва

Гриценко А.Г.

ООО «Медико-инженерный научный центр А.Г. Гриценко», Москва

Хаджишвили И.Т.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского факультета ФГАОУВО РУДН, Москва

Воздействие диосмина и гесперидина на капиллярный кровоток верхних конечностей у пациентов с вторичным синдромом Рейно

Авторы:

Зудин А.М., Гриценко А.Г., Хаджишвили И.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5): 60‑66

Просмотров: 1045

Загрузок: 19

Как цитировать:

Зудин А.М., Гриценко А.Г., Хаджишвили И.Т. Воздействие диосмина и гесперидина на капиллярный кровоток верхних конечностей у пациентов с вторичным синдромом Рейно. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):60‑66.
Zudin AM, Gritsenko AG, Hadzhishvili IT. The effects of diosmin and hesperidin on capillary blood flow of upper limbs in patients with secondary Raynaud’s syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):60‑66. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017560-66

?>

Как известно, синдром Рейно (СР) это состояние, которое относится к вазоспастическим заболеваниям, представляющим собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Заболевание чаще поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне. Встречается у 3—5% населения, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин [1]. Впервые патология описана в 1862 г. французским врачом Мори́сом Рейно́ (A.G. Maurice Raynaud) (1834—1881) [2]. Предположительно в основе болезни Рейно лежит генетическая предрасположенность [3—5]. И установлено значительное количество факторов риска, которые провоцируют начало заболевания. К ним относятся:

— частые и длительные эпизоды гипотермии верхних конечностей;

— табакокурение;

— хроническая травматизация пальцев;

— эндокринные нарушения (щитовидной железы, половых желез);

— тяжелые эмоциональные стрессы;

— патология шейного отдела позвоночного столба с компрессией корешков плечевого нервного сплетения;

— профессиональные, производственные факторы (вибрация);

— ревматические заболевания (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, узелковый периартериит и др.).

Чаще болеют женщины в возрасте 20—40 лет, нередко заболевание сочетается с мигренью. Отмечена повышенная заболеваемость машинисток и пианистов. В патогенезе приступа ишемии играет роль повышение тонуса симпатической нервной системы [6—9].

Выделяют первичный и вторичный СР [10, 11]. Первичный, или идиопатический, СР характеризуется спазмом пальцевых артерий и терморегуляторных сосудов кожи при воздействии холода, без каких-либо признаков поражения сосудов. При вторичном СР наблюдается сочетание синдрома Рейно с симптомами других заболеваний. Как правило — аутоиммунными (системной склеродермией или системной красной волчанкой). И согласно современным статистическим данным вторичный СР хотя и встречается примерно вдвое реже, чем первичный, имеет в целом более неблагоприятное течение и прогноз [12—15]. Вторичный С.Р. встречается примерно при 70 различных заболеваниях, в том числе диффузных: соединительной ткани, системном поражении сосудов, остеохондрозе, синдромах «шейного ребра» и передней лестничной мышцы, вибрационной болезни и других. По данным Фрамингемского (США) исследования, как одного из наиболее известных, включившего 4182 человека, на протяжении 16 лет наблюдения СР развился у 9,6% женщин и у 8,1% мужчин. У 81,4% пациентов он был расценен как первичный и чаще встречался у женщин, чем у мужчин. Вторичный С.Р. одинаково часто наблюдался у женщин (19,7%) и у мужчин (18,6%) [4, 10, 14]. M.L. Bartelink и соавт. [7], резюмируя результаты эпидемиологических исследований, пришли к выводу, что распространенность первичного СР в популяции колеблется от нескольких до 20% и более.

Наиболее часто при СР поражаются кисти рук. Основным клиническим признаком СР является последовательная смена окраски кожи пальцев кистей на холоде. В начале приступа вазоспазма обычно появляется бледная окраска кожи, после чего в течение нескольких минут кожа приобретает синевато-фиолетовый оттенок. Вазоспазм обычно длится 15—20 мин и завершается быстрым восстановлением кровотока, о чем свидетельствует интенсивно розовая окраска кожи (реактивная гиперемия).

У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождались ощущением замерзания кистей, онемением и покалыванием в пальцах, которые проходят после восстановления кровотока. В фазе реактивной гиперемии такие больные чувствовали боль в пальцах кистей.

Диагностика синдрома Рейно осуществляется на основании клинических диагностических критериев E. Allen и G. Brown, лабораторных показателей, а также результатов капилляроскопии ногтевого ложа, которое по мнению многих исследователей носит определяющий характер при диагностике СР с точки зрения верификации первичного и вторичного типа этого заболевания [16].

Выделяют три основные стадии СР:

— ангиоспастическую (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг пальцев кисти; спазм быстро сменяется расширением сосудов с покраснением кожи, потеплением пальцев);

— ангиопаралитическую (кисть и пальцы приобретают цианотичную окраску, отечность и пастозность пальцев);

— трофопаралитическую (склонность к развитию панарициев и язв, очаги поверхностного некроза мягких тканей концевых фаланг, после отторжения — длительно незаживающие язвы).

Цель исследования— сравнение параметров микроциркуляторного кровотока методом видеокапилляроскопии у двух групп пациентов с вторичным синдромом Рейно. Пациенты первой группы получали ангиотропные препараты (блокаторы медленных кальциевых каналов и/или простагландины Е1), пациенты второй группы помимо вышеуказанных препаратов получали диосмин и гесперидин.

В ходе описываемого исследования в период с апреля 2016 по июль 2016 г. на базе ООО «Медико-инженерный научный центр А.Г. Гриценко» (Москва, РФ), была исследована группа пациентов со вторичным СР на фоне синдрома лестничной мышцы и шейного ребра, у которых при видеокапилляроскопии были выявлены изменения микроциркуляции, характеризующиеся не только спазмом артериального звена, но и дилатацией венулярного сегмента капиллярного русла с развитием периваскулярного отека.

Дизайн исследования выглядел следующим образом. Было создано две группы пациентов. В основную группу было включено 22 пациента с диагнозом «Вторичный СР» на ангиоспастической стадии (16 человек) и ангиопаралитической стадии (6 человек). В группу сравнения также было включено 22 пациента (16 пациентов также с ангиоспастической и 6 человек с ангиопаралитической стадией СР). Основными критериями включения пациента в исследование были:

— впервые выявленный верифицированный вторичный СР;

— обнаружение периваскулярного отека при капилляроскопии;

— обнаружение дилатации венозного сегмента капиллярного русла при капилляроскопии.

Основным критерием исключения из исследования было наличие трофопаралитической стадии С.Р. Также при составлении дизайна исследования мы исходно не планировали включать пациентов, у которых характерные патологические изменения капиллярного русла (расширение венозного сегмента и периваскулярный отек) возникают как закономерное следствие кардиальной патологии и эндокринных расстройств. К таким патологиям, как известно, относятся сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХПН и артериальная гипертония высоких степеней.

Разница между основной группой и группой сравнения в данном исследовании состояла в схеме медикаментозной терапии. Пациенты группы сравнения получали только сосудорасширяющую ангиотропную терапию и методы мануальной и физиотерапевтической коррекции патологии шейного отдела позвоночника. В качестве сосудорасширяющих средств применялись: при ангиоспастической стадии заболевания — таблетированные блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедепин 40 мг в сутки). При ангиопаралитической стадии — простагландины группы Е1 (алпростадила альфадекс 60 мкг в сутки внутривенно инфузионно). Указанные группы препаратов довольно давно являются основными в лекарственной терапии вторичного СР [8, 9, 11]. Пациенты основной группы помимо указанных методов терапии в качестве дополнительного ангиотропного средства получали препарат Венарус (диосмин 450 мг и гесперидин 50 мг) в дозе 1000 мг в сутки.

Возрастные и гендерные показатели в обеих группах исследования были сопоставимы. В основной группе из 22 человек 8 пациентов — женщины в возрасте от 32 до 50 лет. И 14 пациентов мужского пола в возрасте от 38 до 55лет. В группу сравнения было включено 22 пациента — 7 женщин в возрасте от 30 до 50 лет и 15 мужчин от 39 до 54 лет.

Клинические проявления заболевания у пациентов в обеих группах также были схожи. При ангиоспастической стадии СР у всех пациентов наблюдались кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг пальцев кисти. При ангиопаралитической стадии наблюдались стойкая отечность и пастозность пальцев кистей рук (рис. 1).

Рис. 1. Вид кисти левой верхней конечности у пациента с вторичным СР на фоне ангиопаралитической стадии заболевания.

У всех пациентов и основной группы, и группы сравнения при рентгеновском и (или) МРТ исследовании были выявлены признаки патологии шейного отдела позвоночного столба. У 8 пациентов основной группы — по типу добавочного шейного ребра и у 14 — протрузии и грыжи межпозвоночных дисков с явлениями компрессии корешков шейного сплетения. У пациентов группы сравнения у 6 пациентов выявлено добавочное шейное ребро и у 16 — дегенеративные изменения межпозвоночных дисков по типу грыж и протрузий. Примечательно, что у пациентов с ангиопаралитической стадией СР в обеих группах помимо указанных отклонений от нормы шейного отдела позвоночника была лабораторно верифицирована системная склеродермия.

Для верификации состояния капиллярного русла ногтевого ложа всем пациентам применялась видеокапилляроскопия по стандартной методике [22]. Использовано оборудование фирмы «Биоптик» (Россия) с увеличивающей способностью до 380 крат.

Согласно данным большинства исследователей при капилляроскопии ногтевого ложа у пациентов с первичным СР не удается верифицировать какие-либо отклонения капиллярного русла от нормы [5, 14, 16] (рис. 2).

Рис. 2. Капилляроскопия ногтевого ложа 2-го пальца кисти с ув. 200 — у пациента с первичным СР вне приступа. Каких-либо отклонений от нормы не выявлено.

Однако при вторичном СР в подавляющем большинстве случаев обнаруживается спазм артериального русла (у всех пациентов) и дефицит капилляров на кубический мм исследуемых тканей с их частичным разрушением (у всех пациентов с ангиопаралитической стадией заболевания) (рис. 3). При этом у всех пациентов, включенных в данное исследование, как упоминалось выше, мы отмечали периваскулярный отек и дилатацию венозной части капиллярного русла. Считаем необходимым подчеркнуть, что согласно значительному количеству литературных источников по капилляроскопии, у пациентов с вторичным СР периваскулярный отек и дилатация венозного сегмента капиллярного русла встречается очень часто (по нашим собственным данным — более 80% случаев наблюдений, по данным литературных источников — от 60 до 85% наблюдений) [7, 8, 10, 12, 14].

Рис. 3. Капилляроскопия ногтевого ложа 2-го пальца правой кисти с ув. 270 — у пациента с вторичным СР на фоне ангиопаралитической стадии заболевания. Отмечены спазм артериального и дилатация венозного сегментов капиллярного русла, уменьшение общего числа капилляров, частичная их деструкция и выраженный периваскулярный отек.

Рис. 4. Нормальные параметры капилляров ногтевого ложа 2-го пальца кисти руки. Рисунок взят из монографии: В.И. Козлов «Капилляроскопия в клинической практике». М.: Практическая медицина; 2012 [22].

При ангиопаралитической стадии СР обнаружение вышеуказанных аномалий достигает практический 100% наблюдений. И именно частое обнаружение при вторичном СР отклонений от нормы венозного звена капиллярного русла и выявление периваскулярного отека позволило нам предположить, что современные флеботропные препараты на основе диосмина и гесперидина могут быть оправданы как средства, улучшающие состояние венозного сегмента капиллярного русла.

В настоящее время комбинация диосмина и гесперидина широко используется в клинической практике как средство лечения хронических заболеваний вен [17—19]. Статистически достоверный дозозависимый эффект диосмина и гесперидина с помощью плетизмографии был продемонстрирован для следующих венозных параметров: венозной емкости, венозной растяжимости, времени венозного опорожнения. Оптимальное соотношение доза/эффект наблюдается при приеме 900 мг диосмина и 100 мг гесперидина в сутки. Указанная комбинация веществ повышает венозный тонус: доказанный invitro эффект диосмина по отношению к венозной системе — увеличение тропности норадреналина к мышечным клеткам венозной стенки и как следствие — увеличение устойчивости вены к расширению. С помощью венозной окклюзионной плетизмографии было показано уменьшение времени венозного опорожнения. У пациентов с признаками выраженного нарушения микроциркуляции отмечается (статистически достоверное), по сравнению с плацебо, повышение капиллярной резистентности, оцененной методом ангиостереометрии [19].

Следует отметить, что работ, посвященных воздействию диосмина и гесперидина на микрокровоток довольно много [15, 19, 20], однако в изученных литературных источниках микроциркуляторные эффекты указанных веществ оценивались либо методом лазерной допплерфлоуметрии, либо уже упомянутой ангиостереометрии. Результатов применения метода прямой видеокапилляроскопии на фоне приема флеботоников нам в литературе встретить не удалось. По этой причине нам представляется интересным и важным оценить сопутствующее воздействие диосмина и гесперидина, входящих в состав Венаруса, на капиллярный кровоток у пациентов с СР, у которых исходно были выявлены дилатация венулярного сегмента и периваскулярный отек при капилляроскопии. А поскольку метод капилляроскопии применяется нами как рутинный, безопасный и неинвазивный способ объективной оценки состояния кровотока у всех пациентов, которые получают лечение по поводу СР, то никаких дополнительных рисков для пациентов обеих групп это не создало.

При исходной оценке состояния капиллярного кровотока пальцев кистей рук у пациентов обеих групп нами, как уже упоминалось выше, оценивались такие объективные параметры, как:

— диаметр артериального русла в мкм;

— диаметр венозного русла в мкм;

— периваскулярный отек в мкм.

И как уже упоминалось выше, у всех пациентов, включенных в исследование, отмечались отклонения капиллярного русла от нормы, которые достоверно коррелировали с клинической картиной СР.

При составлении групп исследования пациенты специально нами рандомизировались по схожести капилляроскопических проявлений СР. И в основной группе, и в группе сравнения, были выявлены спазм артериального сегмента в среднем 8 мкм (±4 мкм), дилатация венозного сегмента в среднем 18 мкм (±6 мкм). У пациентов с трофо-паралитической стадией СР во всех случаях наблюдался периваскулярный отек, толщина которого составлял в среднем 84 мкм (±22 мкм).

Сроки наблюдения за пациентами составили 6 нед. В течение всего этого времени пациенты получали медикаментозную терапию — в основной группе вазодилататоры (блокаторы медленных кальциевых каналов — нифедепин 40 мг в сутки все 6 недель исследования или простагландинов группы Е1 — 60 мкг алпростадила альфадекс внутривенно инфузионно 10 инфузий, затем нифедепин 40 мг в сутки) и 1000 мг Венаруса в сутки — также на протяжении всех 6-ти недель наблюдения за пациентами. В группе сравнения пациенты получали только вазодилататоры по аналогичным в основной группе схемам.

Помимо медикаментозной терапии всем пациентам обеих групп применялись методы мануальной терапии и физиотерапии по поводу выявленной патологии шейного отдела позвоночника.

Видеокапилляроскопия (ВКС) всем пациентам проводилась исходно перед включением в исследование, после начала лечения ВКС выполнялась каждые сутки во второй половине дня в течение первой и второй недель исследования, затем 2 раза в неделю до окончания исследования. Таким образом каждый пациент после включения в исследование был обследован методом ВКС 18 раз, что позволило получить достаточное количество статистических данных для обработки несмотря на небольшое количество пациентов в каждой группе.

Для статистической обработки данных применялся пакет программ Statistica for Windows. Для определения статистической достоверности исследования применялся критерий p (Р-value), который позволяет оценить достоверность различий в группах сравнению по параметрам [23].

Результаты исследования

В ходе исследования видеокапилляроскопия показала следующие изменения капиллярного русла у пациентов с СР.

У всех пациентов обеих групп применение вазодилататоров демонстрировало достоверный ответ артериального сегмента капиллярного русла — спазм уменьшался или разрешался полностью. При этом дилатация венозного сегмента ни в одном наблюдении у пациентов группы сравнения не уменьшилась и периваскулярный отек практически не менялся (табл. 1, 2, 3).

Таблица 1. Изменения диаметра (в мкм) артериального сегмента капиллярного русла при ВКС у пациентов обеих групп на фоне применения вазодилататоров (p<0,05)

Таблица 2. Изменения диаметра (в мкм) венозного сегмента капиллярного русла при ВКС у пациентов группы сравнения на фоне применения вазодилататоров (p<0,05)

Таблица 3. Изменение толщины периваскулярного отека (в мкм) при ВКС у пациентов группы сравнения на фоне применения вазодилататоров (p<0,05)

В основной группе на фоне применения Венаруса отмечено достоверное уменьшение дилатации венозного сегмента капиллярного русла и уменьшение периваскулярного отека (рис. 5, а, б). Динамика изменений параметров капиллярного кровотока представлена в табл. 4, 5.

Таблица 4. Изменение диаметра венозного сегмента (в мкм) капиллярного русла при ВКС у пациентов основной группы на фоне применения вазодилататоров и Венаруса (p<0,05)

Таблица 5. Изменение толщины периваскулярного отека (в мкм) у пациентов основной группы при ВКС на фоне применения вазодилататоров и Венаруса (p<0,05)

Рис. 5. Состояние периваскулярного отека (в мкм) а — при ув. 250 у одного из пациентов основной группы с трофопаралитической стадией СР до начала терапии; б — при ув. 350 у того же пациента основной группы с трофопаралитической стадией СР через 6 нед терапии Венарусом.

Вывод

По полученным нами данным применение досмина и гесперидина достоверно влияет на параметры микроциркуляторного кровотока пальцев кистей рук, оцененные методом ВКС, у пациентов с СР.

Добавление Венаруса в терапию у пациентов с СР приводило к уменьшению степени дилатации венозного отдела капиллярного русла и уменьшению периваскулярного отека.

Воздействие Венаруса на венозный сегмент капиллярного русла отмечается уже через 4—5 ч после первого применения препарата у большинства пациентов.

Наиболее значимое воздействие Венаруса на капиллярное русло отмечено у пациентов с ангиопаралитической стадией заболевания.

С наибольшей достоверностью Венарус влиял на степень периваскулярного отека, уменьшая его.

Состояние венозного отдела капиллярного русла менялось с меньшей достоверностью.

В группе сравнения, в которой пациенты получали только вазодилататоры, достоверного изменения диаметра венул и периваскулярного отека не отмечалось.

Полученные нами сведения позволяют сделать предположение, что применение флеботропных препаратов у пациентов с вторичным СР в целом оправдано. Однако для более весомых выводов такое исследование должно быть продолжено, чтобы накопить более емкий статистический материал. Следует также отметить, что добавление флеботоника в терапию не ухудшало переносимость лечения, поскольку каких-либо побочных эффектов, связанных с приемом Венаруса не было отмечено ни у одного из пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail