Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хомяков Е.А.

Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих Минздрава РФ, Москва

Рыбаков Е.Г.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта

Авторы:

Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 76‑85

Просмотров: 24333

Загрузок: 394

Как цитировать:

Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г. Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):76‑85.
Khomyakov EA, Rybakov EG. Postoperative paresis of the gastrointestinal tract. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(3):76‑85. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017376-85

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:74848:"

В силу до конца не определенных факторов после операций на брюшной полости происходит нарушение нормальной согласованной пропульсивной моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это состояние динамической кишечной непроходимости называется послеоперационным парезом ЖКТ[25, 111, 121].

Клиническая картина послеоперационного пареза ЖКТ характеризуется невозможностью перорального приема пищи, отсутствием перистальтики, газов и стула на протяжении 5 дней после лапаротомии или в течение 3 дней после лапароскопической операции [44, 80, 109].

Актуальность проблемы

Парез ЖКТ — одно из наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений [1, 11, 90].

Члены ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии поставили парез ЖКТ на 5-е место в списке актуальных проблем колопроктологии [119].

Пациенты с кишечной непроходимостью обездвижены, испытывают дискомфорт и боль, у них возрастает риск легочных осложнений. Паралитическая кишечная непроходимость — важная причина длительной госпитализации [43, 80].

Об актуальности проблемы также свидетельствует тот факт, что расходы на лечение пациентов при развитии такого осложнения возрастают значительно. Так, S. Iyer и соавт. [63] ретроспективно оценили затраты на лечение пациентов с парезом ЖКТ в послеоперационном периоде, проанализировав 17 876 наблюдений. Средняя продолжительность госпитализации пациентов с послеоперационным парезом ЖКТ (13,8 дня) была значимо больше, чем пациентов без пареза (8,9 дня) (p<0,001). Это очевидным образом отразилось на стоимости лечения: медиана стоимости лечения пациентов с парезом составила 25 089 долларов США по сравнению с 16 907 долларами США при его отсутствии (p<0,001).По оценкамE. Livingston и E. Passaro, в США парез ЖКТ обходится государству в 750 млн долларов в год (1500 долларов США на одного пациента) [53, 80].

Патофизиология послеоперационного пареза ЖКТ

Нормальная моторика кишечника — результат координированной сократительной активности гладкой мускулатуры на всем протяжении ЖКТ. Он имеет различный профиль перистальтической активности при наличии содержимого в просвете и при его отсутствии. Миоэлектрический импульс определяет направление и скорость перистальтики кишечника. В периоды голода мигрирующий моторный комплекс (ММК) инициируется в желудке и продолжается в течение 2 ч до дистального отдела подвздошной кишки. После завершения цикла ММК в желудке начинается новый цикл. ММК состоит из трех фаз: фаза I — период покоя, характеризуется генерацией медленных волн, не сопровождающихся потенциалами действия, продолжается 30—60 мин; фаза II подразумевает нарастающую сократительную активность и продолжается на протяжении примерно 60 мин; фаза III (фронтальной активности) — период интенсивных сокращений кишечника с максимальной скоростью, продолжается около 10 мин. Прием пищи нарушает эту предсказуемую схему и замещает фазы случайными спорадическими сокращениями [79].

В толстой кишке заметных ММК не происходит. Правые отделы ободочной кишки обладают способностью ретроградных сокращений для улучшения абсорбции воды. Пропульсивная волна в левых отделах ободочной кишки служит для продвижения кала в дистальном направлении. Прием пищи усиливает перистальтическую активность толстой кишки и может привести к возникновению весьма длительной пропульсивной волны.

Перистальтическая активность кишечника регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладкой мускулатуры, рефлексами, пути которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и центральной нервной системой. По данным ряда исследований, каждая из этих систем играет независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза ЖКТ [10, 41].

Спонтанный основной электрический ритм в желудке инициируется сразу после операции, но обычно возвращается к норме в течение 24 ч; на протяжении этого времени двигательная активность, как правило, отсутствует. ММК желудка в послеоперационном периоде крайне непредсказуемы и мало коррелируют с разрешением пареза ЖКТ. Возможность желудка к опорожнению сильно снижается в течение первых 24 ч после операции на органах брюшной полости и медленно восстанавливается с нарастанием частоты и амплитуды сокращений в течение 3—4 дней [88].

Единичные перистальтические импульсы в тонкой кишке появляются, как правило, через 4—8 ч после операции, а перистальтика возвращается к нормальному уровню приблизительно через 24 ч. Толстая кишка возобновляет свою функцию в период 48—72 ч после операции [39].

В определенной степени при активизации соматовисцеральных рефлексов все операции на органах брюшной полости приводят к нарушению моторики ЖКТ. Теоретически нарушение моторики ЖКТ вследствие операций из трансабдоминального доступа может быть минимизировано за счет снижения раздражения брюшины ограничением разреза и контакта с кишкой, однако применение малоинвазивных технологий не всегда возможно. Так, в абдоминальной онкохирургии часто требуется довольно большой разрез для обеспечения адекватного хирургического доступа. Таким образом, эта группа пациентов наиболее подвержена риску нарушений моторики кишки в послеоперационном периоде, развитию так называемого послеоперационного пареза ЖКТ [121].

Существует общее мнение, что в некоторой степени послеоперационный парез ЖКТ — «нормальный» и обязательный физиологический ответ на операцию на органах брюшной полости [88, 124].

Патогенез пареза весьма сложен и имеет несколько причин[18, 27, 38, 54, 61, 80, 92].Угнетение спинномозговых кишечных рефлексов, активация симпатической иннервации, прием опиоидных анальгетиков и нарушение водно-электролитного баланса способствуют угнетению моторики ЖКТ после операции [26].

Считается, что нейрогенные механизмы играют наиболее важную роль в запуске пареза ЖКТ [88]. В послеоперационном периоде происходит активация симпатической нервной системы, которая подавляет моторику ЖКТ [87, 99]. В экспериментах на крысах A. Sagrada и соавт. [107] изучали влияние фентоламина (неселективный α-адреноблокатор), йохимбина (имеет высокий аффинитет к α2-адренорецепторам и умеренный аффинитет к α1-адренорецепторам) и празозина (селективный блокатор α2-адренорецепторов) на течение послеоперационного пареза ЖКТ. Авторы пришли к выводу, что блокада как α1-, так и α2-адренорецепторов снижает тяжесть послеоперационного пареза ЖКТ (p<0,05). α2-адренорецептор (ингибитор ММК) — основной рецептор, отвечающий за развитие пареза ЖКТ в послеоперационном периоде. H. Tanila и соавт. [117] изучали роль α2-адренорецепторов в развитии послеоперационного пареза ЖКТ путем подкожного введения крысам медетомидина (селективный агонист α2-адренорецепторов) или атипамезола (селективный антагонист α2-адренорецепторов). Авторы отметили, что введение медетомидина замедляет пассаж по тонкой кишке, но не влияет на скорость опорожнения желудка.

Противоположным свойством обладает парасимпатическая нервная система, стимулы которой способствуют высвобождению ацетилхолина в межмышечном сплетении Ауэрбаха и в свою очередь активизации перистальтики [87].

В XIX веке в области физиологии ЖКТ произошли значимые фундаментальные открытия. В 1872 г. F. Goltz на модели экстериоризированной модели кишки отметил, что пересечение спинного мозга на уровне продолговатого мозга значительно повышает частоту спонтанных кишечных сокращений [55, 93]. В 1899 г. W. Bayliss и E. Starling [24] показали, что пересечение ветвей чревных нервов способствует усиленной моторике кишечника в послеоперационном периоде. Веком позже T. Zittel и K. Lloyd [128] в опытах на животных открыли, что блокирование импульсов афферентных сенсорных нейронов с помощью капсаицина способствует усиленной перистальтике ЖКТ. Эти фундаментальные исследования показывают, что ингибирующий симпатический рефлекс играет важную роль в развитии послеоперационного пареза ЖКТ.

Все симпатические волокна, иннервирующие нижние отделы ЖКТ, отходят на уровне сегментов ТhV—LIV спинного мозга. Фармакологическая блокада путем введения местных анестетиков в эпидуральное пространство на данном уровне блокирует симпатическую иннервацию кишки. Эпидуральная анестезия часто используется в качестве дополнения к наркозу во время полостных операций. Этот метод не только позволяет осуществить введение местных анестетиков для медикаментозной «симпатэктомии», но и блокирует афферентные нервные импульсы, снижая стресс-ответ организма и выраженность воспалительных процессов [52]. Преимущества эпидуральной анестезии в колоректальной хирургии подкреплены убедительной доказательной базой [85].

В целом вид анестезии и препараты для обезболивания могут влиять на продолжительность послеоперационного пареза ЖКТ. Предположительно, ингаляционные анестетики, в частности закись азота, оказывают угнетающее действие на перистальтику кишечника [37]. Системные катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) также ингибируют перистальтику ЖКТ.

Общепризнано, что опиоидные анальгетики усугубляют течение послеоперационного пареза ЖКТ. Опиоиды с коротким периодом полураспада, которые обычно используются при общем наркозе, лишь временно подавляют моторику ЖКТ. Они оказывают влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ прежде всего посредством воздействия на энтеральную нервную систему [115]. Сульфат морфина, например, повышает кишечный тонус и амплитуду сокращений, но ослабляет пропульсивную волну в толстой кишке, что приводит к угнетению моторики [49, 83]. Опиаты угнетают возвращение перистальтики в послеоперационном периоде даже после незначительных вмешательств, например цистоскопии [127].

При системном введении все опиоиды подавляют функцию ЖКТ [19, 76]. Селективные μ-агонисты опиоидных рецепторов в отличие от δ-агонистов вызывают повышение тонуса и способствуют увеличению частоты сокращений, особенно в дистальном отделе толстой кишки;однако эти сокращения не имеют пропульсивного характера [19], что усугубляет течение пареза ЖКТ [105].

По данным исследований на животных, воспалительные медиаторы также способствуют парезу ЖКТ[112]. Воспалительные изменения (активация макрофагов, увеличение количества лейкоцитов и нейтрофильная инфильтрация) в ответ на манипуляции на кишечнике угнетают его двигательную активность [66, 84, 88]. Также в исследовании на животных было показано, что в ответ на хирургическую травму происходит каскад устойчивых воспалительных и гормональных реакций, которые приводят к функциональным изменениям в гладкой мускулатуре кишечника [65]. Травма тканей приводит к высвобождению простагландинов, оксида азота и ряда цитокинов, в том числе фактора некроза опухоли α, интерлейкина-1b и интерлейкина-6, которые действуют непосредственно на энтеральную нервную систему и нарушают нормальную моторику ЖКТ [43]. В опытах на мышах было показано, что высвобождение простагландинов при участии циклооксигеназы-2 — важное звено патогенеза послеоперационного пареза ЖКТ [113].

Ряд гормонов и нейротрансмиттеров (оксид азота, вазоактивный кишечный пептид и субстанция Р), по-видимому, также способствует развитию пареза ЖКТ в послеоперационном периоде[42, 88, 128].

Внимание ученых привлек мотилин — гормон, наиболее тесно сопряженный с MMК. В послеоперационном периоде концентрации мотилина в плазме низки, а их возвращение к нормальному уровню коррелирует с разрешением непроходимости [126].

В опытах на животных также было показано, что октреотид (аналог соматостатина) сокращает продолжительность пареза ЖКТ, тогда как повышенные концентрации вазопрессина (антидиуретический гормон) в сыворотке после операции и кортикотропин-рилизинг-фактор могут способствовать послеоперационному парезу кишечника [20].

Предполагается, что прием пищи стимулирует секрецию гормонов ЖКТ, тем самым способствуя восстановлению его нормальной функции в послеоперационном периоде [108].

Нарушения водно-электролитного баланса также могут способствовать развитию пареза ЖКТ [74, 102]. Его моторика непосредственно зависит от концентрации ионов калия, натрия, магния и кальция. В норме концентрация ионов калия снаружи клетки ниже, чем внутри ее, соответственно ионы калия выходят наружу до тех пор, пока натрий-калиевый канал открыт. Поток ионов натрия внутрь клетки сквозь активируемый ацетилхолином канал сильно превышает выход ионов калия наружу. В результате происходит локальная деполяризация мембраны мышечной клетки и возникает потенциал действия, вследствие которого временно открываются кальциевые каналы в мембране саркоплазматического ретикулума, что позволяет ионам кальция проникать внутрь клетки. Повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция вызывает сокращение миофибрилл в мышечной клетке. Магний является антагонистом кальция и служит для стабилизации клеточной мембраны и снижения электрического возбуждения [74].

Таким образом, как анестезиологическое обеспечение, так и хирургические аспекты операции выступают в роли модификаторов послеоперационной моторики ЖКТ. Ограничение влияния этих аспектов составляет основу большинства терапевтических вариантов снижения тяжести и продолжительности послеоперационного пареза ЖКТ [43].

Факторы риска развития послеоперационного пареза ЖКТ

Частота послеоперационного пареза ЖКТ варьирует, по данным литературы, в зависимости от типа операции. Считается, что операции на нижнем отделе брюшной полости (требующие полноценного лапаротомического доступа и манипуляций с кишкой) сопряжены с более высоким риском развития пареза ЖКТ, чем операции на верхнем отделе брюшной полости с минимальными манипуляциями в брюшной полости (например, холецистэктомия) [90].

По данным некоторых авторов, отсутствие перистальтики более 5 дней наблюдается у 40% пациентов, перенесших операцию на брюшной полости с использованием открытого доступа, или 3 дней после лапароскопической операции [16, 43, 82]. По данным другого крупного исследования, парез ЖКТ после резекции толстой кишки возникает лишь в 12,7% наблюдений [90].

Согласно ретроспективному исследованию A. Artinyan и соавт. [16], объем интраоперационной кровопотери и суммарная доза опиоидных анальгетиков — независимые факторы риска развития длительного пареза. Некоторые исследования свидетельствуют, что ожирение также коррелирует с повышенным риском послеоперационной динамической кишечной непроходимости [116], однако данные по этому поводу разнятся [74].

P. Chapuis и соавт. [32] и U. Kronberg и соавт. [74] независимо выделили факторы риска послеоперационного пареза ЖКТ в колоректальной хирургии — мужской пол, периферические сосудистые заболевания, экстренный характер операции и выведение стомы.

По данным другого крупного исследования, включавшего 27 560 пациентов, риск развития тяжелого пареза ЖКТ повышают инфекционные заболевания на предоперационном этапе — сепсис, септический шок, синдром системной воспалительной реакции (ОШ=1,63; p<0,01), наличие сопутствующих заболеваний (ОШ=1,27; p=0,02), высокая степень анестезиологического риска, наличие двух и более синхронных или местно-распространенных опухолей (ОШ=1,24; p=0,01) [90]. К аналогичным выводам приходят авторы двух других исследований [89, 100].

Операции с использованием открытого доступа сопряжены с более высокой частотой развития пареза ЖКТ по сравнению с лапароскопическими (ОШ=0,51; p<0,01) [90], поскольку при лапароскопическом доступе минимизируется хирургическая травма передней брюшной стенки и, следовательно, отсутствует стимуляция тормозных рефлексов; у пациентов после лапароскопических операций возникает меньшая потребность в использовании наркотических анальгетиков, кроме того, имеет место более раннее начало кормления и активизации [27, 61].

Более низкая частота динамической кишечной непроходимости была выявлена Z. Moghadamyeghaneh и соавт. [90] и M. Polacek и A. Close [100] у пациентов после предоперационной подготовки кишечника и при пероральном приеме антибиотиков (ОШ=0,77; p<0,01).

На частоту развития пареза ЖКТ в колоректальной хирургии также влияет уровень формирования кишечного анастомоза. В категорию наиболее высокого риска попадают больные с тонко-толстокишечным анастомозом, меньшим риском сопровождаются операции с формированием толстокишечного анастомоза. После операций с формированием колоректального анастомоза риск возникновения пареза ЖКТ наименьший (15% против 11,5%; ОШ=1,25; p<0,01). Пациенты с явлениями кишечной непроходимости или воспалительными заболеваниями кишечника имеют значимо более высокий риск развития пареза ЖКТ в послеоперационном периоде [51, 90].

Диагностика послеоперационного пареза ЖКТ

Симптомы пареза ЖКТ могут включать вздутие живота, диффузные, постоянные боли в животе, тошноту и/или рвоту, задержку отхождения газов, невозможность перорального приема пищи. Особенности, отличающие послеоперационный парез ЖКТ от механической кишечной непроходимости, приведены в таблице.

Дифференциальная диагностика пареза ЖКТ и механической кишечной непроходимости

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости — первое диагностическое звено при жалобах пациента на вздутие живота, тошноту или боль. Обзорный снимок делается в положении больного на спине и в вертикальном положении. При парезе ЖКТ визуализируются расширенные за счет газа петли кишечника без зоны переходов (которые предполагают механическую непроходимость кишечника) и без скоплений газа в свободной брюшной полости (наблюдается при перфорации полых органов) [63]. Рентгенологические исследования с контрастным усилением (пассаж бария или ирригоскопия) также играют важную роль в дифференциальной диагностике послеоперационного пареза ЖКТ и механической кишечной обструкции [2].

Если диагноз неясен, возможно проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [63, 64]. КТ брюшной полости имеет чувствительность 90%, а специфичность 100% в дифференциальной диагностике механической кишечной непроходимости [63]. Кроме того, КТ брюшной полости нередко может выявить вторичные причины пареза или непроходимости, например абсцессы малого таза, гематомы, а в случае механической непроходимости — локализовать место обструкции [118].

Лабораторная оценка направлена на выявление обратимых факторов, которые могут способствовать послеоперационному парезу ЖКТ, или на поиск другого послеоперационного осложнения. В лабораторных исследованиях имеются метаболические и электролитные изменения в крови. В исследование U. Kronberg и соавт. [74] были включены 413 пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки, у 42 из которых имел место послеоперационный парез ЖКТ. Согласно полученным результатам, сывороточный уровень кальция был достоверно ниже у пациентов с парезом (8,14 ммоль/л против 8,29 ммоль/л; p=0,042; ОШ=0,69); медиана концентрации магния в послеоперационном периоде была несколько выше в группе пациентов с парезом (1,92 ммоль/л против 1,82 ммоль/л; p=0,09). При анализе медианы послеоперационной концентрации калия в плазме крови достоверных различий между группами получено не было (3,97 ммоль/л против 3,94 ммоль/л; p=0,55). Тем не менее при сравнении минимальных показателей концентрации калия самый низкий показатель отмечался в группе пациентов с парезом ЖКТ (3,43 ммоль/л против 3,66 ммоль/л; p<0,001). Концентрация сывороточного альбумина в послеоперационном периоде была достоверно ниже у пациентов с послеоперационным парезом ЖКТ (38,3 г/л против 40,9 г/л; p=0,039; ОШ=0,90). Аналогичным образом пациенты с парезом имели достоверно более низкие показатели концентрации гемоглобина в послеоперационном периоде (97 г/л против 104 г/л; p=0,021).

Некоторые другие предлагаемые методы диагностики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (фоноэнтерографическое исследование органов брюшной полости, баллонография, иономанометрия, прямая миография и др.[3, 8, 11, 13]) не получили широкого распространения в клинической практике и мало пригодны из-за тяжести состояния больных в раннем послеоперационном периоде [9].

Лечение послеоперационного пареза ЖКТ

Адекватной, общепризнанной схемы лечения послеоперационного пареза ЖКТ в настоящее время нет. На протяжении долгого времени лечение послеоперационного пареза ЖКТ подразумевало только установку назогастрального зонда, инфузионную терапию и коррекцию электролитных нарушений [33]. Некоторые методы лечения послеоперационного пареза не нашли широкого применения в клинической практике из-за выраженных побочных эффектов или недоказанной эффективности.

Цизаприд — антагонист серотониновых (5-НТ4)рецепторов, способствует высвобождению ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в межмышечном сплетении Ауэрбаха, что косвенно улучшает моторику ЖКТ [60]. По данным И.А. Соловьева и А.В. Колунова [10], применение серотонина при послеоперационном парезе кишечника — патогенетически обоснованный метод, способствующий улучшению результатов лечения. Вместе с тем проспективных рандомизированных исследований эффективности цизаприда не проводилось.

Метоклопрамид является антагонистом дофаминовых (D2) рецепторов, а также серотониновых (5-НТ3) рецепторов (в высоких дозах). Он используется для стимуляции перистальтики ЖКТ и не влияет на секрецию желудка. В большинстве клинических испытаний, оценивающих влияние метоклопрамида на послеоперационный парез ЖКТ, не отмечено преимуществ его использования по сравнению с показателями пациентов, получавших плацебо, по срокам отхождения газов, кишечной перистальтики и первой дефекации [60, 120].В двойном слепом рандомизированном исследовании приняли участие 115 пациентов, перенесших операцию на брюшной полости с использованием открытого доступа. Больные были разделены на две группы: группа, А — пациенты после лапаротомии без формирования желудочно-кишечного анастомоза или выведения стомы; группа Б — пациенты, у которых оперативное вмешательство подразумевало формирование анастомоза или стомы. В ходе этого исследования была проведена оценка влияния метоклопрамида на развитие пареза ЖКТ. Согласно полученным результатам, метоклопрамид снижал явления тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Существенное влияние метоклопрамида на способность больных к употреблению пищи через рот отмечалось только в группе, А [40].

В исследованиях, оценивающих эффективность неостигмина в лечении послеоперационного пареза ЖКТ, получены противоречивые результаты [30, 57, 59]. Так, в 1969 г. B. Catchpole [30] сообщил об успешном первичном опыте использования системных симпатолитических лекарственных средств в лечении динамической кишечной непроходимости. Автор использовал неостигмин для блокирования симпатической и потенцирования парасимпатической нервной системы. Тем не менее результаты двойного слепого исследования, опубликованные в 1971 г., не подтвердили эффективности неостигмина в разрешении явлений паралитической кишечной непроходимости [59].

P. Kasi [68] на основании анализа единичных случаев пришел к выводу, что применение неостигмина — простая, безопасная и эффективная стратегия; однако указал на необходимость мониторинга побочных эффектов антихолинергических препаратов, таких как брадикардия, что может потребовать введения атропина.

Эффективность неостигмина в лечении другого состояния динамической кишечной непроходимости (синдром Огилви) оценивалась в проспективном исследовании, проведенном R. Hutchinson и C. Griffiths [62] в 1992 г. Это исследование включало 11 пациентов с острой динамической кишечной непроходимостью, получавших неостигмин. У 8 (73%) из 11 пациентов отмечено отхождение газов, стула и разрешение клинических симптомов.

В ретроспективном исследовании, проведенномC. Loftusи соавт. [81], были проанализированы результаты лечения 34пациентов с динамической кишечной непроходимостью различной этиологии, 18из которых получали неостигминв дозе2 мгвнутривенно. Разрешение симптомов кишечной непроходимости отмечено у 16из 18пациентов, у11из них был достигнут устойчивый ответ. Пациенты, получавшиенеостигмин, имели значительноменьшую медиану времени до разрешениясимптомовпо сравнениюс пациентами, у которых симптомы разрешились самостоятельно (2и4 дня соответственно;p=0,038).

В 1988 г. было проведено двойное слепое рандомизированное исследование эффекта неостигмина на послеоперационный парез ЖКТ, включавшее 90 пациентов. Неостигмин в дозе 0,5 мг вводили внутримышечно 3 раза в день на 3-й день после лапаротомии либо до отхождения первых газов или стула. В случае отсутствия эффекта после трех инъекций неостигмин отменяли. Различия между пропорциями эффекта в группах составили –0,15 (95% ДИ –0,24 — –0,06) и не достигли статистической достоверности. Авторы пришли к выводам, что или 0,5 мг 3 раза в день — недостаточная доза, или неостигмин неэффективен в лечении послеоперационного пареза ЖКТ [91].

В 1999 г. R. Ponec и соавт. [101] провели небольшое двойное слепое рандомизированное исследование, включавшее 21 пациента с острой динамической кишечной непроходимостью. У всех больных диагноз был подтвержден рентгенологически. Пациенты были случайным образом распределены в группу неостигмина (внутривенно 2,0 мг в сутки) или без него. У 10 из 11 пациентов, которые получили неостигмин, вскоре наступила декомпрессия кишки, ни у одного из 10 пациентов, получавших плацебо, такого результата добиться не удалось (p<0,001). Медиана времени до ответа составила 4 мин (3—30 мин).

В другом двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном E. Orlando и соавт. [98], оценивалась эффективность эндоназального приема неостигмина по сравнению с плацебо при парезе ЖКТ у больных, перенесших холецистэктомию. В исследовании приняли участие 40 пациентов (16 мужчин и 24 женщины) в возрасте 22—76 лет. Лечение продолжали в течение 4 дней или до отхождения газов или первого стула. За период наблюдения эффекта удалось достичь у 74% пациентов, получавших неостигмин, и у 45% в группе плацебо (p=0,009).

В проспективном двойном слепом контролируемом исследовании, включавшем 45 пациентов после операций на брюшном отделе аорты, E. Caliskanи соавт. [28] убедительно показали, что эпидуральное введение неостигмина способствует раннему восстановлению перистальтики без выраженных побочных эффектов. В группе неостигмина время восстановления перистальтики составило 11,6±11,2 ч по сравнению с 22,6±12,8 ч в группе плацебо, а отхождения газов — 21,8±15,6 ч против 36,6±19,1 ч (p<0,05). Тем не менее влияние неостигмина на клинический исход в конкретных наблюдениях в этом исследовании проанализировано не было.

Клиническая целесообразность назначения неостигмина больным в послеоперационном периоде может быть ограничена проявлением побочных эффектов, включающих судороги, чрезмерное слюноотделение, рвоту и брадикардию [60]. Неостигмин и его аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце и в связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие неостигмина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно [5, 23].

M. Emirleroglu и соавт. [47] в недавнем рандомизированном исследовании на мышах изучали влияние неостигмина на заживление кишечного анастомоза и сроки восстановления перистальтики после операции. Усваиваемость потребляемой пищи оценивали с помощью двукратного измерения массы тела животных, веса потребляемой пищи и каловых масс через каждые 48 ч после операции. О заживлении анастомоза судили по результатам измерения разрывного давления (с помощью дозированной инсуффляции жидкости в просвет кишки после препаровки мышей) и по уровню гидроксипролина (аминокислоты, входящей в состав коллагена) в зоне анастомоза. В группе мышей, получавших пищу, обогащенную белками, и неостигмин, отмечалась существенная прибавка в массе: медиана 154,4 г против 148,3 г в группе мышей, получавших только декстрозу (p<0,001). Кроме того, у мышей первой группы медиана разрывного давления была существенно выше: 67,1 мм рт.ст. против 32,1 мм рт.ст. в группе мышей, получавших только декстрозу (p<0,001). Авторы пришли к выводу, что раннее начало питания в комбинации с неостигмином в послеоперационном периоде сокращает сроки послеоперационного пареза ЖКТ и способствует заживлению толстокишечных анастомозов.

J. Elsner и соавт. [46] провели в 2012 г. метаанализ результатов использования неостигмина при динамической кишечной непроходимости, имеющихся в литературных источниках (8 проспективных, 3 ретроспективных исследования, 9 клинических случаев и только 1 рандомизированное исследование). Исходя из полученных данных, авторы сделали заключение, что применение неостигмина — эффективный метод лечения паралитической кишечной непроходимости, однако указали на необходимость проведения крупных рандомизированных исследований.

Также проведенный в 2012 г. систематический обзор материалов 51 статьи, посвященной роли неостигмина в клинической практике, показал, что применение неостигмина достоверно сокращает сроки восстановления перистальтики при развитии пареза ЖКТ [69].

Другой метаанализ включал 4 рандомизированных клинических исследования. Число пациентов, включенных в каждое исследование, варьировало в пределах 21—42, и составляло в общей сложности 127. Они были разделены на две группы: 65 (51,2%) в группе неостигмина и 62 (48,8%) в контрольной группе. Медиана возраста 64—66,7 года. Соотношение мужчин и женщин 1,7:1. Только в трех исследованиях изучалась эффективность внутривенного введения неостигмина (доза 2,0—5,0 мг). Учитывая неоднородность включенных исследований (I2-индекс=63,34%), исследование E. Orlando и соавт. [98] было удалено из анализа; эффективность неостигмина в лечении пареза ЖКТ составила 95,6% по сравнению с 0,00 в контрольной группе. Важно отметить, что включение в метаанализ только четырех исследований с однозначными выводами подразумевает слишком низкую силу анализа для реальной оценки эффективности препарата [123].

Метаанализ эффективности фармакологического лечения пареза ЖКТ, проведенный U. Traut и соавт. [122], включал 39 рандомизированных контролируемых исследований и показал, что использование большинства имеющихся в арсенале клинициста препаратов (в том числе эритромицина, холецистокинина, цизаприда и антагонистов допамина) не оправдано. Авторы также пришли к выводу, что неостигмин усиливает перистальтику кишечника, однако необходимы дополнительные исследования, посвященные безопасности и эффективности препарата в лечении послеоперационного пареза ЖКТ.

Большая часть исследований, посвященных использованию неостигмина в лечении пареза ЖКТ, отличается малой выборкой пациентов с несопоставимыми контрольными группами, в них использованы различные дозы и пути введения неостигмина, они не имеют радиологического подтверждения разрешения [14, 15]. Таким образом, необходимы крупные рандомизированные исследования с большой выборкой пациентов для лучшего понимания и интерпретации полученных результатов [68].

Поскольку воспаление может также привести к развитию послеоперационного пареза ЖКТ (абсцесс в брюшной полости или в полости малого таза, сепсис или раневая инфекция, хирургическая травма кишечника), меры, направленные на его предупреждение, могут быть эффективны в периоперационном периоде [23]. Данные отдельных клинических испытаний, посвященных изучению роли только нестероидных противовоспалительных препаратов в профилактике пареза ЖКТ, отсутствуют, но их использование как компонента медикаментозного сопровождения послеоперационного периода оправдано, по мнению C. Delaney [44] и J. Grass и соавт. [56].

Учитывая отрицательное воздействие опиоидов на моторику ЖКТ, ингибирование активации μ-опиоидных рецепторов — оптимальная мишень опиоидно-индуцированной дисфункции кишечника. В данном контексте проходят клинические испытания два препарата — альвимопан и метилналтрексон [45, 125].

Альвимопан и метилналтрексон — периферические антагонисты μ-опиоидных рецепторов, прошли клинические испытания и, как было показано, значительно сократили по сравнению с плацебо сроки восстановления перистальтики (18—22 ч) после оперативного вмешательства на брюшной полости и полости малого таза [45].

Альтернативные методы лечения послеоперационного пареза ЖКТ, например прием слабительных препаратов, мало изучены. В одном рандомизированном исследовании пациенты получали бисакодил или плацебо 2 раза в день, начиная с первого дня после операции. В группе получавших бисакодил отмечалось сокращение сроков отхождения первого стула по сравнению с группой плацебо — 25 ч и 56 ч соответственно. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для оценки действия слабительных препаратов на послеоперационный парез ЖКТ [60].

Определенный интерес также представляет электростимуляция ЖКТ [79], однако сведения об эффективности этого метода недостаточны [35].

Профилактика

Практический опыт лечения послеоперационного пареза свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда он уже развивается, в то время как мероприятия по лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления его клинических признаков [1—3, 5].

Предупреждение послеоперационного пареза ЖКТ — эффективная стратегия с позиций сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, с экономических позиций и с точки зрения самого пациента. Имеющиеся данные литературы позволяют выделить несколько потенциально эффективных стратегий снижения клинических последствий послеоперационной динамической кишечной непроходимости, в том числе минимизацию интраоперационной травмы, использование эпидуральной анестезии с расположением катетера в среднегрудном отделе, что сводит к минимуму потребность в опиоидных анальгетиках для снижения выраженности болевого синдрома[43].

H. Jorgensen и соавт. [64] в кокрановском систематическом обзоре 22 литературных источников сравнили действие эпидуральной анестезии и опиоидных анальгетиков на развитие послеоперационного пареза ЖКТ, появление тошноты и рвоты, а также увеличение выраженности болевого синдрома после операции на брюшной полости. Согласно полученным результатам, использование эпидуральных местных анестетиков позволило сократить сроки восстановления кишечной функции — 24 ч против 37 ч при использовании системных опиоидных анальгетиков (оценивалось время отхождения газов или первого стула). Авторы также обнаружили, что добавление центральных (опиоидных) анальгетиков к местным при эпидуральной анестезии обеспечивает более выраженный обезболивающий эффект по сравнению с применением только местных анальгетиков без увеличения вероятности развития пареза ЖКТ. Тем не менее J. Neudecker и соавт. [95], R. Kuruba и соавт. [75] не смогли воспроизвести результаты предыдущих исследований, оценивающих влияние эпидуральной анестезии на продолжительность послеоперационного пареза после лапароскопической резекции ободочной кишки.

Было доказано, что лапароскопическая хирургия (в том числе при колоректальном раке) и применение малоинвазивных методов лечения способствуют уменьшению болей в послеоперационном периоде, потребности в анальгетиках, более быстрому восстановлению дыхательной функции и, как следствие, меньшей продолжительности пребывания пациента в стационаре [99, 104]. Согласно проведенным рандомизированным исследо

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail