Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Милюков В.Е.

Кафедра хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва - кафедра анатомии человека Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Нгуен К.К.

Кафедра анатомии человека Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Патогенетические аспекты ульцерогенеза в желудке при острой тонкокишечной непроходимости

Авторы:

Милюков В.Е., Нгуен К.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 36‑41

Просмотров: 451

Загрузок: 0

Как цитировать:

Милюков В.Е., Нгуен К.К. Патогенетические аспекты ульцерогенеза в желудке при острой тонкокишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):36‑41.
Miliukov VE, Nguen KK. Pathogenic aspects of stomach ulcerogenesis in acute intestinal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(3):36‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017336-41

?>

Острая тонкокишечная непроходимость (ОТКН) является распространенным заболеванием, возникающим вследствие механической или функциональной обструкции тонкой кишки и препятствующим нормальному пассажу ее содержимого [1, 2]. Пациенты с ОТКН составляют, по данным современной литературы, до 20% всех хирургических больных, поступающих в стационары с острой болью в животе [1, 3—7]. Наиболее частой причиной ОТКН является спаечная болезнь [3, 8—12].

При значительном прогрессе в изучении различных аспектов патогенеза острой тонкокишечной непроходимости статистика свидетельствует, что результаты лечения этого заболевания еще далеки от удовлетворительных. Это обусловлено обширным поражением кишечника, вовлечением в заболевание других органов и систем, постоянно присутствующими и прогрессирующими в динамике развития заболевания нарушениями гомеостаза [13—15]. Послеоперационная летальность при острой кишечной непроходимости составляет от 6,7 до 36,2% при общей летальности от 2,5 до 15,8%. Летальность при распространенном гнойном перитоните, развивающемся при ОТКН, сохраняется на уровне 20—30%, достигая наиболее высоких показателей (50—90%) при наличии синдрома полиорганной недостаточности и септического шока [5, 16—21].

Клиническая практика показывает, что у пациентов с ОТКН в динамике развития заболевания и в послеоперационном периоде, после ее устранения, острые изъязвления гастродуоденальной зоны встречаются весьма часто (до 50% наблюдений) [22, 23]. Особенно часто острое изъязвление слизистой оболочки желудка наблюдается у больных старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями [24—27]. Острые язвы развиваются в течение короткого времени, редко поддаются рубцеванию, склонны к рецидивированию. В 1—5% наблюдений острые изъязвления гастродуоденальной зоны желудочно-кишечного тракта сопровождаются перфорацией стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, у 20—25% больных — гастродуоденальными кровотечениями, обусловливают летальный исход в 35—80% наблюдений [28].

Даже при отсутствии осложнений острые эрозии и язвы желудка значительно утяжеляют состояние больных, повышают риск развития других осложнений, продлевают срок нахождения больного в стационаре.

Таким образом, проблемы в лечении ОТКН обусловлены тяжестью как самого заболевания, так и его послеоперационных осложнений. Высокий показатель летальных исходов говорит о неэффективности лечебных программ после операции по устранению ОТКН, что определяет необходимость дальнейшего изучения патогенеза заболевания и его осложнений, а неудовлетворительные результаты лечения таких больных подтверждают необходимость подключения специалистов смежных дисциплин для решения многих аспектов этой трудной для хирургов медицинской проблемы [3, 29, 30].

Общепризнано, что в основе патогенеза острых язв желудка лежит нарушение равновесия между местными факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка [22, 29].

Анализ данных литературы демонстрирует неоднозначность мнений авторов относительно роли кислотно-пептического фактора и факторов защиты слизистой оболочки желудка в развитии стрессовых язв в послеоперационном периоде у хирургических больных после устранения ОТКН.

Сведения литературы о структурных изменениях в слизистой оболочке желудка при ОТКН противоречивы, не уточняются их роль и место в формировании общей клинической картины и в исходе заболевания, недостаточно исследованы изменения в динамике развития различных видов ОТКН.

Таким образом, для получения полных и объективных сведений, характеризующих состояние сосудистых и тканевых структур в стенках желудка в динамике развития ОТКН и осложнений этого заболевания, необходимы специальные комплексные экспериментально-морфологические исследования. Необходимость экспериментального анализа характера и масштаба морфофункциональных изменений в стенках желудка в разные временные периоды развития патологического процесса определяется запросами клиники.

Цель нашей работы — выявление закономерностей морфофункциональных изменений в стенках желудка в динамике развития различных видов ОТКН.

Объектом исследования в нашей работе служили собаки. Выбор их в качестве экспериментальных животных обусловлен тем, что строение и функции пищеварительного тракта, основные источники кровообращения и пути оттока крови, строение артериального и венозного русла, а следовательно, и гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) органов желудочно-кишечного тракта у собаки и человека сходны [31, 32]. Достаточно высокое положение в филогенетическом ряду собаки и человека обусловливает однотипность протекания реакций.

Исследование выполнено на 33 взрослых беспородных собаках обоего пола массой 17—20 кг. Все научные исследования проведены в соответствии с руководящими документами, такими как «Руководство по уходу и использованию лабораторных животных Национального института здравоохранения (National Institute of Health — NIH, Бетесда, США)» и «Правила проведения работ с экспериментальными животными». На 2 собаках (1-я группа) изучена морфология стенки желудка в норме. На животных 2-й группы (n=12) выполнено моделирование странгуляционной тонкокишечной непроходимости, сроки наблюдения 3, 6, 12 и 24 ч. На 12 животных 3-й группы моделировали низкую обтурационную тонкокишечную непроходимость, сроки наблюдения 1, 2, 3 и 6 сут. 4-ю (контрольную) группу составили 7 животных, на которых была изучена морфология стенки желудка после лапаротомии без вмешательства на сосудах и органах брюшной полости через 3, 6, 12 и 24 ч, а также через 2, 3 и 6 сут.

Выбор сроков наблюдения основывается на особенностях клинических проявлений ОТКН. Манифестация клинических симптомов острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости происходит практически сразу после формирования странгуляции, так как в патологический процесс вовлекается брыжейка тонкой кишки, которая содержит сосуды и большое количество нервных окончаний.

Обтурация просвета тонкой кишки не происходит мгновенно; некоторое время после уменьшения диаметра просвета тонкой кишки пассаж кишечного содержимого по кишке возможен (в клинической практике такое состояние называют «частичной тонкокишечной непроходимостью»), брыжейка при обтурационной тонкокишечной непроходимости в патологический процесс не вовлекается. Когда уменьшение просвета кишки достигает определенного критического уровня, происходит резкий спазм ее стенок с последующим проявлением клинических симптомов острой кишечной непроходимости.

Методы исследования включали:

1) методики постановки экспериментов — моделирование острой странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимости;

2) методы исследования морфологии стенок желудка.

Методы исследования морфологии стенок желудка в норме и после моделирования тонкокишечной непроходимости применялись одни и те же. Использовали окраску гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону в сочетании с окраской по Маллори. Выбор гистохимических методик определялся необходимостью изучения обменных процессов в клетках эпителия и желез слизистой оболочки желудка, использован также метод выявления суммарных нуклеиновых кислот по Эйнарсону. Последнюю группу методов составил статистический анализ полученных данных.

Кровеносное русло характеризуется высокой пластичностью, является единой морфофункциональной системой в живом организме. Решающее условие нормального функционирования всего комплекса защитных механизмов слизистой оболочки желудка — это эффективная микроциркуляция. Протективное действие желудочного кровотока связывают с достаточной оксигенацией слизистой оболочки и высоким уровнем энергетического обмена в ней, а также с нейтрализацией и выведением ионов водорода. Увеличение интенсивности кровотока повышает метаболическую активность клеток покровно-эпителиального пласта и их способность противостоять дестабилизации защитного барьера.

Согласно современным представлениям о системе микроциркуляции, гемодинамика на микроуровне закономерно подчиняется метаболическим потребностям тканей, зависит от гомеостаза и воздействует на него. По мнению большинства исследователей, метаболические расстройства являются следствием нарушений гемодинамики, они нередко вызываются и затем поддерживаются тканевой гипоксией. Вместе с тем ряд экспериментаторов считают, что тканевый обмен нарушается в ранней стадии шока, еще до наступления циркуляторных расстройств. Однако независимо от того, первичны или вторичны метаболические расстройства, они тесно связаны с нарушениями микроциркуляции. В связи с этим целесообразно подробное рассмотрение участия расстройств регионарного кровотока и микроциркуляции в патогенезе острых язв желудка.

Внутриорганное кровеносное русло желудка устроено сложно и состоит из отдельных, связанных между собой сосудистых сетей, расположенных в каждой оболочке. Благодаря широкому анастомозированию и хорошо развитому подслизистому артериальному сплетению сосудистая система желудка обладает высокими компенсаторными и адаптивными возможностями, позволяющими обеспечивать как равномерное распределение крови, так и повышенное кровоснабжение участков, нуждающихся в этом.

При острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости наблюдается тромбоишемический тип гемомикроциркуляторных нарушений в сосудах подслизистой основы слизистой оболочки желудка.

Уже в ранние сроки эксперимента нами выявлены изменения на уровне гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) в слизистой оболочке желудка. Они имели диффузный характер и проявлялись расширением капилляров и венул. В единичных капиллярах определялись стаз крови, мелкие эритроцитарные агрегаты и микротромбы, а паравазально — нерезко выраженный отек. Нами выявлены нарушение проходимости части артериол, связанное со спазмом в ранние сроки эксперимента (3 ч), микротромбозом и продуктивным эндартериитом, и вазодилатация в более поздние сроки наблюдения (12 и 24 ч). Капилляры и венулы содержали единичные эритроцитарные агрегаты и пристеночные микротромбы. В стенке венул нами отмечен нерезко выраженный эндофлебит. По периферии зафиксированы незначительный отек, отдельные диапедезные кровоизлияния и отек собственной пластинки слизистой оболочки.

В области дна желудка отмечалось статистически достоверное увеличение площади артериального звена ГМЦР в разные сроки: через 3 ч — в 1,44 раза, через 6 ч — в 1,24 раза и уменьшение через 24 ч — в 1,2 раза.

Изменения площади капиллярного русла ГМЦР в области дна желудка характеризуются уменьшением через 3 ч в 2,62 раза с последующей вазодилатацией и увеличением площади через 24 ч в 1,24 раза.

Площадь венулярного отдела ГМЦР подслизистой основы в области дна желудка в максимальный срок наблюдения характеризуется статистически достоверным увеличением в 1,33 раза, что обусловлено венозным полнокровием и застоем.

Описанные морфофункциональные изменения являются причиной уменьшения площади ГМЦР в подслизистой основе в области дна желудка соответственно срокам эксперимента: через 3 ч — в 1,4 раза, через 6 ч — в 1,09 раза, через 12 ч — в 1,26 раза, а также ее увеличения в 1,2 раза через 24 ч.

В области тела желудка отмечается статистически достоверное увеличение площади артериального звена ГМЦР через 6 ч в 1,4 раза, и ее уменьшение через 24 ч в 1,34 раза.

Площадь капиллярного русла ГМЦР в области тела желудка через 3 ч уменьшается в 1,18 раза с последующей вазодилатацией и увеличением в разные сроки: через 6 ч — в 1,2 раза, через 12 ч — в 1,6 и через 24 ч — в 1,7 раза.

Площадь венулярного отдела ГМЦР подслизистой основы в области тела желудка в максимальный срок наблюдения характеризуется статистически достоверным увеличением в 1,14 раза.

Описанные морфофункциональные изменения являются причиной уменьшения площади ГМЦР в подслизистой основе в области тела желудка соответственно срокам эксперимента: через 3 ч — в 1,54 раза, через 6 ч — в 1,15 раза, через 12 ч — в 1,28, а также ее увеличения в 1,07 раза через 24 ч.

В антральном отделе желудка отмечается уменьшение площади артериального звена ГМЦР, наблюдается статистически достоверное увеличение площади венулярного отдела соответственно срокам эксперимента: через 3 ч — в 5,7 раза, через 6 ч — в 2,46 раза, через 12 ч — в 2,76 раза и через 24 часа — в 1,27 раза. Изменение площади ГМЦР в подслизистой основе антрального отдела желудка обусловлено венозным полнокровием и застоем.

Снижение интенсивности регионарной гемодинамики вызывает гипоксию и энергетическую недостаточность в эпителиоцитах слизистой оболочки, наиболее выраженную в антральном отделе желудка и проявляющуюся снижением содержания рибонуклеопротеидов, характеризующих уровень обменных процессов, соответственно срокам эксперимента: через 6 ч — в 2,94 раза, через 12 ч — в 2,96 раза и через 24 ч — в 2,85 раза. Уровень рибонуклеопротеидов в ядрах клеток шеечной части и дна желез слизистой оболочки антрального отдела снижается соответственно срокам эксперимента: через 3 ч — в 1,91 раза, через 6 ч — в 5,9 раза, через 12 ч — в 12,75 раза и через 24 ч — в 6,43 раза. Уровень рибонуклеопротеидов в ядрах главных клеток желез слизистой оболочки уменьшается соответственно срокам эксперимента: через 3 ч — в 1,38 раза, через 6 ч — в 4,41 раза, через 12 ч — в 2,12 раза и через 24 ч — в 3,82 раза.

При острой обтурационной тонкокишечной непроходимости наблюдается тромбогеморрагический тип гемомикроциркуляторных нарушений в подслизистой основе слизистой оболочки желудка, прогрессирующих в динамике развития заболевания. Уже в начальные сроки наблюдения (1-е сутки) они проявлялись выраженным расширением капилляров и венул, аневризматическим выпячиванием и утолщением их стенок. Сосуды ГМЦР в подслизистой основе желудка полнокровны, с множеством эритроцитарных агрегатов и микротромбов, полностью или частично обтурирующих их просвет. В периваскулярных тканях наблюдаются резко выраженный отек и геморрагии в виде диссеминации эритроцитов в толще слизистой оболочки, образование меж- и подэпителиальных гематом. Диаметр артериол увеличен, что обусловлено, по-видимому, их паралитической вазодилатацией, при этом значительная часть сосудов обтурирована тромботическими массами.

В области дна желудка отмечается уменьшение площади артериального звена ГМЦР в 1,46 раза в максимальный срок наблюдения.

В капиллярном звене ГМЦР нами выявлено увеличение площади, соответственно срокам эксперимента: через 1 сут — в 4,49 раза, через 2 сут — в 1,82 раза, через 3 сут — в 1,52 раза и через 6 сут — в 1,9 раза, однако имеющиеся здесь застойные явления делают это увеличение функционально малозначимым.

Установлено статистически достоверное увеличение площади венулярного отдела ГМЦР, обусловленное венозным полнокровием и застоем, соответственно срокам эксперимента: через 1 сут — в 1,72 раза, через 2 сут — в 1,28 раза, через 3 сут — в 1,38 раза и через 6 сут — в 1,4 раза.

В области тела желудка наблюдаются идентичные изменения ГМЦР подслизистой основы слизистой оболочки.

В антральном отделе желудка отмечали паралитическую вазодилатацию и увеличение площади артериолярного и капиллярного звеньев ГМЦР, статистически достоверное увеличение площади венулярного отдела. Площадь артериолярного отдела через 3 ч увеличивается в 1,34 раза, через 6 ч — в 1,16 раза, через 12 ч — в 1,75 раза и через 24 ч — в 1,17 раза, площадь капиллярного отдела через 3 ч увеличивается — в 1,4 раза, через 12 ч — в 1,4 и через 24 ч — в 1,5 раза. Нарастание застойных явлений в венулярном отделе ГМЦР через 3 ч проявляется увеличением его площади в 2,51 раза, через 6 ч — в 1,23 раза, через 12 ч — в 3,21 раза и через 24 ч — в 2,51 раза.

Снижение интенсивности регионарной гемодинамики вызывает гипоксию и наиболее выраженную энергетическую недостаточность в эпителиоцитах слизистой оболочки антрального отдела желудка, проявляющуюся снижением уровня рибонуклеопротеидов, характеризующих уровень обменных процессов, соответственно срокам эксперимента: через 1 сут — в 5,2 раза, через 2 сут — в 2,2 раза, через 3 сут — в 1,45 раза, через 6 сут — в 7,28 раза. Уровень рибонуклеопротеидов в ядрах клеток шеечной части и дна желез слизистой оболочки через 1 сут снижается в 3,34 раза, через 2 сут — в 1,72 раза и через 6 сут — в 3,1 раза.

При этом уровень рибонуклеопротеидов в ядрах главных клеток желез слизистой оболочки уменьшается в ранние сроки эксперимента и возвращается к нормальным показателям на 6-е сутки развития заболевания, что подтверждает мнение В.Т. Ивашкина (1981 г.) и В.М. Успенского (1986 г.) об интенсивном анаэробном гликолизе и окислении жирных кислот в процессах энергетики этих клеток.

Полученные нами данные указывают на наличие проксимодистального градиента желудочной перфузии: наиболее выраженная сосудистая сеть и, следовательно, максимальный кровоток как в норме, так и в динамике развития ОТКН выявляются в проксимальных отделах желудка и более разреженная, с редуцированным кровотоком — в антральном отделе.

Микроциркуляторное русло желудка находится под сложным регулирующим влиянием нервной системы, гормонов и многочисленных биологически активных веществ. В определенных пределах стабильный желудочный кровоток независимо от изменений системного артериального давления и симпатического тонуса позволяет поддерживать ауторегуляторный механизм, но наиболее значительная роль в регуляции желудочного кровотока отводится прямым вазоконстрикторным и вазодилатирующим механизмам.

Наряду с расстройствами артериального кровоснабжения слизистой оболочки желудка большое значение придается нарушениям венозного оттока. Считается, что ткани значительно легче переносят нарушения кровообращения, связанные с недостаточным притоком артериальной крови, чем обусловленные застоем крови в венах.

В критических ситуациях компенсация общего артериального давления осуществляется в основном за счет повышения суммарного сопротивления периферических сосудов, отражением чего является повышение венозного давления. Нарушения оттока венозной крови приводят к возникновению стаза вначале в венулах, затем в венозных капиллярах и вторично вызывают недостаточность артериального кровообращения. Этот вид нарушения кровообращения описан как ответ на операционную травму и служит наиболее частой причиной послеоперационных осложнений, в том числе острых эрозий и язв пищеварительного тракта.

Выявленные нами изменения рибонуклеопротеидного обмена характеризуют выраженное снижение репаративных возможностей слизистой оболочки желудка и выработки защитных факторов — продукции слизи, регенерации эпителия и т. д., повышая тем самым чувствительность слизистой оболочки к кислотно-пептическому фактору.

Таким образом, наше исследование подтверждает мнение о том, что одним из основных патогенетических факторов образования стрессовых язв является локальная ишемия слизистой. В качестве конкретных механизмов, ответственных за снижение перфузии слизистой в критических состояниях, наибольшее внимание привлекают патологическое артериовенозное шунтирование в подслизистом слое, образование тромбов в мелких сосудах после их констрикции, стаз крови в венулах и замедленное прохождение ее через капиллярную сеть.

Выявлена последовательность изменений гемомикроциркуляторного русла в подслизистой основе желудка и структурных компонентов слизистой оболочки желудка при острой странгуляционной и острой низкой обтурационной тонкокишечной непроходимости в динамике развития заболевания.

Результатом исследования является определение критических сроков максимальных изменений структур слизистой оболочки желудка в динамике развития острой тонкокишечной непроходимости в зависимости от ее вида. Выяснение основных этапов формирования морфофункциональных изменений гемомикроциркуляторного русла, а также морфометрических показателей перестройки структур слизистой оболочки желудка, обеспечивающих ее защиту от агрессивного кислотно-пептического воздействия, и сосудов подслизистой основы тонкой кишки расширяет представления о механизмах адаптации системы кровообращения и пищеварения, что имеет важное значение для теоретической и практической медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: milyucov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail