Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Едемский А.Г.

ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России;
Центр хирургии аорты и коронарных артерий;
лаборатория функциональной и ультразвуковой диагностики, Новосибирск

Чернявский М.А.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Таркова А.Р.

Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ, Новосибирск, Россия

Кливер Е.Н.

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения РФ»

Иванов С.Н.

Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ, Новосибирск, Россия

Пятилетние результаты хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией

Авторы:

Чернявский А.М., Едемский А.Г., Чернявский М.А., Таркова А.Р., Кливер Е.Н., Иванов С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2): 21‑24

Просмотров: 478

Загрузок: 1

Как цитировать:

Чернявский А.М., Едемский А.Г., Чернявский М.А., Таркова А.Р., Кливер Е.Н., Иванов С.Н. Пятилетние результаты хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2):21‑24.
Cherniavskiĭ AM, Edemskiĭ AG, Cherniavskiĭ MA, Tarkova AR, Kliver EN, Ivanov SN. 5-year surgical results in patients with chronic postembolic pulmonary hypertension. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(2):21‑24. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017221-24

?>

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) является одним из тяжелых осложнений острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которое характеризуется повышением давления в легочной артерии и часто ассоциируется с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и высоким риском смерти. По разным данным, число больных, перенесших эпизод острой ТЭЛА с последующим развитием ХПЭЛГ, составляет от 0,1 до 4% [9, 12].

В России ежегодно регистрируется 240 000—250 000 больных с венозным тромбозом, приблизительно у 100 000 из них развивается ТЭЛА. Во Франции регистрируется до 100 000 новых случаев ТЭЛА в год, в Англии — 65 000, в Италии — 60 000. Без хирургического лечения прогноз крайней неблагоприятен. В одной из самых цитируемых работ авторы обобщили результаты длительного динамического наблюдения больных при естественном течении ХПЭЛГ и показали, что при достижении среднего давления в легочной артерии 50 мм рт.ст., 2-летняя выживаемость составляет лишь 20%, а летальность по прошествии 5 лет достигает 90% [4]. Единственной перспективой для пациентов с ХПЭЛГ является хирургическое лечение. В некоторых центрах трансплантацию легких используют еще как метод выбора для пациентов с ХПЭЛГ [14]. Отдаленные результаты говорят о преимуществах операции легочной тромбэндартерэктомии (ЛТЭ): после трансплантации одного легкого 5-летняя выживаемость составляет 39%, после трансплантации двух легких — 48% [10]. В то же время эффективность ЛТЭ несколько выше: 3-летняя выживаемость составляет от 90,7 до 94% и 5-летняя выживаемость — 88% [13].

Операция ЛТЭ позволяет механически освободить проксимальное легочное русло от организованных тромботических масс и тем самым увеличить перфузию и снизить сопротивление сосудов малого круга кровообращения [7]. После выполнения хирургической дезоблитерации легочной артерии происходит снижение давления в легочной артерии, нормализуется внутрисердечная гемодинамика, что ведет к уменьшению выраженности правожелудочковой сердечной недостаточности или ее исчезновению и улучшению качества жизни.

Цель нашего исследования — оценить 5-летние результаты хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.

В период с 2004 г. по апрель 2014 г. в центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий 170 пациентам с ХПЭЛГ произвели ЛТЭ (см. рисунок). Операцию выполняли по стандартной методике с применением гипотермии и остановки кровообращения (циркуляторного арреста) [2, 7].

Динамика числа операций с 2004 г. по апрель 2014 г.

Нами проанализирована динамика клинико-функционального состояния 47 пациентов (23 мужчины) до операции и в отдаленный послеоперационный период (от 5 до 6 лет). Средний возраст пациентов составил 48 ±21,5 года.

С целью оценки динамики клинико-функционального состояния до операции и в отдаленный период наблюдения провели анализ следующих показателей: результат 6-минутной ходьбы, среднее давление в легочной артерии и сопротивление сосудов малого круга кровообращения (МКК) по данным катетеризации правых отделов сердца, фракция выброса и объемные показатели правого желудочка сердца по данным эхокардиографии, диаметр ствола легочной артерии по данным МСКТ-ангиографии легочной артерии. Пройденная дистанция 6-минутной ходьбы указывала на принадлежность к соответствующему функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA (I ФК ХСН 426—550 м; II ФК 301—425 м; III ФК 151—300 м; IV ФК <150 м).

Результаты

Операция ЛТЭ позволяет устранить основную причину легочной гипертензии — тромбоэмболическую обструкцию легочных артерий, что приводит к нормализации кровообращения в малом круге, снижению нагрузки на правый желудочек и, как следствие, к значительному улучшению функционального состояния пациентов.

По данным катетеризации правых отделов сердца после операции отмечается снижение показателей среднего давления в легочной артерии с 54,04±23,35 до 25,16±15,41 мм рт.ст. в отдаленные сроки после операции. Сопротивление сосудов МКК снизилось с 539,66±120,59 до 101,39±89,20 дин·с·см–5 в отдаленном периоде. Фракция выброса правого желудочка увеличилась с 36±2,3% (перед операцией) до 51,8±4,1% в отдаленном периоде, конечный диастолический объем правого желудочка (КДО ПЖ) снизился с 109,4±39,2 мл перед операцией до 39,1±6,8 мл в отдаленном периоде; конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ) уменьшился с 4,7±0,9 см (перед операцией) до 2,8±0,5 см в отдаленном периоде. Динамика приведенных показателей говорит о ремоделировании правого желудочка и дистальных артериол МКК в отдаленном периоде после выполнения ЛТЭ.

Среди пациентов, которым была произведена операция, выделена группа больных с запредельно высокой степенью легочной гипертензии с систолическим давлением в легочной артерии более 100 мм рт.ст. и высоким сопротивлением сосудов МКК — 640,65±80,44 мм рт.ст. В этих наблюдениях (n=13) во время операции и в раннем послеоперационном периоде с целью купирования легочных кризов и борьбы с остаточной легочной гипертензией применяли илопрост каждые 3 ч по 20 мг в течение 30 мин через ультразвуковой ингалятор iNEB, вмонтированный в контур аппарата искусственной вентиляции легких. Ингаляции илопроста позволяли лучше контролировать давление в легочной артерии и сопротивление сосудов МКК.

Нормализация гемодинамических параметров МКК находит отражение в значимом улучшении функциональных показателей. Одним из критериев оценки эффективности проведенного лечения служила толерантность к физической нагрузке, определявшаяся с помощью теста 6-минутной ходьбы. Результаты теста показали, что в отдаленном послеоперационном периоде средняя дистанция, пройденная пациентами за 6 мин, увеличилась в 2,8 раза по сравнению с исходными значениями — с 166,66±105,27 до 472,22±80,02 м. Также произошло снижение ФК ХСН (NYHA) в среднем с 3,33±0,76 до 0,8±0,17. Динамика приведенных выше показателей представлена в таблице.

Изменение показателей гемодинамики правых отделов сердца и сосудов МКК до операции и в отдаленном периоде

Кроме того, в послеоперационном периоде отмечалось уменьшение диаметра ствола легочной артерии с 35,10±5,25 до 30,30±8,65 мм по данным МСКТ-ангиографии, что говорит об эффективности проведенного хирургического лечения и о структурной перестройке артериального легочного русла с тенденцией к нормализации.

Обсуждение

ЛТЭ выполняют на протяжении 30 лет во многих медицинских центрах мира. Эффективность этой операции в лечении пациентов с проксимальным типом поражения легочного артериального русла ни у кого не вызывает сомнений [5]. На сегодняшний день в мире выполнено более 5000 таких вмешательств.

В центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий программу ЛТЭ начали выполнять с 2004 г. За этот период произведено 170 операций. В нашем исследовании проанализированы отдаленные результаты лечения 47 пациентов по следующим параметрам: результат теста 6-минутной ходьбы (функциональный статус), среднее давление в легочной артерии, сопротивление сосудов МКК (катетеризация правых отделов сердца) фракция выброса правого желудочка, КДР правого желудочка, КДО правого желудочка (эхокардиография), диаметр легочной артерии (МСКТ-ангиография). Было отмечено увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, снижение среднего давления в легочной артерии и сопротивления сосудов МКК, увеличение фракции выброса правого желудочка, уменьшение размера правого желудочка, уменьшение диаметра ствола легочной артерии. Все пациенты принимали антикоагулянтную терапию (варфарин), всем им в нижнюю полую вену был установлен кава-фильтр. У обследованных пациентов мы не выявили случаев возникновения значимой резидуальной легочной гипертензии, что говорит о достаточной гемодинамической эффективности дезоблитерации легочных артерий при ХПЭЛГ.

Четкое соблюдение методики операции, слаженная работа команды позволили достичь результатов, соответствующих полученным общепризнанным лидерам этого направления. E. Mayer в 1996 г. сравнил ФК ХСН до операции и в отдаленном послеоперационном периоде и выявил значительное его уменьшение (с 3,3 до 1,3) [8]. Об увеличении толерантности к физической нагрузке свидетельствуют и данные других авторов, в том числе и наши исследования [1, 13].

Изучение клинико-функционального состояния больных с ХПЭЛГ после операции ЛТЭ необходимо для оценки эффективности лечения и оптимизации отбора пациентов на операцию [1]. Однако небезызвестным остается тот факт, что гипертензия МКК развивается не у всех больных со стенозом и окклюзией легочной артерии. В 8% наблюдений при постэмболическом поражении сосудов легких уровень давления в сосудах МКК в состоянии покоя находится в пределах нормы [3]. Также многие авторы обращают внимание на отсутствие в анамнезе таких больных клинических признаков массивной ТЭЛА [6]. Это одни из главных причин плохого выявления ХПЭЛГ. Между тем известно, что массивная ТЭЛА может протекать без выраженной симптоматики. Многочисленные исследования убедительно показали, что ТЭЛА клинически правильно диагностирует лишь у 1/3 пациентов [11], а выявляют лишь в 50—80% наблюдений. Только сочетание грамотно собранного анамнеза, использования функциональных тестов и визуализирующих методик позволяет нам точно диагностировать такое тяжелое осложнение.

ЛТЭ выполняют в странах Европы, Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде, США. В настоящее время имеются клинические исследования, согласно которым ЛТЭ позволяет улучшить гемодинамические показатели, продлить жизнь пациента и является перспективным методом лечения с ХПЭЛГ [5].

Таким образом, легочная тромбэндартерэктомия дает возможность устранить основную причину легочной гипертензии — тромботическую обструкцию легочных артерий, что приводит к нормализации кровообращения в малом круге, снижению нагрузки на правый желудочек и, как следствие, к значительному улучшению функционального состояния пациентов. Эта операция приводит к улучшению клинико-функционального состояния пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после операции, что подтверждается увеличением дистанции, пройденной за 6 мин, снижением функционального класса, хронической сердечной недостаточности (по NYHA) более чем в 2,5 раза.

Снижение сопротивления сосудов малого круга кровообращения с 539,66±120,59 дин·с·см–5 перед операцией до 101,39±89,20 дин·с·см–5 в отдаленный период, а также изменение эхокардиографических показателей, отражающих функцию правых отделов сердца, свидетельствуют о ремоделировании правого желудочка и дистальных артериол малого круга кровообращения.

Уменьшение диаметра ствола легочной артерии с 35,10±5,25 мм перед операцией до 30,30±8,65 мм в отдаленный период свидетельствует о структурной перестройке артериального легочного русла с тенденцией к нормализации и эффективности проведенного хирургического лечения.

*e-mail: aeskander@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail