Кисты надпочечников составляют около 6% всех инциденталом надпочечников и чаще являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний [1, 2]. При небольшом размере кист течение заболевания бессимптомно, частота их обнаружения при вскрытии составляет 0,06—0,18% [3]. Применение К.Т. и МРТ позволяет не только диагностировать объемные образования надпочечников, но и устанавливать их генез [4]. Кисты более 10 см в диаметре встречаются очень редко, на сегодняшний день в литературе описано около 600 клинических наблюдений [5]. Большие кисты надпочечников обычно представляют собой диагностическую загадку для хирурга из-за трудностей в дифференциальной диагностике с кистами почек, поджелудочной железы, селезенки. Анализ литературы показывает, что такие кисты надпочечников первоначально принимают за псевдокисту поджелудочной железы, а правильный диагноз ставят только во время операции [6]. Истинные причины возникновения псевдокист не установлены, предположительно это следствие генетических нарушений, травмы с кровоизлияниями в ткань надпочечника, инфекции [7]. Хирургическая тактика, выбор оптимального метода операции определяются размером кисты и ее клиническими проявлениями. Пациенты с кистой диаметром до 4 см и толщиной стенки менее 3 мм без осложнений и признаков малигнизации подлежат динамическому наблюдению. Размер кисты более 5 см, быстрый ее рост, кровотечение в полость кисты, признаки малигнизации являются показанием к радикальному хирургическому лечению [8].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная 23 лет поступила в клинику 25.12.16 в 10 ч 28 мин с жалобами на сильные боли постоянного характера в эпигастральной области, левом подреберье с иррадиацией в спину, выраженную слабость.

Из анамнеза известно, что во время беременности в сентябре 2014 г. при УЗИ впервые обнаружена забрюшинная киста слева. 21.01.16 была выполнена КТ с контрастированием, диагноз: забрюшинная киста (рис. 1). 07.07 в рентгенохирургическом отделении под ультразвуковым контролем проведены пункция, дренирование кисты забрюшинного пространства. Дренаж удален на 4-й день, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендован контрольный осмотр через 2 нед, на который пациентка не явилась; в течение 6 мес ее ничего не беспокоило.

При поступлении проведено обследование в приемно-диагностическом отделении, при КТ с контрастированием выявлено неоднородное образование забрюшинного пространства (рис. 2). Заключение: врожденная киста левого надпочечника, осложненная кровоизлиянием в просвет кисты, забрюшинное пространство.

29.12.16 по срочным показаниям под эндотрахеальным наркозом проведена операция. Верхнесрединная лапаротомия, при ревизии под левым куполом диафрагмы обнаружено 150 мл темной крови. Определяются кровоизлияния под брюшину мезоколон, брыжейки тонкой кишки, тела и хвоста поджелудочной железы. Пальпаторно под поджелудочной железой выявляется кистозное флюктуирующее образование, прилегающее к аорте, селезенке, верхнему полюсу левой почки, распространяющееся до диафрагмы и смещающее кпереди поджелудочную железу в области тела и хвоста, селезенку. После пересечения желудочно-ободочной связки проведена мобилизация селезеночного угла ободочной кишки, тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой (рис. 3, а). Весь обозначенный комплекс переведен в правую половину брюшной полости, после чего установлено, что киста исходит из левого надпочечника, имеет размер 50×70×150 мм и дефект стенки диаметром 5 мм, из просвета кисты поступает темная кровь (см. рис. 3, б). Проведено удаление кисты с частью надпочечника. Тщательный гемостаз. Поджелудочная железа, селезенка уложены на место с фиксацией селезенки и селезеночного угла ободочной кишки к брюшной стенке. Трубчатые дренажи установлены под диафрагму слева. Продолжительность операции составила 300 мин, кровопотеря во время операции — 200 мл.

Макропрепарат: кистозное образование, исходящее из левого надпочечника, размером 50×70×150 мм, в просвете кисты небольшое количество жидкой темной крови, в основном сгустки крови черного цвета в количестве 200 мл, в средней ее части по латеральной поверхности определяется дефект стенки кисты 5 мм (рис. 4).

Морфологическое исследование: фрагмент надпочечника с микроаденомами коры, фиброзными перегородками; фиброзная капсула кисты имеет участки без выстилки и сегменты с эндотелием, содержит сидерофаги. На внутренней поверхности кисты сгустки крови различной давности вплоть до организации, с наружной поверхности ткань надпочечника с гипоплазией, зонами атрофии от сдавления. Клетчатка вокруг кисты с массивными кровоизлияниями. Заключение: истинная эндотелиальная киста надпочечника с кровоизлиянием, массивное кровоизлияние в перифокальную клетчатку, стигмы дизэмбриогенеза надпочечника.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 14-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана. После операции в клинике амбулаторно проходила обследование. Жалоб нет, состояние хорошее, при УЗИ и КТ патологических изменений не обнаружено (рис. 5).

Обсуждение этого клинического наблюдения вызвано необходимостью анализа допущенных ошибок на этапах диагностики и хирургического лечения. Неправильная трактовка результатов УЗИ и КТ явилась причиной выбора неадекватного метода операции, способствовавшего в последующем развитию осложнения. По данным КТ от 21.01 определялась истинная киста левого надпочечника, что предполагало выполнение радикального удаления кисты надпочечника в плановом порядке, а не миниинвазивного вмешательства под ультразвуковым контролем. Проведение нами оперативного вмешательства из срединного доступа было обусловлено наличием обширного кровоизлияния как в просвет кисты, так и в забрюшинное пространство, брюшную полость. Обратимая мобилизация тела, хвоста поджелудочной железы и селезенки была вынужденной мерой для более удобного подхода к большой кисте надпочечника. Кроме того, бескровной мобилизации этого комплекса способствовало отсутствие парапанкреатической клетчатки в зоне операции, что, по нашему мнению, произошло в результате ее длительного сдавления врожденной кистой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.