Прогностические критерии эффективности лапароскопической программированной санации брюшной полости при перитоните

Перитонит до сих пор остается в центре внимания хирургов, особенно его распространенные формы. При наличии современных методов фармакологического и хирургического лечения летальность по-прежнему остается высокой [1], что в основном обусловлено прогрессированием процесса с последующим развитием полиорганной недостаточности на фоне сепсиса или септического шока. На сегодняшний день имеются данные о неблагоприятном прогнозе при прогрессировании распространенного перитонита, несмотря на проведение релапаротомий [2, 3].

Решение этой проблемы осуществляется в настоящее время по нескольким направлениям. Большое внимание уделяется индивидуализированной терапии при перитоните, в частности определению показаний к программированным санациям брюшной полости [4, 5]. По имеющимся данным, применение метода плановой санации брюшной полости при распространенном перитоните позволяет достоверно снизить летальность по сравнению с этим показателем при санации брюшной полости по требованию [6]. При этом сохраняются разночтения в определении оптимального доступа для осуществления санационных операций. С одной стороны, выполнение санации брюшной полости лапароскопическим путем представляется наименее травматичным, с другой — подобный подход, по мнению ряда авторов, не всегда позволяет достичь конечной цели операции, обеспечив достаточный санационный эффект [7, 9]. Необходимо отметить, что развитие лапароскопической хирургии при перитоните в некотором смысле обгоняет теоретическую стандартизацию подобных подходов, таких как определение показаний к миниинвазивным операциям [8, 10]. В связи с этим актуальным, на наш взгляд, вопросом является определение показаний к выполнению лапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните, что повысит ее эффективность и безопасность.

Цель работы — выявление прогностических критериев эффективности лапароскопической программированной санации брюшной полости при распространенном перитоните на основании клинико-морфологических и лабораторных данных.

Проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования и лечения 32 больных острым распространенным перитонитом, которым проводили программированную лапароскопическую санацию брюшной полости. Причинами развития перитонита были различные острые хирургические заболевания. Так, острый аппендицит диагностировали в 9 наблюдениях, также как острый панкреатит (9). У 7 больных причиной развития перитонита послужил острый холецистит. В 5 наблюдениях имели место проникающие ранения и закрытые повреждения живота, еще в 2 — несостоятельность кишечного анастомоза после реконструктивных операций.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

В исследование включены пациенты, не имеющие тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могли бы существенно повлиять на исход лечения.

Всем больным при обнаружении распространенного перитонита выполняли лапаротомию и санацию брюшной полости. В последующем пациентам проводили программированную лапароскопическую санацию брюшной полости.

У 12 пациентов отмечены признаки недостаточной эффективности лапароскопической санации брюшной полости в виде прогрессирования клинико-лабораторных показателей синдрома системной воспалительной реакции, в числе которых сохранение и/или прогрессирование гипертермии, усугубление лейкоцитоза или лейкопении, увеличение в динамике лейкоцитарного индекса интоксикации в течение 24 ч после очередной лапароскопической операции. Эти обстоятельства требовали проведения санации путем релапаротомии.

В дальнейшем больные были разделены на две группы с учетом эффективности применения лапароскопической санации. В 1-ю группу вошли 20 пациентов, у которых подход, заключающийся в выполнении программированной лапароскопической санации брюшной полости, продемонстрировал исчерпывающую эффективность. Во 2-ю группу включены 12 больных распространенным перитонитом, у которых возникла необходимость выполнения релапаротомии в связи с недостаточной эффективностью программированной лапароскопической санации.

В обеих группах проводили комплексное клиническое обследование пациентов, интраоперационное исследование брюшной полости (наложения гноя на париетальном листке брюшины, наложения фибрина более чем на 50% площади париетального листка) и лабораторную оценку ряда показателей гомеостаза, таких как уровнень маркеров воспаления (С-реактивный белок — СРБ, фибриноген, прокальцитонин), а также состояния оксидативного статуса путем исследования уровня тиобарбитурат-реактивных продуктов (ТБРП).

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0, корреляционный анализ — путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона.

Сравнительный анализ лабораторных показателей перекисного окисления липидов и маркеров воспаления в первые сутки после операции у пациентов с перитонитом выявил значимые различия между 1-й и 2-й группами (табл. 2).

Различия указанных выше лабораторных показателей стали статистически более значимыми после выполнения первой санационной лапароскопии. Результаты исследования ТБРП и маркеров системного воспаления в 1-й и 2-й группах после проведения первой лапароскопической санации брюшной полости представлены в табл. 3.

Общее число санаций брюшной полости во 2-й группе (включая релапаротомии) составило 3,5±1,5, в 1-й группе — 2,0±0,5 (р=0,002). При этом в обеих группах нами получено статистически значимое снижение как параметров оксидативного стресса, так и показателей системного воспалительного ответа.

В ходе исследования мы учитывали сведения об интраоперационном состоянии брюшной полости во время первой операции (лапаротомии), клинических параметрах раннего послеоперационного периода (температура тела, моторика кишечника) и лабораторных показателях оксидативного стресса и воспалительного ответа (СРБ, ТБРП, прокальцитонин и фибриноген). По результатам статистического анализа была определена корреляционная зависимость между клинико-морфологическими параметрами, лабораторными показателями и потребностью в релапаротомии (табл. 4).

Таким образом, определены прогностические критерии, способствующие определению тактики ведения больных распространенным перитонитом после первичной лапаротомии. Выявлена корреляционная зависимость между клинико-морфологическими параметрами, лабораторными показателями и потребностью в релапаротомии у больных распространенным перитонитом. Эти критерии возможно применять для определения показаний к проведению лапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните и повышения ее эффективности.

На наш взгляд, необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на более детальное изучение прогностической ценности каждого из описанных клинико-морфологических и лабораторных критериев, а также комплекса данных параметров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.