Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Митупов З.Б.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Феоктистова Е.В.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Гуревич А.И.

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Титова Е.А.

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Юсуфов А.А.

ГБУЗ «Детская областная клиническая больница», Тверь, Россия

Светлов В.В.

ГБУЗ «Детская областная клиническая больница», Тверь, Россия

Нагорная Ю.В.

Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола при компрессионном стенозе у детей

Авторы:

Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И., Титова Е.А., Юсуфов А.А., Светлов В.В., Нагорная Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10): 44‑51

Просмотров: 2351

Загрузок: 53

Как цитировать:

Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И., Титова Е.А., Юсуфов А.А., Светлов В.В., Нагорная Ю.В. Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола при компрессионном стенозе у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10):44‑51.
Razumovsky AYu, Mitupov ZB, Feoktistova EV, Gurevich AI, Titova EA, Yusufov AA, Svetlov VV, Nagornaya YuV. Laparoscopic decompression of celiac trunk in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(10):44‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171044-51

?>

Компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС), вызванный сдавлением последнего срединной дугообразной связкой диафрагмы, ее ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения, был впервые описан P. Harjola в 1963 г. J. Dunbar в 1965 г. впервые представил свои результаты хирургического лечения пациентов со стенозом чревного ствола (синдром Данбара) [1, 2].

По данным разных авторов, частота синдрома компрессии чревного ствола (ЧС) в популяции составляет 0,4%, хотя случайно выявленные гемодинамически значимые и асимптомные наблюдения составляют 2,4—8% [3—5].

Основным клиническим признаком КСЧС является боль в животе, отмечающаяся у 100% больных. Наиболее часто возникновение или усиление боли связано с приемом пищи. Эквивалентом болевых ощущений считается чувство тяжести и распирания в надчревной области. Помимо этих жалоб, у пациентов с КСЧС могут наблюдаться отрыжка, изжога, тошнота, рвота и дисфункция кишечника. Важными объективными симптомами при КСЧС являются болезненность при пальпации живота и систолический шум в эпигастральной области.

Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с 3D-реконструкцией, ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме импульсно-волновой допплерографии и ангиографии позволяет выявить КСЧС и определить показания к хирургическому лечению [6].

С момента первого описания синдром представлялся спорным диагнозом, основанным на вариабельных результатах обследования и их различной патофизиологической интерпретации. Некоторые авторы считали КСЧС более частой причиной хронической ишемии органов пищеварения, в то время как его существование другими авторами вообще оспаривалось [7—12]. Внедрение в практику КТ-ангиографии с 3D-реконструкцией, УЗИ с допплерографией и лапароскопии способствовало возобновлению интереса к синдрому. В статье представлен наш первый опыт выполнения лапароскопической декомпрессии ЧС при его стенозе у детей.

Материал и методы

С 2013 по 2016 г. в нашей клинике находились на лечении 4 пациента в возрасте 14 (n=2) и 17 (n=2) лет. Всем пациентам диагноз поставлен на основании данных анамнеза, жалоб и результатов УЗИ в режиме импульсно-волновой допплерографии, МСКТ с внутривенным усилением и ангиографии.

У 2 пациентов 17 и 14 лет КСЧС заподозрен на основании жалоб на боли в животе и данных УЗИ брюшной полости. При дальнейшем обследовании (выполнение МСКТ с внутривенным усилением и ангиографии) этот диагноз был подтвержден.

У больного 14 лет сужение ЧС выявлено случайно при обследовании по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, хронической дуоденальной непроходимости.

У подростка 17 лет диагноз КСЧС поставлен во время осложненного течения послеоперационного периода после торакопластики Насса по поводу воронкообразной деформации грудной клетки. На 2-е сутки после операции развилась клиническая картина перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, в связи с чем были выполнены лапаротомия, резекция желудка, ваготомия, сформирован гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле. При выполнении ангиографии и МСКТ выявлен стеноз ЧС, по поводу чего было предложено хирургическое вмешательство, от которого родители пациента воздержались.

При УЗИ в В-режиме из стандартного эпигастрального доступа изучали ультразвуковую анатомию ЧС и прилегающего к нему сегмента брюшной аорты. Определяли диаметр ЧС, правильность его хода, наличие участков сужения и постстенотического расширения. В режиме цветового допплеровского картирования оценивали признаки дезорганизации потока и их локализацию. При выполнении УЗИ в режиме импульсно-волновой допплерографии регистрировали количественные характеристики — пиковую систолическую скорость (VPS), конечную диастолическую скорость (VED), индекс резистентности (IR). В наших наблюдениях мы оценивали в основном пиковую систолическую скорость — VPS (табл. 1).

Таблица 1. Данные УЗИ у пациентов с КСЧС

Во всех наблюдениях выполнена МСКТ брюшной полости с внутривенным усилением («Визипак»), при которой был подтвержден диагноз КСЧС (рис. 1). Наиболее показательна информация, полученная в сагиттальных срезах.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма с внутривенным усилением и 3D-реконструкция при КСЧС. Маркером отмечен участок сужения чревного ствола с зоной постстенотического расширения.

При анализе данных МСКТ изучали анатомию ЧС и его основных ветвей, особенности их строения, определяли зону локального сужения и постстенотического расширения. Полученные данные уточняли при 3D-реконструкции.

Ангиография является наиболее инвазивным и в то же время наиболее информативным в настоящее время методом, позволяющим подтвердить диагноз КСЧС, оценить степень и протяженность сужения ЧС и определить показания к хирургическому лечению. При ангиографии после пункции и катетеризации правой бедренной артерии всем больным выполняли целиакографию в прямой и боковой проекциях и аортографию. При этом изучали ангиоархитектонику ЧС и его ветвей, особенности строения и отхождения от аорты с измерением диаметра аорты, диаметра и протяженности стенозированного участка ЧС и диаметра постстенотического участка (рис. 2).

Рис. 2. Ангиограмма (целиакограмма) в боковой проекции. Стрелкой указано сужение устья чревного ствола более 80%.

После комплексного обследования в 3 наблюдениях (1 больной не был оперирован) была выполнена операция декомпрессии ЧС лапароскопическим способом. При этом использовали 5 троакаров. Первый троакар диаметром 10 мм устанавливали для оптики, остальные троакары диаметром 5 мм — для манипуляторов и коагулятора (рис. 3).

Рис. 3. Фотография расположения троакаров при лапароскопической декомпрессии чревного ствола.

После создания карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. осуществляли доступ к чревному стволу и его ветвям через печеночно-желудочную связку. Операция заключалась в полном освобождении ЧС, а также его ветвей от сдавления путем рассечения, а иногда путем иссечения сдавливающих его тканей: срединной дугообразной связки диафрагмы, внутренних ее ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения (рис. 4).

Рис. 4. Эндофотография основных этапов лапароскопической декомпрессии чревного ствола. а — вид после мобилизации общей печеночной артерии (1) и левой желудочной артерии (2); б — мобилизация срединной дугообразной связки; в — рассечение срединной дугообразной связки; г — вид после декомпрессии чревного ствола: аорта (3), чревный ствол (4).

По данным интраоперационной ревизии было установлено, что срединная дугообразная связка диафрагмы в сочетании с нейрофиброзной тканью чревного сплетения являлась основной причиной компрессионного стеноза ЧС во всех наблюдениях.

Результаты

Все больные после операции были выписаны в удовлетворительном состоянии. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Случаев конверсии также не было. Основные показатели представлены в табл. 2.

Таблица 2. Послеоперационные данные больных с КСЧС

Средняя длительность операции лапароскопической декомпрессии составила 65 мин. Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал без осложнений и в среднем составил 4 койко-дня. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали обезболивание, симптоматическую терапию и выполняли контрольное УЗИ брюшной полости.

Двум пациентам проведено контрольное обследование в позднем послеоперационном периоде: УЗИ в режиме импульсно-волновой допплерографии, МСКТ с внутривенным усилением (рис. 5) и ангиография (рис. 6). Клинически в обоих наблюдениях отмечалось уменьшение интенсивности, частоты и продолжительности болевого синдрома.

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томограмма с внутривенным усилением и 3D-реконструкция после операции.

Рис. 6. Ангиограмма (целиакограмма) в боковой проекции до (а) и после (б) операции.

Обсуждение

Вопросы этиологии, патогенеза и выбора метода лечения при КСЧС остаются во многом нерешенными до сих пор. Асимптомное течение стеноза ЧС [13, 14] отмечается значительно чаще, чем симптомные проявления, а сам диагноз КСЧС во многих наблюдениях является диагнозом исключения [12, 15].

На ранних этапах заболевания неспецифичность клинической картины зачастую приводит к тому, что пациентов долгое время обследуют у разных специалистов по поводу заболеваний органов брюшной полости. В процессе исключения заболеваний органов брюшной полости зачастую выполняют ряд исследований, включающих ФЭГДС, исследование моторики желудочно-кишечного тракта, КТ брюшной полости, диагностическую лапароскопию/лапаротомию без установления диагноза. В некоторых исследованиях авторы публикуют данные о наличии психических расстройств в 10—15% наблюдений [16, 17].

Подтверждение диагноза КСЧС лучевыми методами диагностики является обязательным. «Золотым стандартом» в диагностике синдрома считалась аортоартериография с выполнением аортограмм в боковой проекции до внедрения КТ-ангиографии, 3D-реконструкции и МР-ангиографии. При ангиографии и селективной артериографии в боковой проекции оценивается изображение деформации ЧС, вызванной срединной дугообразной связкой, а также определяются постстенотическое расширение, наличие коллатерального кровоснабжения и аневризмы панкреатодуоденальной артерии [18, 19]. При этом оценивается проходимость верхней брыжеечной артерии и почечных артерий.

При УЗИ для диагностики стеноза ЧС многие авторы используют критерии, предложенные G. Moneta и соавт. [20]. Согласно их данным, повышение пиковой систолической скорости кровотока в ЧС выше 200 см/с свидетельствует о стенозе 70% и более с чувствительностью 75% и специфичностью 89%. Признаками гемодинамически значимого стеноза считаются снижение пиковой систолической скорости, уменьшение индексов периферического сопротивления и увеличение времени акселерации (постстенотическая кривая типа parvus tardus) в селезеночной артерии.

Некоторые авторы разработали альтернативные методы исследований для оценки окклюзии ЧС и определения признаков ишемии органов пищеварения. P. Mensink и соавт. [21] обследовали 320 пациентов с симптомами хронической ишемии органов пищеварения, используя при этом наряду с селективной ангиографией ЧС желудочную нагрузочную тонометрию. Желудочная тонометрия — это функциональный диагностический тест, при котором измеряются значения уровня pCO2 в желудке и артериальной крови до, во время и после нагрузки. Положительным тест считается при значении градиента pCO2 в желудке и артериальной крови более 0,8 кПа после нагрузки и уровень лактата в артериальной крови менее 8 ммоль/л.

Показаниями к оперативному лечению обычно считают наличие симптомов абдоминальной ишемии, доказанной критической компрессии ЧС и неэффективность консервативной терапии. При выраженной клинической картине и критическом стенозе ЧС показания к операции следует ставить сразу же, поскольку консервативное лечение дает нестойкий результат.

В настоящее время известен целый ряд вмешательств для устранения КСЧС. Способы хирургического лечения при абдоминальной ишемии делятся на паллиативные, декомпрессионные и реконструктивные [22]. Декомпрессионные операции, т. е. направленные на рассечение или удаление различных врожденных или приобретенных компрессионных факторов (резекция связки или ножек диафрагмы, удаление опухоли, аневризмы и т. д.), выполняются наиболее часто, составляя до 55% операций, предпринимаемых по поводу хронической ишемии органов пищеварения [23]. Для декомпрессии ЧС существует два оперативных доступа — верхняя срединная лапаротомия и левосторонняя торакофренолюмботомия. Однако эти доступы являются травматичными, в ряде наблюдений их травматичность превышает объем операции — рассечение дугообразной связки и освобождение устья ЧС. В последние годы в литературе появились сообщения об успешном применении лапароскопической техники для декомпрессии ЧС и робот-ассистированных операций. Лапароскопические вмешательства выполняются с 2000 г., и многочисленные публикации говорят об уменьшении травматичности операций, сроков госпитализации и более быстром восстановлении в послеоперационном периоде [24—30]. Если после разделения структурных элементов диафрагмы и/или периартериальных нервных тканей, вовлеченных в процесс, стенозированный ЧС не восстанавливается до нормального калибра и остается значимый градиент давления в месте стеноза, то требуется реконструкция этого сегмента. Возможны три варианта реконструкции висцеральных ветвей брюшной части аорты: 1) восстановление антеградного кровотока путем тромбоэндартерэктомии, резекции артерии с реплантацией в аорту или протезирования артерии аутотрансплантатом или синтетическим протезом; 2) создание обходных шунтирующих путей притока; 3) операция переключения (аортовисцеральные и артериовисцеральные анастомозы) [22].

Различные эндоваскулярные процедуры и ангиопластика со стентированием ЧС или без него оцениваются как противоречивые и в совокупности с отсутствием значительного количества наблюдений и отдаленных результатов не позволяют рассматривать этот метод в качестве выбора [31].

Сложной является проблема рецидива заболевания. Дуплексное сканирование в сочетании с МСКТ позволяет успешно решить вопрос верификации стеноза, однако выявление причины рестеноза и выбор лечебной тактики не столь очевидны. Эндоваскулярное лечение может рассматриваться как эффективный и безопасный метод при рестенозах ЧС после декомпрессии и даже аллопротезирования.

Таким образом, приведенные клинические примеры показывают ряд проблем в диагностике и лечении при компрессионном стенозе чревного ствола, обусловленных редкостью заболевания, особенно в детском возрасте. Тем не менее сочетание клинических проявлений, в первую очередь абдоминальной ишемии, и подтвержденного стеноза чревного ствола является показанием к оперативному лечению. Хотя лапароскопический метод оптимален при декомпрессии чревного ствола, выбор метода вмешательства — открытой, лапароскопической или эндоваскулярной операции — зависит от целого ряда обстоятельств и на сегодняшний день должен рассматриваться индивидуально.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail