В связи со старением населения в экономически развитых странах наблюдается рост частоты критической ишемии нижних конечностей. Так, по данным международного второго трансатлантического согласительного документа (TASCII), если в XX веке критическая ишемия развивалась у 500 человек на 1 000 000 жителей в год, то в XXI веке этот показатель увеличился в 2 раза [9].

В настоящее время одной из наиболее частых причин развития заболевания являются атеросклеротические окклюзионно-стенотические поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента артериального русла нижних конечностей [1, 5, 7]. Для лечения больных с подобными поражениями применяется дистальное бедренно-подколенное или берцовое шунтирование ниже щели коленного сустава. Результаты этой операции до настоящего времени остаются не вполне удовлетворительными. Так, по данным метаанализов через 5 лет функционирует от 32 до 85% шунтов, конечность удается сохранить не более чем у 55-70% больных [10, 12].

Результаты хирургического лечения напрямую зависят от трех факторов: вида трансплантата, состояния дистального сосудистого русла и пропускной способности шунта [3, 7]. «Золотым стандартом» при реконструкциях ниже подколенной артерии был и остается аутовенозный кондуит из большой подкожной вены [5, 6]. Длительность функционирования синтетического и биологического протезов в бедренно-подколенной позиции в 2-2,5 раза меньше, чем аутовенозного трансплантата [1, 12]. При неудовлетворительном состоянии путей оттока увеличения воспринимающего русла можно достичь путем наложения разгрузочной артериовенозной фистулы, которая уменьшает сопротивление и тем самым способствует улучшению проходимости трансплантата [8, 11]. Однако при этом резко снижается перфузия кровью ишемизированных тканей, что позволяет в большинстве наблюдений лишь уменьшить выраженность критической ишемии конечностей, но не ликвидировать ее. В связи с этим ряд авторов при неудовлетворительном состоянии дистального артериального русла предлагают отказываться от реконструктивных операций [2, 3].

Увеличение пропускной способности аутовенозного трансплантата достигается с помощью разрушения в нем клапанного аппарата с проведением бедренно-подколенного шунтирования по методике in situ, однако такая операция имеет существенный недостаток. При выполнении операции по традиционной технологии производится лишь перевязка больших, гемодинамически значимых ветвей большой подкожной вены. Оставленные неперевязанными небольшие по диаметру притоки вены в процессе функционирования шунта увеличиваются в объеме под влиянием артериального давления и становятся гемодинамически значимыми. Это в свою очередь ухудшает пропускную способность шунта, способствует развитию неоинтимальной гиперплазии в области анастомозов, поздних тромбозов шунтов.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных при критической ишемии нижних конечностей на почве окклюзионно-стенотических поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента путем оптимизации методики бедренно-подколенного шунтирования.

Проведен анализ комплексного обследования и лечения 60 больных с критической ишемией нижних конечностей на почве атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента. Мужчин было 53, женщин - 7, возраст больных колебался от 54 до 76 лет. Пациенты были разделены на две статистически однородные группы в зависимости от технологии бедренно-подколенного шунтирования по 30 человек в каждой. Пациентам 1-й (контрольной) группы производили типичное традиционное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Во 2-й группе операцию выполняли по оригинальной технологии^​1​᠎.

В ходе вмешательства обнажали бифуркации бедренной артерии в паховой области и дистального отдела подколенной артерии в верхней трети голени традиционным образом. Через отдельные кожные разрезы (2-4) по медиальной поверхности бедра выделяли большую подкожную вену, впадающие притоки перевязывали и пересекали. Большую подкожную вену отсекали по ее устью, дефект в бедренной вене ушивали монофиламентной нитью 6/0. Пересекали вену чуть ниже коленного сустава, дистальный конец лигировали. Большая подкожная вена иссекалась на всем протяжении бедра и верхней трети голени. Под визуальным контролем, выворачивая вену, с помощью микрохирургических ножниц иссекали устьевой и приустьевой клапаны в подкожной вене.

Для разрушения клапанного аппарата вены на протяжении применяли или стандартный вальвулотом, или специально созданный инструмент, состоящий из насадки для шприца, полого проводника с каналом для подачи промывной жидкости и рабочей части по форме, соответствующей венозному синусу. В проксимальный отдел трансплантата вводили инструмент диаметром, соответствующим калибру вены. Его продвигали в дистальном направлении, предварительно нагнетая физиологический раствор в просвет трансплантата. Рабочей частью инструмента разрушали створку венозного клапана с одной, а затем с противоположной стороны. В проксимальный конец трансплантата вводили тупую канюлю на шприце объемом 100 мл. Трансплантат промывали физиологическим раствором и по хорошему напору промывной жидкости, выходившей из шунта, убеждались в полном разрушении клапанов. Дебит промывной жидкости при полном разрушении клапанов должен быть не менее 100 мл за 12 с. В перерасчете за 1 мин соответствует оптимальной пропускной способности шунта - 500 мл/мин. При сохранении проходимости поверхностной бедренной артерии в верхней трети проксимальный анастомоз между проксимальным концом аутовенозного трансплантата формировали по типу конец в бок бедренной артерии. В случае полной окклюзии поверхностной бедренной артерии ее отсекали от общей бедренной артерии, дистальный конец перевязывали и накладывали анастомоз с общей бедренной артерией конец в конец.

Трансплантат проводили по ходу сосудисто-нервного пучка до подколенной ямки и формировали дистальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и конечным отделом подколенной артерии конец в бок.

Диагностическая программа была традиционной и включала функциональные (реовазография, фотоплетизмография), ультразвуковые (допплерография, ангиосканирование) и рентгенологические (артериография) методы исследования. Кроме этого, в предоперационном и в раннем послеоперационном периоде оценивались диаметр большой подкожной вены и объемный кровоток по шунту. Изменение интенсивности артериального кровотока после операции регистрировали по динамике реовазографического индекса (РИ) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а микроциркуляции - по динамике фотоплетизмографического индекса (ФИ). Состояние путей оттока (дистального русла) и результаты лечения оценивали по шкалам Ruterford и др., которые рекомендованы в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [4].

В соответствии с международными рекомендациями проведена оценка качества жизни больных до лечения и через 12 мес после лечения на основании анкетирования с применением опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных. Для сравнения использовались показатели качества жизни в группе лиц без хронической ишемии нижних конечностей (n=30), сопоставимых по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Качество жизни оценивали сами больные по 8 шкалам: физическое функционирование (ФФ), физическая роль (ФР), физическая боль (ФБ), общая оценка здоровья (ООЗ), жизненная активность (ЖА), эмоциональная роль (ЭР), социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ). Шкалы группировали в два интегральных показателя - физический компонент здоровья (ФКЗ) и психический компонент здоровья (ПКЗ).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия χ² Пирсона. Полученные данные представлены в виде M±m. Существенность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Состояние путей оттока по подколенной и берцовым артериям представлены в табл. 1.

Согласно данным табл. 1, хорошее состояние дистального артериального русла до операции было у 39 (65%), а удовлетворительное - у 21 (35%). Индекс путей оттока в 1-й группе составил 5,1±1,2 балла, во 2-й группе - 5,2±1,1 балла (p>0,05 между группами).

Показатели объемного кровотока по данным реовазографии, магистрального кровотока, по данным допплерографии, микроциркуляции по данным фотоплетизмографии, объемного кровотока по шунтам в ближайшем послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что выполнение бедренно-подколенного шунтирования по традиционной методике и с помощью свободного аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами позволяет увеличить объемный кровоток в конечности по данным РИ соответственно в 3,1 и 3,9 раза, магистральный кровоток по данным ЛПИ в 2,2 и 2,7 раза, уровень микроциркуляции по данным ФИ в 2,3 и 3,2 раза. Статистически достоверных различий в показателях между группами не обнаружено. Объемный кровоток по шунту с разрушенными клапанами был в 1,2 раза больше, чем при использовании методики in situ.

Частота и виды осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 мес после операции) представлены в табл. 3.

В 1-й группе осложнения развились у 6 (19,9%) больных. Чаще всего встречался тромбоз шунта из-за неадекватного разрушения клапанов трансплантата. Этих больных повторно оперировали. Им производили дополнительное разрушение клапанов и тромбэктомию. Проходимость шунтов была восстановлена.

У 1 (3,3%) больного развилось кровотечение из места наложения проксимального анастомоза в ближайшие часы после операции. Кровотечение остановили путем наложения дополнительных швов.

У 1 (3,3%) больного диагностировали инфицирование раны в верхней трети голени вследствие распространения инфекции из некротического очага, расположенного в дистальной части стопы. Больному выполнили хирургическую обработку раны с удалением некротизированных тканей, назначена массивная антибактериальная терапия. Инфекционный процесс купирован. Лимфорея из операционных ран на бедре отмечалась у 1 (3,3%) больного вследствие повреждения лимфатических путей во время обнажения бедренной артерии. Она не привела к инфицированию шунта и была ликвидирована консервативными мероприятиями.

У 2 (6,6%) больных 2-й группы развилось по одному осложнению. На начальном периоде разработки технологии операции у 1 (3,3%) пациента отмечен тромбоз шунта вследствие неполного разрушения клапанов аутовенозного трансплантата. Больной был повторно оперирован, произведены тромбэктомия и дополнительное разрушение клапанов в вене. Проходимость шунта восстановлена. Следует подчеркнуть, что разрушение клапанов в свободном аутовенозном трансплантате достигается значительно легче, чем при выполнении операции по методике in situ, так как вена, извлеченная из своего ложа, более доступна манипуляциям на ее клапанном аппарате. Лимфорея из операционной раны на бедре имела место у одного пациента 2-й группы и была ликвидирована консервативными мероприятиями.

Отдаленные результаты оценивались через 12 и 24 мес. К концу 1 года наблюдений проходимость протезов в 1-й группе сохранялась у 25 (83,3%), во 2-й - у 30 (100%) пациентов. Через 2 года в 1-й группе шунт функционировал у 21 (70%), во 2-й - у 25 (83,3%) пациентов.

В 1-й группе поздний тромбоз шунта развился у 9 (30%) больных. У 6 (20%) из них при предоперационном обследовании были выявлены стенотические поражения артерий голени с удовлетворительным состоянием дистального русла. Прогрессирование атеросклеротического процесса в берцовом сегменте артериального русла нижних конечностей привело к тромбозу шунта. У 3 (10%) больных в этой группе причиной тромбоза была недостаточная объемная пропускная способность шунта, которая составляла в послеоперационном периоде 100±10 мл/мин.

У 4 (13,3%) больных 1-й группы после тромбоза шунта критическая ишемия не рецидивировала, конечность удалось сохранить. У 5 (16,7%) пациентов ишемия конечности прогрессировала, что потребовало выполнения ампутации бедра. У 21 (70%) пациента аутовенозный шунт продолжает функционировать. При контрольных ультразвуковых исследованиях объемный кровоток по ним составлял 210±20  мл/мин.

Во 2-й группе поздний тромбоз шунта развился у 5 (16,7%) больных. Во всех наблюдениях их причиной было прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях голени при удовлетворительном состоянии дистального сосудистого русла. У 3 (10%) больных ишемия конечности прогрессировала, им выполнена высокая ампутация конечности. У 2 (6,7%) больных после тромбоза шунта критическая ишемия конечности не рецидивировала. В 25 (83,3%) наблюдениях протезы продолжают функционировать. При контрольных ультразвуковых исследованиях объемный кровоток по ним составлял 315±50 мл/мин. В аутовенозном трансплантате с разрушенными клапанами во 2-й группе больных через 2 года после операции объемный кровоток был в 1,5 раза выше, чем в аутовенозном шунте с неперевязанными венозными коллатералями у больных 1-й группы.

Результаты оценки степени изменения клинического статуса больных по отношению к периоду до операции представлены в табл. 4.

Во 2-й группе при использовании в качестве шунта аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами число больных со значительным улучшением увеличилось на 13,3%, с умеренным ухудшением снизилось на 6,6%, со значительным ухудшением - на 6,7%. Сохранить конечность удалось у 83,3% больных в 1-й группе и у 90% больных во 2-й группе (р<0,05).

Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в табл. 5.

Из табл. 5 видно, что критическая ишемия снижает все показатели качества жизни больных. При этом интегральный показатель физический компонент здоровья снижается в 2,9 раза, психический - в 2,2 раза. Традиционная технология лечения по методике in situ способствует повышению физического компонента здоровья на 17,7%, психического - на 32,4% по сравнению с периодом до лечения. Применение свободного аутовенозного трансплантата позволяет повысить физический компонент здоровья на 7,9%, психический - на 3,1% по сравнению с группой больных, в которой применялась технология in situ.

Таким образом, применение в качестве шунта свободного аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами при бедренно-подколенном шунтировании патогенетически обосновано. Оно позволяет предупредить снижение пропускной способности шунта в отдаленном послеоперационном периоде, замедлить развитие неоинтимальной гиперплазии в области проксимального анастомоза. Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование свободным аутовенозным трансплантатом с разрушенными клапанами по сравнению с традиционной технологией in situ в ближайшем послеоперационном периоде дает возможность уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений на 13,3%, поздних тромбозов шунта на 13,3%, повысить физический компонент качества жизни на 7,9%, психический компонент на 3,1%.