Методом выбора в лечении пациентов с рецидивом спонтанного пневмоторакса является атипичная резекция легкого и париетальная плеврэктомия [1-4], однако в среднем у 15% пациентов после резекции развивается негерметичность швов [5]. Это состояние приводит к значительному увеличению длительности стационарного лечения, что в свою очередь стимулирует поиск оптимального метода операции [6-8]. При выявлении негерметичности легкого ее устраняют путем применения различных клеевых композиций [9], раневых покрытий [10, 11], дополнительного ушивания с тампонированием зоны негерметичности [12, 13]. В послеоперационном периоде при длительном поступлении воздуха по дренажам применяют различные методики плевродеза [14, 15], повторные хирургические вмешательства, а также эндобронхиальные клапаны [5, 16, 17].

Проведен анализ результатов операций у 87 пациентов, которым в связи со спонтанным пневмотораксом были выполнены видеоторакоскопия, резекция легкого и плевродез. Поступление воздуха, препятствовавшее расправлению легкого, по завершении операции отмечено у 5 (5,7%) из них (табл.  1). У 3 пациентов для устранения интенсивного поступления воздуха был использован эндобронхиальный клапан отечественного производства.

Наблюдение № 1. Операция выполнена на 3-и сутки после дренирования плевральной полости. При ревизии плевральной полости выявлены васкуляризированные и вуалеобразные спайки между верхушкой легкого и куполом плевральной полости при видимом отсутствии булл (табл. 2), что изначально было выявлено по данным компьютерной томографии. Спайки разделены с помощью электрокоагуляции. Краевая резекция легкого была произведена в плащевой зоне VI-IX сегментов в связи с изменениями, подозрительными на эндометриоз легкого. В течение первого часа после окончания операции был отмечен интенсивный сброс воздуха с образованием пневмоторакса, который препятствовал расправлению легкого. Произведена реторакоскопия. Скрепочный шов оказался герметичным. Выявлены участки негерметичности в области апикальной части I сегмента легкого в зоне разделенных сращений. Произведено эндоскопическое ушивание свищей П-образными швами. Достигнут аэростаз. Дальнейшее лечение протекало без осложнений (табл. 3). Гистологическое заключение констатировало отсутствие признаков эндометриоза и эмфизематозных изменений в биоптате.

Наблюдение № 2. Операция на 9-е сутки после дренирования плевральной полости. При видеоторакоскопии выявлены мелкие воздушные пузырьки по краю средней доли, которые были коагулированы. В апикальной части I сегмента имелась булла до 2 см в диаметре. Источник поступления воздуха - дефект в основании буллы диаметром 1-1,5 мм. Апикальная часть I сегмента с буллой и свищом были резецированы эндоскопическим сшивающим аппаратом. Абразия париетальной плевры выполнена полипропиленовой сеткой до «кровяной росы» (см. табл. 2). После ее завершения и подключения дренажных трубок к аспирации на операционном столе был отмечен интенсивный сброс воздуха, темп которого не снижался на протяжении часа наблюдения. Рентгенологически был выявлен пневмоторакс. В связи с нерасправлением легкого выполнена боковая торакотомия, при которой выявлено просачивание воздуха через швы. Прошиты все источники поступления воздуха, произведена париетальная плеврэктомия. После завершения операции отмечено умеренное поступление воздуха по дренажам. Утечка дыхательного объема при искусственной вентиляции легких составила 20-30 мл на 1 вдох. Послеоперационный период протекал без осложнений (см. табл. 3). Гистологическое исследование биоптата показало наличие в нем буллезной эмфиземы. Удаленная после абразии плевра была представлена соединительной тканью без мезотелия.

Наблюдение № 3 (см. табл. 1). Операция на 9-е сутки после дренирования плевральной полости. При видеоторакоскопии эмфиземоподобных изменений легкого и спаек в плевральной полости не было (см. табл. 2). Биопсия апикальной части I сегмента выполнена аппаратом биполярной коагуляции [8, 18] c дополнительной герметизацией линии отсечения двумя узловыми швами нитью из полигликолиевой кислоты размерностью 3/0. Рассечена легочная связка. В качестве плевродеза была выполнена абразия париетальной плевры полипропиленовой сеткой до обильной «кровяной росы» (рис. 1, а). В первые часы после операции при аспирации по дренажам поступления воздуха не было. При контрольной рентгенографии, через 6 ч после операции, был диагностирован пневмоторакс, развившийся в результате пассивного дренирования из-за дефекта аспирационной системы. Дальнейшая аспирация по дренажам не привела к реэкспансии легкого. Верхушечный пневмоторакс сопровождался поступлением воздуха по дренажам. На 7-е сутки после операции под местной анестезией была выполнена установка клапана в верхнедолевой бронх (см. рис. 1, б). Сразу после установки клапана темп поступления воздуха значительно снизился. На 9-е сутки после бронхоблокации дренажные трубки, установленные во время операции, были удалены, плевральная полость дренирована во втором межреберье по среднеключичной линии трубкой 14Fr. Выполнен дополнительный плевродез в области купола плевральной полости раствором доксициклина. Легкое расправлено. Последующее течение без осложнений (см. табл. 3). Гистологическое исследование биоптата выявило эмфизематозные изменения удаленной части I сегмента.

Наблюдение № 4 (см. табл. 1). Объем пневмоторакса был небольшим, поэтому при поступлении дренирования плевральной полости не выполняли. Больной оперирован по срочным показаниям после кратковременного обследования через сутки после поступления. При видеоторакоскопии в верхних отделах плевральной полости был диагностирован грубый спаечный процесс. После разделения сращений в апикальной части верхней доли был визуализирован конгломерат, состоявший из булл диаметром около 3 см. Для проведения сшивающего аппарата выполнена миниторакотомия длиной 6 см. Произведена резекция апикальной части I сегмента с буллами и дополнительным укреплением механического шва П-образными швами (см. табл. 2). На операционном столе при подключении дренажных трубок к аспирации отмечен интенсивный сброс воздуха, не уменьшавшийся в течение часа. Проведена повторная ревизия, выявившая просачивание воздуха через швы. Линия скрепочного шва была укреплена дополнительными швами на прокладках. Несмотря на укрепление шва, просачивание воздуха сохранилось. При рентгенографии в области купола плевральной полости отмечен пневмоторакс шириной 3 см. С целью аэростаза и расправления легкого после плеврэктомии была произведена ригидная бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана в просвет верхнедолевого бронха. Через 10 мин интенсивное поступление воздуха прекратилось. При контрольной рентгенографии контрастировано расправление легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений (см. табл. 3). При гистологическом исследовании выявлены признаки эмфиземы на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Наблюдение №5 (см. табл. 1). Длительный анамнез хронической обструктивной болезни легких с переходной гетерогенной эмфиземой. В связи с персистирующим пневмотораксом и интенсивным поступлением воздуха больной был оперирован на 3-и сутки после дренирования плевральной полости (рис. 2, а). При видеоторакоскопии выявлена булла верхней доли легкого диаметром 20 см - источник пневмоторакса. Во II, VI и IX сегментах легкого имелись буллы меньшего размера (см. табл. 2). В связи с трудностями выключения легкого из дыхания была произведена конверсия в торакотомию. Иссечены буллы общим объемом около 30% исходного объема. При расправлении легкого отмечено интенсивное просачивание воздуха через швы в области VI сегмента и культи III сегмента легкого. На операционном столе были произведены ригидная бронхоскопия и установка клапанов в правый верхнедолевой бронх и бронх VI сегмента. После бронхоблокации интенсивность поступления по дренажам значительно уменьшилась, легкое расправилось, пневмоторакса нет (см. рис. 2, б). Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений, бронхоблокаторы удалены (см. рис. 2, в, табл. 3).

Значительное число публикаций на тему негерметичности легкого после его резекций свидетельствует об актуальности этой проблемы. В отечественной периодике последний обзор литературы датирован 2013 г. [19].

Анализ клинических наблюдений поставил перед нами несколько практических вопросов.

1. Оценивая источники поступления воздуха как до, так и после резекции легкого, при видеоторакоскопии целесообразно оптимизировать пробу на герметичность легкого. Наиболее распространенной является водная проба [20]. При видеоторакоскопии проведение пробы начинаем с верхней доли. Для этой цели плевральную полость заполняем достаточным объемом 0,9% раствора натрия хлорида и погружаем в него спавшуюся верхнюю долю. Остальные отделы легкого мягко прижимаем двумя эндоскопическими ретракторами. Анестезиолог включает легкое в вентиляцию и производит несколько форсированных вдохов с давлением в дыхательном контуре 30 мм вод.ст. После расправления исследуемого участка легкого фиксируем место поступления пузырей воздуха и оцениваем их интенсивность. В условиях ограниченного объема плевральной полости и ограниченных возможностей манипуляций при включенном легком фиксировать место поступления воздуха не всегда просто. Как показал наш опыт, оценивать источники поступления воздуха следует не только в зоне резекции, но и в других отделах.

2. Для выбора тактики важна оценка дебита просачивающегося воздуха. Чаще всего оценка хирурга субъективна. При искусственной вентиляции легких можно оценить этот параметр разницей между объемами вдоха и выдоха. В зарубежной литературе опубликованы данные об устройстве, работающем на основе датчика массового расхода воздуха, который контролирует объем и дебит просачивающегося воздуха. Ошибка измерения составила 0,5 мл на вдох. Авторы руководствуются данными этого прибора при определении показаний к удалению дренажных трубок [21]. Такой же функцией обладают некоторые торакальные плевроаспираторы, однако отрицательной стороной является высокая стоимость базового оборудования и расходных материалов.

3. По завершении операции, особенно после выполнения плеврэктомии, необходимо добиться герметичности в плевральной полости. Полное расправление легкого обеспечивает своевременную его фиксацию к грудной стенке и тампонирование диффузно кровоточащей поверхности. Расправленное легкое по данным рентгенографии при поступлении воздуха по дренажам нередко встречается после таких вмешательств. Однако поступление воздуха в объеме, препятствующем расправлению легкого, недопустимо. В такой ситуации должен быть решен вопрос дальнейшей тактики. Собственный опыт и данные литературы свидетельствуют, что повторное хирургическое вмешательство не всегда эффективно [22].

Таким образом, применение клапанной бронхоблокации видится перспективным малотравматичным способом устранения негерметичности легкого.

Еще в 2001 г. ACCP (An American College of Chest Physicians) не рекомендовала своим резидентам использовать бронхоскопию в лечении длительных паренхиматозных просачиваний воздуха в отличие от дренирования плевральной полости, плевродеза или хирургического вмешательства [14], однако развитие «клапанных технологий» за последние 15 лет показало эффективность бронхоскопических методов. Наибольшее количество публикаций связано с использованием эндобронхиальных клапанов IBV valve (Olympus) или Zephyr EBV (Pulmonx) [15]. В России производится один тип эндобронхиальных клапанов - «Медланг», отличающийся от импортных аналогов [23]. Эффективность зарубежных клапанов при бронхоблокации оценивают в 57-75%, а среднее количество клапанов, используемых на одного больного, равно 2 (от 1 до 4) [5, 15]. Эффективность применения отечественного клапана оценена авторами в 92% при приемлемой цене изделия [23, 24]. При этом результаты применения этих изделий сходны. По данным R. Cordovilla, длительность дренирования плевральной полости после бронхоблокации продолжалось в среднем 13 сут [5]. В наших трех наблюдениях этот показатель составил 13, 13 и 17 сут соответственно.

Преимущество комбинации хирургического и эндобронхиального лечения заключается в возможности визуального контроля источников поступления воздуха, который дает ориентир для последующей установки клапана без проведения предварительной поисковой бронхоблокации, как это необходимо при невыясненной локализации источников поступления воздуха. Эту процедуру лучше выполнять сразу после завершения основного этапа хирургического вмешательства, после проведенной пробы на герметичность легкого. При выключении из вентиляции негерметичного сегмента отпадает необходимость в дополнительном ушивании легкого. Некоторые исследователи утверждают, что укрепление линии шва должно использоваться лишь у пострадавших с наивысшим риском развития негерметичности [25]. Другим способом борьбы с этим осложнением является пассивное дренирование с «водным замком» [26], однако применение этого метода нежелательно после выполнения плеврэктомии, поскольку не обеспечивает быстрого расправления и тампонирования обширной раневой поверхности. Кроме того, анализ 7 рандомизированных исследований из баз MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials не выявил различий между пассивным дренированием с «водным замком» и аспирацией с разряжением минус 20 см вод.ст. [27].

В нашем наблюдении не было осложнений, связанных с укреплением шва синтетическими прокладками, также не было осложнений, связанных с установкой и нахождением клапана в бронхе. Длительность бронхоблокации в наших наблюдениях составила 17, 25, 32 сут. По данным зарубежной литературы, этот показатель колеблется от 25 до 52,5 дня [5, 28]. После удаления клапана у одного пострадавшего имелись незначительные грануляции, не увеличившиеся в динамике и не препятствовавшие дыханию (см. рис. 1, в).

Важным аспектом клапанной бронхоблокации после торакоскопических резекций легкого является возможность избежать торакотомии, что делает вмешательство малотравматичным, а значит, лучше переносимым больным.

Не менее важна значительно более низкая стоимость клапанов «Медланг» по сравнению с продукцией зарубежных производителей. Как и устройства зарубежного производства, отечественный эндобронхиальный клапан можно устанавливать и удалять с помощью гибкого фибробронхоскопа под местной анестезией. Опыт показал, что эта процедура хорошо переносится пациентами.

Таким образом, комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение с использованием эндобронхиальных клапанов при негерметичности легкого после операций по поводу спонтанного пневмоторакса - перспективное направление, требующее дальнейшего изучения. Преимуществом метода является малая травматичность и меньшая длительность лечения, что в целом улучшает его результаты.