В этой лекции мы обсудим довольно редкий вид повреждения при закрытой травме живота. Повреждение поджелудочной железы (ППЖ) встречается всего у 0,2-1% пострадавших с закрытой травмой [1-3] и у 3,1% пострадавших с закрытой травмой живота [4]. ППЖ, по-видимому, чаще бывает у детей, однако эта лекция, как предыдущие и последующие, посвящена хирургии повреждений у взрослых.
По мнению D. Dahiya и соавт. [5], ППЖ по частоте находится на четвертом месте после повреждения печени, селезенки и почек. Небольшое количество пострадавших с ППЖ ограничивает возможность выработки доказательных рекомендаций [6]. Для повышения уровня доказательности некоторые ученые объединяют в одну группу пострадавших с закрытой и открытой травмой, однако авторы считают такой дизайн исследования ошибочным.
ППЖ возникает при сдавлении органа между тупым твердым предметом и позвоночником, а также при прямом ударе в область эпигастрия и подреберий [7-10].
Наиболее частой причиной ППЖ в Европе и развивающихся странах является дорожно-транспортное происшествие [2, 11-14]. По данным судебно-медицинских аутопсий, среди причин смерти пострадавших с ППЖ на первом месте были дорожно-транспортные происшествия, на втором - железнодорожное происшествие и на третьем - кататравма [15].
Особенности топографической анатомии поджелудочной железы (ПЖ) обусловливает ее изолированное повреждение у меньшего числа пострадавших [16-18].
Существуют несколько классификаций ППЖ, которые приведены в хронологическом порядке (табл. 1,2 2, 3, 4, 5).
В классификацию А.К. Ерамишанцева и А.Б. Молитвословова [23] включены ушиб ПЖ с образованием ненапряженной подкапсульной гематомы без повреждения капсулы; разрыв ПЖ или ее размозжение без повреждения главного панкреатического протока; разрыв ПЖ или ее размозжение с повреждением главного панкреатического протока; сочетанное панкреатодуоденальное повреждение.
Читателю, желающему более подробно ознакомиться с классификацией ППЖ, предлагаем ознакомиться со статьей G. Oniscu и соавт. [22].
I-II степень травмы по OIS встречается у 41,8-68,8% пострадавших, III-V - у 31,3-58,2% [18, 25]. В головке ПЖ разрыв расположен у 19,1-40%, в перешейке - у 14,3-43,6%, в теле - у 14,3-23,6%, в хвосте - у 23,6-31,4% пострадавших [15, 25].
Своевременная диагностика ППЖ позволяет рано начать адекватное консервативное лечение или выполнить операцию, а задержка в лечении увеличивает частоту осложнений и неблагоприятных исходов [26-30].
Симптомы ППЖ неспецифичны и часто замаскированы травмой других органов, поэтому клиническая диагностика этого состояния сложна [31]. Если больному выполняют экстренную лапаротомию, то диагностика ППЖ сводится к полноценной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства [32]. Типичные ошибки, заключающиеся в уклонении от ревизии сальниковой сумки и отказе от мобилизации ПЖ, приводят к тому, что ППЖ оказывается недиагностированным даже во время лапаротомии.
Изолированное ППЖ до лапаротомии установить непросто. По данным A. Leppäniemi и R. Haapiainen [33], факторами риска поздней диагностики ППЖ являются закрытая травма, интоксикация при поступлении, низкий индекс тяжести травмы (New Injury Severity Score [34] или Abdominal Trauma Index [35]), отсутствие повреждений других органов брюшной полости и консервативное лечение пострадавшего.
В клинической диагностике ППЖ G. Jurkovich и C. Carrico [36] советуют обращать внимание на травму верхнего отдела живота, классическим примером которой считают удар о рулевое колесо автомобиля или руль велосипеда, на следы травмы верхней половины живота, перелом нижних ребер или реберной дуги. Боль в эпигастральной области, не соответствующая находкам при клиническом осмотре, также является настораживающим признаком.
Роль амилаземии в диагностике ППЖ неясна. D. Potoka и соавт. [19] считают, что этот показатель не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Следует подчеркнуть, что гиперамилаземия возникает не ранее чем через 3 ч после травмы. Повышение уровня амилазы, по данным K. Xie и соавт. [3], отмечено у 86% пострадавших с ППЖ и у всех пострадавших, наблюдавшихся L. Kaman и соавт. [12]. Эти работы свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности амилаземии, однако какой специфичностью обладает этот тест? Повышение уровня амилазы и липазы определяют при разрыве двенадцатиперстной и тощей кишок у некоторых пострадавших, находящихся в шоке или требующих массивной гемотрансфузии [37], у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой [38]. В работе [39], которая включила собственное исследование и систематический анализ литературы, доказано, что одновременное повышение уровня амилазы и липазы сыворотки крови имеет 100% специфичность и 85% чувствительность в диагностике ППЖ. Авторы обращают внимание на то, что повышение уровня этих ферментов происходит не ранее, чем через 6 ч после травмы, и рекомендуют применение этих исследований при отсутствии возможности выполнения инструментальных методов диагностики.
Забрюшинное расположение ПЖ делает малоинформативным лапароцентез и перитонеальный лаваж для диагностики ППЖ в ранние сроки после травмы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) рассматривается в качестве метода диагностики ППЖ в единичных работах [40, 41]. В протокол FAST, который чаще всего используют в экстренных ситуациях, осмотр ПЖ вообще не входит. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в диагностике ППЖ характеризуется невысокой чувствительностью (44,4%, по данным M. Sato и H. Yoshii [42]). Возможно, УЗИ с контрастным усилением будет обладать большей диагностической точностью, однако такие работы только начали появляться [43, 44].
Компьютерная томография (КТ), являющаяся основным методом неинвазивной диагностики при абдоминальной травме, в отношении ППЖ не обладает такой же высокой точностью, как в отношении других паренхиматозных органов. К прямым компьютерно-томографическим признакам ППЖ относят интенсивное кровотечение из ПЖ, ее гематому или разрыв, локальное или диффузное увеличение органа или его отек, пониженное накопление контрастного вещества. Косвенными признаками ППЖ считают жидкостные скопления в забрюшинном пространстве, отек парапанкреатической клетчатки, утолщение переднего листка почечной фасции, воспалительные изменения парапанкреатической клетчатки или брыжейки, жидкость в сальниковой сумке, рядом с поперечной ободочной кишкой, верхней брыжеечной артерией или селезеночной веной, свободную жидкость в брюшной полости [45-47]. Не все признаки позволяют установить степень ППЖ, многие из них являются неспецифическими [48], однако они заставляют продолжить обследование.
Следует отметить, что использование мультиспиральных томографов дало возможность существенно улучшить диагностику ППЖ и, что особенно важно, диагностику повреждения ПП. С 1998 г. по настоящее время чувствительность КТ в диагностике ППЖ возросла с 33,3% [31, 49] до 78,9-91,7% [50, 51], а в диагностике повреждения ПП - с 52,4 до 91% [51, 52]. Специфичность диагностики ППЖ в настоящее время составляет 90,3-98,4% [46]. Наилучшая визуализация повреждения ПП возможна в портальной фазе исследования [53, 54].
Завершая раздел, посвященный компьютерно-томографической диагностике ППЖ, лекторы считают необходимым высказать мнение о том, что наличие признаков травмы ПЖ является показанием к другим методам обследования - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ). J. Duchesne и соавт. [55] придерживаются такой же точки зрения. Признаки повреждения ПП, выявленные при КТ, являются показанием к операции - эндоскопической (стентирование) или открытой. Отсутствие признаков травмы ПЖ позволяет продолжить консервативную терапию.
МРХПГ является неинвазивным и точным методом диагностики разрыва ПЖ [47, 56], однако у пострадавших с абдоминальной травмой его применяют нечасто. Чувствительность МРХПГ в диагностике ППЖ составила 92,8%, в диагностике разрыва ПП - 91,7% [51].
Применение ЭРХПГ с учетом ее диагностической роли [57] и лечебных возможностей при разрыве ПП кажется очень привлекательным [58-61]. Лечебные мероприятия могут заключаться в назопанкреатическом дренировании или транспапиллярном стентировании ПП [59, 62]. К сожалению, тяжесть общего состояния пострадавшего, трудности диагностики и отсутствие достаточно опытного врача приводят к тому, что ЭРХПГ чаще выполняют в отдаленные сроки в связи с посттравматическими осложнениями [63-66].
Для диагностики ППЖ иногда используют видеолапароскопию, которая позволяет исключить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, выполнить осмотр передней поверхности ПЖ и дренировать сальниковую сумку и брюшную полость [3, 67].
Считаем нужным подчеркнуть, что опорными пунктами для выбора метода лечения являются наличие или отсутствие разрыва протока ПЖ и его локализация - дистальная или проксимальная часть органа. Основанием для такого вывода явились работы R. Heitsch и D. Smego [20, 68]. Выбирая метод лечения, необходимо также учитывать общую тяжесть состояния пострадавшего, опыт хирурга и врача-эндоскописта, техническую оснащенность стационара.
Если больному показана экстренная лапаротомия, например по поводу внутрибрюшного кровотечения, то адекватная ревизия ПЖ является ключом к успешной постановке диагноза. Ревизия П.Ж. показана при наличии травмы органов верхнего отдела брюшной полости - печени, селезенки, желудка и ДПК. Центрально-медиальное забрюшинное кровоизлияние (расположенное краниальнее корня брыжейки поперечной ободочной кишки), свертки крови в сальниковой сумке, отек или желчное пропитывание вокруг двенадцатиперстной кишки являются показаниями к тщательной ревизии ПЖ.
Для осмотра головки и перешейка необходимо выполнить мобилизацию ДПК по Кохеру, одновременная мобилизация правого изгиба ободочной кишки позволяет улучшить визуализацию и обеспечивает бимануальную пальпацию головки, перешейка и крючковидного отростка. Ревизию передней поверхности тела и хвоста ПЖ обычно осуществляют через рассеченную желудочно-ободочную связку, причем ее разрез должен быть достаточным для адекватного осмотра брюшины, покрывающей П.Ж. Рассечение париетальной брюшины по верхнему и нижнему краям ПЖ позволяет выполнить ее абдоминизацию, улучшает осмотр и пальпацию. Если предполагают повреждение хвоста ПЖ, необходимо мобилизовать его в едином блоке с селезенкой и левым изгибом ободочной кишки. Ткани при этом надо разделять тупо в бессосудистой зоне между передней поверхностью левой почки и упомянутыми выше органами. Осмотр задней поверхности тела ПЖ через так называемый нижний доступ был предложен одним из авторов лекции [69] как продолжение приема R. Cattell и J. Braasch [70]. Подробное изложение оперативных приемов не входит в задачи лекции.
К сожалению, даже адекватная мобилизация ПЖ не всегда позволяет ответить на вопрос, есть разрыв ее протока или нет. Определенная глубина разрыва и его отношение к средней линии ПЖ позволяют заподозрить повреждение ПП [71]. Y. Hsu и соавт. предложили выполнять лаваж сальниковой сумки и исследовать амилазу и липазу в этой жидкости. Авторы показали выраженное различие в уровне ферментов при травме ПП, его ветвей и при отсутствии травмы ПЖ.
Предложения выполнять интраоперационную ЭРХПГ [73], тонкоигольную пункцию желчного пузыря и холангиографию с предварительным введением морфина гидрохлорида [74], несмотря на утверждение, что подобные приемы снизили послеоперационные осложнения с 55 до 15% [75], не прошли проверку временем и практикой.
Итак, во время операции следует вскрыть и опорожнить «подкапсульную» гематому и, при необходимости мобилизовав ПЖ, осмотреть ее. Если разрыв протока отсутствует или сомнителен, т. е. верифицировано повреждение I-II степени по OIS, следует осуществить максимально щадящий, прецизионный гемостаз, выполнить дренирование сальниковой сумки на всем ее протяжении двумя трубками диаметром 24Fr по верхнему и нижнему краям П.Ж. Следует избегать «глухого» ушивания разрыва ПЖ и тампонады - все исследователи считают, что это многократно увеличивает риск травматического панкреонекроза и его осложнений.
При полном поперечном разрыве дистальной части ПП, т. е. травме III степени по OIS, возможны два варианта операции. Большинство авторов склоняются к мнению о выполнении дистальной резекции ПЖ [18, 25, 28, 76]. Спленосохранный вариант дистальной резекции ПЖ удлиняет операцию примерно на 50 мин [77] и возможен при стабильном состоянии пострадавшего [28, 78-80]. Отдаленные результаты этой операции в плановой хирургии лучше, чем спленэктомии [81, 82].
Что делать с культей ПЖ после дистальной резекции? Предложено множество различных способов ее обработки: ушивание среза панкреатического протока U-образным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью или его наружное дренирование, прошивание культи ПЖ отдельными швами рассасывающейся нитью [79, 83] или сшивающими аппаратами [84], использование биологических клеев и гемостатиков, однако преимущество того или иного метода не доказано. Некоторые авторы не считают необходимым выполнять обработку культи ПЖ [85]. Обязательным является дренирование сальниковой сумки в конце операции [83].
Риск возникновения сахарного диабета после дистальной резекции в плановой хирургии оценивают в 7,5% [86], 14-39% [87-89], и даже 50,5% [90], причем вероятность диабета возрастает при хроническом панкреатите по сравнению с доброкачественной или злокачественной опухолью и при удалении бóльшей части ПЖ [91]. Риск возникновения сахарного диабета после дистальной резекции ПЖ по поводу травмы составляет 8,3-16% [1, 12].
Альтернативой дистальной резекции ПЖ является наложение дистального панкреатоэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки [83, 92]. Эта операция исключает возможность возникновения сахарного диабета, однако имеет специфическое осложнение - несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза.
В качестве казуистических приводим предложения при полном поперечном разрыве ПЖ накладывать панкреатогастроанастомоз конец в бок [9], выполнять центральную резекцию ПЖ [93], а при частичном разрыве ПП с сохранением его задней стенки накладывать панкреатоэнтероанастомоз бок в бок [11, 94].
Повреждение ПЖ IV-V степени по OIS - самое сложное для выбора метода операции и его практической реализации. При стабильном состоянии пострадавшего и значительном опыте хирурга в гепатопанкреатодуоденальной хирургии рекомендуют панкреатодуоденальную резекцию в одном из ее вариантов (пилоросохраняющую или гастропанкреатодуоденальную) [95, 96].
Предельно тяжелое состояние пострадавшего является показанием к этапному лечению (методика damage control) с временным дренированием и тампонадой области повреждения [25, 97-99]. Время до операции и ее объем необходимо минимизировать [100].
Если состояние пострадавшего удается стабилизировать, проводят второй этап лечения - панкреатодуоденальную резекцию. Такая тактика позволяет увеличить шансы на выживание пострадавших в очень тяжелом состоянии, ее недостатком является большое количество послеоперационных осложнений [101].
Если хирург не обладает достаточным опытом операций в этой области и не планирует второй этап лечения, то показано только дренирование сальниковой сумки [5]. Вся тяжелая работа по диагностике и лечению почти неминуемо возникающих при этом специфических осложнений переносится на послеоперационный период.
Назначение соматостатина или его аналогов сразу после установления диагноза ППЖ целесообразно [102], и чем раньше препараты назначены, тем лучше результаты лечения [26]. При повреждении III и более высокой степени считаются целесообразными антибиотикопрофилактика и полное парентеральное питание [5, 103], обсуждается необходимость наложения еюностомы для питания [104].
Организационные аспекты оказания помощи, в том числе необходимость перевода части пострадавших в травматологический центр первого уровня, прекрасно изложены в статье С.Ф. Багненко и А.Е. Чикина [105], а различные алгоритмы диагностики и лечения ППЖ представлены в нескольких работах [4, 26, 30, 36, 106].
Таким образом, очевидная тенденция хирургии повреждений - взвешенное консервативное лечение пострадавших, операции в ранние сроки только по строгим показаниям, четкое соответствие объема операции тяжести повреждений и тяжести общего состояния пострадавшего, внедрение миниинвазивных процедур - актуальна и для диагностики и лечения повреждений поджелудочной железы. Консервативное лечение повреждений поджелудочной железы I-II степени является общепризнанным [13], III степени - внедряется в практику [103], IV-V - пропагандируется [107].
Миниинвазивное лечение в ранние сроки после травмы, если оно возможно, улучшает результаты консервативной терапии и уменьшает частоту специфических осложнений [60, 108, 109, 110], к которым относятся травматический панкреатит [12, 20, 25, 26], парапанкреатическая киста [1, 56, 66, 11, 111], наружный панкреатический свищ [1, 112, 113], стеноз панкреатического протока [114], внутрибрюшной абсцесс [30, 115]. Отдаленные результаты эндоскопического лечения пока не всегда удовлетворительные [114].
По разным данным [2, 14, 104, 116], предикторами неблагоприятного исхода являются возраст пострадавшего, гемодинамическая нестабильность, закрытая травма и множественные повреждения. Повреждением поджелудочной железы, даже тяжелым, в существенно меньшей степени определяется летальный исход [30, 113, 117]. У гемодинамически стабильных пострадавших с изолированным повреждением поджелудочной железы только время до установления правильного диагноза влияет на результат лечения [118].
Сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, в зарубежной литературе называемые комплексными, будут рассмотрены в одной из следующих лекций.