Послеоперационное обезболивание во многом определяет эффективность хирургического лечения. Внедрение новых подходов при ведении больных, прежде всего программы ускоренного выздоровления (ПУВ) после хирургических вмешательств, диктует повышенные требования к послеоперационному обезболиванию. Действительно, ПУВ (в англоязычной литературе — fast track surgery — быстрый путь в хирургии или Enhanced Recovery After Surgery — ERAS — ускоренное восстановление после хирургических операций) подразумевает минимизацию стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию на всех этапах периоперационного периода [2]. В ПУВ предотвращение болевого синдрома и его купирование имеют ключевое значение.

Как же обстоят дела с послеоперационным обезболиванием сейчас? Согласно научным публикациям, не так, как хотелось бы. Эпидемиологии послеоперационного болевого синдрома посвящено несколько зарубежных исследований. По данным литературы, в конце ХХ века неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде регистрировалось у 30—70% больных [7, 8]. Выраженность болевого синдрома принято оценивать по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), в которой 0 соответствует отсутствию боли, 10 — боли максимальной интенсивности. ВОЗ и Международная ассоциация по изучению боли (IASP) считают адекватным послеоперационное обезболивание при показателях ВАШ в покое менее 3, а при движении менее 4. Существует мнение, что в начале ХХI века качество обезболивания хирургических больных практически не изменилось [8]. В публикации 2013 г. представлены данные исследования «Интенсивность боли в 1-е сутки после операции», выполненного в 105 клиниках Германии [12]. Интенсивность болевого синдрома была проанализирована после 179 различных операций у 50 523 больных. Первые места в рейтинге с показателями, значительно превышающими рекомендации ВОЗ и IASP, заняли акушерские, гинекологические, травматологические и абдоминальные операции. Самым неожиданным оказалось, что неадекватное обезболивание регистрировали даже после операций, которые трудно отнести к высокотравматичным, — аппендэктомии, холецистэктомии, тонзиллэктомии, геморроидэктомии, кесарева сечения и т. д. В комментариях к статье видные специалисты G. Joshi и H. Kehlet [16] объясняют полученные результаты недостаточным вниманием врачей к этим пациентам и, как следствие, неадекватным обезболиванием.

Боль и ПУВ. Боль (и это не вызывает сомнения) воспринимается как основной раздражающий элемент хирургического лечения. Послеоперационная боль не только приводит к психоэмоциональному дискомфорту пациента, но и стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, что негативно отражается на витальных функциях организма больного. Неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде может приводить к формированию хронического болевого синдрома. Установлено, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения положительно коррелируют с качеством обезболивания [4].

Обсуждая послеоперационный болевой синдром с позиций ПУВ, необходимо отметить, что адекватное обезболивание является важным компонентом новой программы. Достижение должного эффекта при назначении анальгетиков возможно только при мультимодальном подходе. Мероприятия по купированию боли вряд ли целесообразно сводить к назначению препаратов после окончания хирургического вмешательства. Профилактику и лечение боли начинают в предоперационном периоде, учитывая механизмы формирования болевого ощущения, продолжают во время операции и в послеоперационном периоде.

К основным задачам послеоперационного обезболивания необходимо отнести следующие: 1) повышение качества жизни больного; 2) снижение частоты послеоперационных осложнений; 3) ускорение реабилитации после хирургического вмешательства [3]. Все эти проблемы взаимосвязаны и решаются не по отдельности, а вместе, что позволяет говорить о периоперационном обезболивании.

Профилактика боли до операции. Периоперационное обезболивание начинают с премедикации, которая на протяжении ряда лет подразумевала введение опиоидов. Вместе с тем назначение наркотического анальгетика подчас приводит к избыточной седации в послеоперационном периоде, которую считают значимым фактором возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции, что в свою очередь затягивает сроки реабилитации хирургических больных. Для уменьшения совокупной дозы наркотических анальгетиков эти препараты можно исключить из премедикации, подобрав замену. Аналогичный подход выработан в отношении другого компонента премедикации — назначения анксиолитика, применение которого сопровождается ухудшением психомоторных функций.

В контексте мультимодального обезболивания до операции возможно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), дополняя эффект ненаркотической премедикации программами психологической подготовки больных к операции с целью снижения уровня тревожности [19].

Анестезиологическое обеспечение операций. Защиту больного от хирургического стресса на этом этапе обеспечивают за счет оптимального выбора методов анестезии. Предпочтение отдают препаратам короткого действия, таким как седатики (пропофол, мидазолам), так и синтетические опиоиды (фентанил, ремифентанил), что позволяет сделать анестезию более управляемой и сократить время восстановления после наркоза.

В качестве ингаляционных анестетиков используют севофлуран и десфлуран, имеющие низкую растворимость в плазме крови, а следовательно, легко элиминирующих после прекращения подачи в дыхательную смесь. Применение этих препаратов обеспечивает быстрый выход из наркоза, восстановление рефлексов дыхательных путей и сознания. Хорошо управляемая и популярная в свое время закись азота в современных анестезиологических схемах находит ограниченное применение в связи с повышенным риском возникновения тошноты и рвоты [29].

Остаются востребованными регионарные методы анестезии, в частности, перидуральная и спинальная. В травматологии и ортопедии широко используют проводниковые блокады. Применение регионарной анестезии позволяет не только эффективно блокировать болевую импульсацию, но и в известной степени нивелировать патофизиологические изменения, вызванные хирургической операцией. В абдоминальной хирургии блокада ноцицептивных стимулов и эфферентных симпатических реакций минимизирует влияние операционной агрессии на кишечник, что способствует ускоренному восстановлению перистальтики. Установленный перед операцией катетер может быть использован для продленной эпидуральной аналгезии (ЭА) с постоянным введением препаратов посредством помпы [19]. Перспективна также катетеризация операционной раны с введением раствора местных анестетиков для послеоперационного обезболивания. При этом не требуется постоянного мониторинга состояния пациента, как при ЭА, и возможен перевод больных в профильное отделение. Однако наличие катетера в эпидуральном пространстве или в послеоперационной ране ограничивает подвижность больных и замедляет реабилитацию по ПУВ.

Послеоперационное обезболивание. В послеоперационном периоде болевые ощущения могут в значительной степени нивелировать успех оперативного вмешательства и создавать проблемы для реабилитации. Кроме того, именно боль чаще всего негативизирует впечатления о пребывании в хирургической клинике. Общепризнанным является тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения.

В повседневной практике за рубежом для стандартизации процедуры послеоперационного обезболивания клиницисты чаще всего используют рекомендации. В качестве примера можно привести 3-е издание Австралийского и Новозеландского общества анестезиологов (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010 г.) и обновленные рекомендации Американского общества анестезиологов (An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management — ASA, 2012 г.). В РФ таких стандартов не разработано. Перенос международных рекомендаций в отечественные стационары затруднен, в том числе и из-за особенностей использования наркотических анальгетиков.

При современном уровне развития фармакологии оптимальным становится мультимодальный подход к обезболиванию, т. е. одновременное применение нескольких препаратов, различающихся по точкам приложения, но обладающих однонаправленным воздействием на механизмы реализации боли. Разработка таких схем обезболивания позволяет достичь максимального анальгетического эффекта при меньших дозах отдельных лекарственных средств. Одновременно снижаются дозозависимая частота и выраженность побочных эффектов препаратов. Многоуровневая антиноцицепция позволяет достичь максимального анальгетического эффекта нескольких препаратов за счет синергизма действия [3]. Чаще всего для мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде используют опиоиды, неопиоидные анальгетики (НПВП), неопиоидные анальгетики центрального действия (парацетамол, нефопам), местные анестетики, адъювантные препараты [17].

Опиоидные анальгетики. К наиболее эффективным препаратам для послеоперационного обезболивания традиционно относят опиоиды. За рубежом для их введения чаще всего применяется контролируемая пациентом внутривенная аналгезия (КПВА), которая подразумевает индивидуальную чувствительность к препарату. Этот метод назначения опиоидов считается наиболее эффективным и безопасным, однако в РФ из-за действующих инструкций списания опиоидов КПВА не получила широкого распространения. При традиционном введении опиоидов (внутримышечно, внутривенно, подкожно) эффективность обезболивания низка, так как назначение анальгетической дозы сопряжено с депрессией дыхания. Кроме того, применение наркотических анальгетиков сопровождается сонливостью и адинамичностью больных, парезом кишечника, эпизодами тошноты и рвоты, что замедляет сроки реабилитации и создает у пациентов негативный настрой по отношению к стационарному лечению. Имеются также сведения, что применение опиоидов, особенно короткого действия, способствует формированию отсроченной гипералгезии. В последнее время появились экспериментальные и клинические данные о негативном влиянии морфина на клеточный и гуморальный иммунитет онкологических больных, что ассоциировано с риском увеличения метастазирования опухолей [18].

Накопленные данные о влиянии наркотических анальгетиков на гомеостаз позволили по-новому взглянуть на их место в послеоперационном обезболивании. В связи с этим наблюдается тенденция минимизации их использования в ПУВ. Основоположник fast track surgery H. Kehlet неоднократно высказывался о необходимости разработки методик безопиоидной послеоперационной аналгезии [17]. В настоящий момент, однако, полностью отказаться от наркотических анальгетиков после травматичных операций вряд ли возможно.

Неопиоидные анальгетики. НПВП. Основным компонентом в схемах мультимодального обезболивания являются НПВП. В рекомендациях ASA по послеоперационному обезболиванию подчеркивается, что в отсутствие противопоказаний всем пациентам следует назначать НПВП, причем схема и выбор конкретного лекарственного средства должны быть индивидуализированы [24]. Механизм действия НПВП связан с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов, это приводит к подавлению синтеза простагландинов и, следовательно, к воспалительной реакции. В результате уменьшается сенситизация периферических ноцицепторов. На основании этого НПВП можно рассматривать как препараты патогенетической терапии острой боли. Использование лекарственных средств группы НПВП как компонента мультимодального обезболивания позволяет снизить потребность в опиоидах и соответственно частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить степень седации, обеспечить раннюю мобилизацию и энтеральное питание [3, 17]. С учетом патофизиологии болевого синдрома НПВП необходимо назначать за 30—40 мин до начала операции. Такой подход позволяет уменьшить интенсивность послеоперационной боли и реализовать опиоидсберегающий эффект НПВП.

В РФ наиболее распространены ингибиторы ЦОГ-1 — кеторолак, кетопрофен, диклофенак. Назначая их, необходимо учитывать побочные эффекты, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Использование НПВП ассоциировано с нефротоксичностью (особенно у пожилых людей при наличии гиповолемии), повышенной кровоточивостью, ульцерогенным действием [15].

Ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) не нашли широкого применения в Р.Ф. Одна из причин — побочные эффекты этой группы препаратов. В эпидемиологических исследованиях было показано, что прием целекоксиба ассоциирован с возрастанием риска развития инфаркта миокарда у пациентов, перенесших его ранее [6].

Неопиоидные анальгетики центрального действия. Парацетамол. Парацетамол традиционно относят к препаратам центрального действия, он подавляет активность ЦОГ-2 в головном мозге, однако в небольшой степени ингибирует ЦОГ в периферических тканях. Для послеоперационного обезболивания парацетамол используют в комбинации с другими препаратами, чаще всего с НПВП в связи с низкой анальгетической активностью. Кроме того, при их назначении описаны повышение уровня печеночных ферментов и гепатотоксичный эффект [13].

К новым востребованным препаратам для послеоперационного обезболивания необходимо отнести неопиоидный анальгетик центрального действия нефопам (акупан, биодекс, Франция), зарегистрированный в России в 2011 г. Препарат был разработан еще в начале 70-х годов прошлого века как антидепрессант. В дальнейшем была выявлена анальгетическая активность препарата, что и послужило основанием его использования для обезболивания в хирургии.

В клинических исследованиях показано, что 20 мг нефопама равноценны 12 мг морфина, 15 мг нефопама эквивалентны по обезболивающему эффекту 50 мг меперидина [25, 26].

Механизм действия препарата основан на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина, что приводит к усилению нисходящих тормозных серотонинергических и норадренергических эффектов. Кроме того, выявлено, что нефопам влияет на глутаминергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов [21].

Установлено, что применение нефопама повышает качество послеоперационного обезболивания. В большинстве исследований нефопам использовался не в виде монотерапии, а в составе мультимодального обезболивания. Нефопам рекомендован как для внутримышечного, так и для внутривенного введения. В одной из первых работ, посвященных фармакологическим особенностям препарата, была установлена эффективность внутримышечного введения 80 мг нефопама больным, оперированным на верхнем отделе брюшной полости. Такая схема назначения позволяла на 30% уменьшить суточную дозу морфина без ущерба для качества обезболивания и снизить частоту значимых побочных эффектов [20].

Большинство исследователей назначают нефопам внутривенно, при этом рекомендуют избегать болюсного введения из-за возможных побочных эффектов в виде тахикардии, тошноты и потливости. Эффективность внутривенного назначения нефопама была изучена у пациентов, оперированных на брюшной полости открытым доступом. Препарат вводили в течение 48 ч по 80 мг/сут. Установили, что доза морфина при КПВА составила 39±28 мг у пациентов, получавших нефопам, а в контрольной группе — 58±28 мг, т. е. отмечали снижение дозы морфина на треть [28].

Имеются сведения о применении нефопама у больных, оперированных на крупных суставах. В двойном слепом рандомизированном исследовании у 201 больного изучена эффективность нефопама по сравнению с плацебо. Первую дозу нефопама 20 мг вводили в конце операции на этапе наложения кожных швов. В дальнейшем препарат назначали внутривенно по 20 мг каждые 4 ч, длительность инфузии составляла 30 мин. Первичной конечной точкой исследования была суммарная доза морфина, получаемая в послеоперационном периоде при КПВА в течение 24 ч. Установили, что пациентам в группе нефопама потребовались достоверно меньшие дозы морфина по сравнению с группой плацебо. Интересно, что морфинсберегающий эффект нефопама был более выражен (35,1%) у пациентов с сильным болевым синдромом (ВАШ более 30/100) [11].

Изучение эффектов комбинированного назначения опиоидов и нефопама позволило сделать вывод об отсутствии у них синергизма и выявило лишь аддитивную составляющую, что, возможно, связано с центральным механизмом действия этих лекарственных средств [5].

Синергизм действия нефопама в сочетании с НПВП в послеоперационном периоде продемонстрирован в другом рандомизированном контролируемом исследовании, по данным которого комбинация анальгетиков привела к значительному снижению средней эффективной дозы и частоты побочных эффектов обоих препаратов. Так, E₅₀ (эффективная аналгезия у 50% больных) и 95% доверительный интервал для нефопама и кетопрофена при монотерапии составили соответственно 28 мг (17—39 мг) и 30 мг (14—46 мг), а при сочетанном использовании — 1,75 мг (0,9—2,3 мг) и 4,3 мг (2,2—6,5 мг). Авторы объясняют возможность такого эффекта различными механизмами действия препаратов [9].

Интересные результаты получены у кардиохирургических пациентов при сравнении эффективности различных схем послеоперационного обезболивания. Больным 1-й группы назначали нефопам на фоне КПВА тримепередином, 2-й — кетопрофен 100 мг каждые 12 ч внутримышечно на фоне КПВА тримепередином, 3-й — комбинацию нефопама и кетопрофена по указанной выше схеме на фоне КПВА тримепередином, 4-й — КПВА тримепередином в виде монотерапии. Установили, что введение нефопама и кетопрофена перед экстубацией больных снижает степень выраженности болевого синдрома в среднем на 90% и делает возможной раннюю активизацию пациентов, что является составной частью ПУВ. Сочетание нефопама и кетопрофена приводило к наиболее выраженному анальгетическому и опиоидсберегающему эффекту. Суммарная доза тримепередина за 24 ч в этой группе составила в среднем 14,7 мг, что было почти в 5 раз меньше, чем в группе, в которой применили изолированную КПВА тримепередином [1].

У нефопама имеется еще один важный компонент действия, востребованный в ПУВ, — его влияние на терморегуляцию. Нефопам снижает пороговую температуру возникновения озноба почти на 1 °C, при этом не влияя на пороги вазоконстрикции и потоотделения. В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 36—37 °С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 1—2 °С, что сопровождается компенсаторной периферической вазоконстрикцией и уменьшением доставки кислорода к тканям, нарушениями в системе гемостаза, увеличением объема кровопотери и длительности пробуждения. Возникновение дрожи в послеоперационном периоде приводит к увеличению потребления тканями кислорода и риску развития ишемии миокарда. Развитие гипотермии связывают с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией относительно холодных растворов и температурным градиентом рана/операционная [27].

Чаще всего для профилактики и купирования послеоперационной мышечной дрожи используется клонидин, однако его широкое применение ограничивают побочные эффекты в виде выраженной седации, гипотензии и брадикардии. Назначение нефопама в дозе 0,15 мг/кг с целью профилактики озноба у пациентов, оперированных на брюшной полости и крупных суставах, столь же эффективно, как и применение клонидина в дозе 3 мкг/кг, но не оказывает побочного действия последнего [22].

Скорость восстановления пациентов после анестезии с использованием нефопама достоверно выше, чем при использовании клонидина. При назначении клонидина регистрировали меньшее число баллов по шкале Aldrete в сопоставимые временные рамки. При этом эпизодов мышечной дрожи в группе нефопама не отмечали, при назначении клонидина мышечную дрожь наблюдали у 10,9% больных, а плацебо — у 37,8% [23]. Это делает полезным нефопам для применения в ПУВ.

В отличие от НПВП нефопам не увеличивает время кровотечения и не влияет на агрегацию тромбоцитов, что позволяет рекомендовать его использование у пациентов с гемостатическими нарушениями и с высоким риском кровотечения в раннем послеоперационном периоде [10].

Местные анестетики. Среди местных анестетиков наиболее востребованы бупивакаин и ропивакаин, которые используют как для проведения ЭА, так и для инфильтрации тканей, например при введении лапароскопа. Эффективность эпидурального обезболивания в послеоперационном периоде сомнений не вызывает. Между тем при сравнении различных вариантов мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке были получены неоднозначные результаты. При анализе состояния 191 576 больных, которым были выполнены операции на толстой кишке из лапароскопического доступа, установлено, что использование ЭА сопровождалось увеличением сроков госпитализации, стоимости лечения и числа случаев мочевой инфекции [14]. Эти результаты показывают, что схемы мультимодального обезболивания после лапараскопических операций могут быть успешно реализованы без ЭА.

Адъювантные препараты. При обсуждении адъювантной терапии в контексте послеоперационного обезболивания чаще всего называют кетамин и габапентин. Единой точки зрения в отношении этих препаратов нет. Назначение кетамина — неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов — обычно объясняют его способностью предупреждать развитие гипералгезии после назначения опиоидов. Применение габапентина (препарата с противосудорожной активностью) позволяет предотвратить возникновение вторичной гипералгезии. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят установить место этих препаратов в схемах послеоперационного обезболивания.

Таким образом, программа ускоренного выздоровления подразумевает совершенствование принципов послеоперационного обезболивания, в том числе с включением новых лекарственных средств. Оптимальным является мультимодальный подход при профилактике и лечении послеоперационной боли. Совсем недавно такой подход в отличие от традиционной монотерапии болевого синдрома могли бы счесть полипрагмазийным, но современные методы оценки послеоперационного сопровождения хирургических больных уже показали его преимущества. Комбинация различных методик обезболивания и схем назначения препаратов с синергическим или аддитивным типом взаимодействия дает возможность достичь адекватного уровня аналгезии у оперированных больных и минимизировать побочное действие медикаментов за счет снижения эффективной дозы отдельных компонентов лечения. Методологически схематизация процесса мультимодального обезболивания основывается на применении препаратов с необходимыми для конкретной клинической ситуации заявленными свойствами. В качестве примера можно привести препарат нефопам, который рассматривают как важный компонент мультимодальной аналгезии. Сочетание анальгетической активности с опиоидсберегающим эффектом, минимальным побочным влиянием на функции организма делает его значимым компонентом различных схем послеоперационного обезболивания, при том что адекватное управление послеоперационным болевым синдромом является одним из наиболее важных факторов в лечении хирургических больных. Использование новых препаратов для мультимодального послеоперационного обезболивания, безусловно, расширяет возможности купирования болевого синдрома и способствует ускорению реабилитации после хирургических вмешательств.