Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Паршин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Хилоторакс в практике торакального и сердечно-сосудистого хирурга

Авторы:

Паршин В.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7): 36‑44

Просмотров: 3040

Загрузок: 134

Как цитировать:

Паршин В.Д. Хилоторакс в практике торакального и сердечно-сосудистого хирурга. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(7):36‑44.
Parshin VD. Chylothorax in practice of thoracic and cardiovascular surgeon. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(7):36‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016736-44

?>

История лечения хилореи насчитывает больше ста лет. В середине прошлого века советские анатомы внесли существенный вклад в понимание не только анатомии, но и физиологии лимфатической системы [2, 5—7]. В дальнейшем было много сделано для лечения различных вариантов хилореи и казалось, что этот вопрос решен [3, 4, 38], однако с развитием хирургии, появлением новых оперативных вмешательств в области торакальной и кардиохирургии, а также интервенционных приемов в сфере интенсивной терапии, актуальность этой проблемы возросла [1, 10]. Наиболее часто приходится иметь дело с хилотораксом (ХТ). Вместе с тем отмечается явный пробел в информированности как хирургов различных областей, так и терапевтов, специалистов интенсивной терапии в патофизиологии процесса и основных принципах его диагностики и лечения. Своевременно начатое лечение хилоторакса имеет принципиальное значение для достижения окончательного положительного результата.

С 2004 по 2014 г. пролечили 37 пациентов с Х.Т. Женщин было 14, мужчин — 23. Возраст больных варьировал от 32 лет до 71 года. Они получали лечение в различных стационарах нашей страны, в которых возникло это осложнение. У 34 больных ХТ имел травматический генез и возник после различных хирургических операций, у 3 — после интенсивной терапии, связанной с лечением общетерапевтических заболеваний, катетеризацией центральных вен (табл. 1).

Таблица 1. Этиология хилоторакса и частота операций

Консервативная терапия дала хороший клинический эффект в 83,8% наблюдений. Вынуждены были оперировать 6 человек. Всем им выполнили торакотомию, перевязку грудного лимфатического протока (ГЛП) с прошиванием над диафрагмой. Умер один пациент после правосторонней пневмонэктомии от воспаления единственного легкого на фоне развившегося послеоперационного ХТ.

Обсуждение

Впервые ХТ был описан в 1633 г. F. Bartolett, но его детальное изучение началось только с развитием грудной хирургии. ХТ является следствием повреждения ГЛП или его крупных ветвей, а также обструкции различного генеза (опухоль, туберкулез, воспаление, тромбоз и др.) [45, 47]. Предложено несколько классификаций ХТ по этиологическому принципу (С.Я. Долецкий и соавт., 1970 г.; Д.Д. Зербино, 1974 г.; В. Dreyer, 1962 г.; G. Gruwez и соавт., 1967 г.; L. Bessone и соавт., 1971; I. Crosby и соавт., 1973 г.; R. Thurer, 1976 г.; G. Haehling, H. Burghart, 1976 г.; L. Torzsok, R. Muhr, 1976 г.; J. Konradt и соавт., 1978 г. и др.). Все эти классификации по сути сводятся к перечислению этиологических факторов. Они громоздки, мало отличаются друг от друга и в итоге малополезны в клинической практике. С нашей точки зрения, достаточно различать травматический и нетравматический ХТ.

Нетравматический ХТ является относительно редким осложнением заболеваний или патологических процессов, в результате которых возникают тромбирование просвета грудного протока, его сдавление извне, истончение стенки, препятствие для оттока хилуса из-за венозной гипертензии. К этому могут приводить врожденная облитерация грудного протока, филяриоз, тромбоз ГЛП как осложнение длительной катетеризации шейной вены [50]. Несколько чаще этиологическими причинами являются внутригрудные доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты, метастазы опухолей, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, аневризма аорты, воспалительные процессы в плевральной полости и средостении, лимфангиэктазии, лимфангиоматоз, кисты грудного протока, сдавление или тромбоз внутренней яремной, подключичной, плечеголовной вен, правожелудочковая недостаточность, дефекты экстракорпорального кровообращения. ГЛП при онкологическом генезе ХТ может вовлекаться в опухолевый процесс доброкачественной или злокачественной природы [8]. Сдавление или прорастание ГЛП может быть как первичной опухолью, так и конгломератом метастатически измененных лимфатических узлов. Наиболее часто ХТ возникает при лимфомах (в 75% наблюдений) [47] и первичном раке легкого. При доброкачественной природе заболевания чаще диагностируют лимфангиоматоз с локализацией процесса в области корней легких, что приводит к обструкции лимфатических сосудов, повышению в них давления и разрыву. В такой ситуации пациентка (болезнь присуща женщинам) длительное время может жаловаться на одышку, которую годами (до 10 лет) расценивают как результат хронической легочной инфекции [14].

Травматический ХТ возникает в результате ранения, надрыва или разрыва грудного протока либо впадающих в него крупных лимфатических сосудов грудной полости. Характер травмы может быть различным: все виды закрытой травмы груди, чрезмерное растяжение или травма позвоночника, резкое сдавление живота, физическое напряжение при родах, подъеме тяжести, сильный кашель, колото-резаные и огнестрельные ранения шеи и грудной клетки. Часто причинами, приводящими к ХТ, являются не открытые повреждения, а факторы, имеющие вторичный характер. Патогенез при этом связан с повышением внутриплеврального давления, как это бывает при травме диафрагмы. Существует мнение, что подобная травма сопровождается повреждением правой ножки диафрагмы. Описаны случаи травматического ХТ при повреждении позвоночника [11]. При переломе позвоночника, ребер их костные отломки могут повредить ГЛП или его ветви. Есть сообщения о возможности травматического ХТ вне места приложения травмирующего агента. При этом механизм разрыва протока связан с повышением давления из-за компрессии. Риск подобного повреждения возрастает при приеме накануне обильной пищи. Нарушение целостности протока при открытой травме бывает редко. ГЛП защищен окружающим костным каркасом или внутренними органами, поэтому его открытая травма сопровождается повреждением других, в том числе жизненно важных, органов. Следует учитывать, что ХТ может возникнуть при ятрогенном повреждении ГЛП или его крупных ветвей во время торакотомии, выполненной по поводу травмы груди.

В последние десятилетия отмечается увеличение числа больных с травматическим ХТ, в частности послеоперационным. Ранее Х.Т. после общих торакальных операций возникал нечасто [17], однако в настоящее время после широкого внедрения в клиническую практику расширенной лимфаденэктомии при операциях по поводу онкологических заболеваний внутригрудной локализации увеличилась его вероятность в послеоперационном периоде. Высокий риск интраоперационного повреждения протока имеется при эзофагэктомии и расширенной лимфаденэктомии средостения после резекции легкого по поводу рака (3% и 0,7—4% соответственно) [10, 57, 61]. В течение указанного срока после пневмонэктомии с лимфаденэктомией ХТ возник у 5 наблюдавшихся нами больных, что составляет 2,4% общего числа больных, которым выполнена расширенная пневмонэктомия в течение этого времени. Осложнение чаще диагностировали справа (у 4 пациентов), в то время как слева мы обнаружили его только у 1 оперированного. Это объясняется анатомией ГЛП, который, несмотря на свою вариабельность, чаще располагается справа от позвоночника. После резекции легкого также возможен ХТ, особенно если в ходе операции была медиастинальная лимфодиссекция.

В широкую клиническую практику также вошли сердечно-сосудистые операции большого объема. При этом появились условия для повреждения основного ствола ГЛП или его крупных ветвей [35]. С учетом анатомии более высока вероятность этого при операциях на грудной аорте, при аортокоронарном шунтировании, реконструкции левых подключичной и сонной артерий. ХТ у 6 пациентов мы наблюдали после резекции и протезирования аорты, у 8 — после аортокоронарного шунтирования. ХТ возможен и после операций на сосудах брюшной полости [44], а также на позвоночнике [29]. Использование самых современных хирургических способов не означает, что они полностью безопасны и после них не бывает осложнений, в том числе Х.Т. Это относится и к роботизированной хирургии [48].

Клиническая картина и диагностика ХТ. Клиническая картина хилоторакса складывается из двух симптомокомплексов. Первый из них связан с накоплением жидкости в плевральной полости, компрессией легкого и смещением средостения, второй  — с потерей хилуса и его компонентов. Следует также иметь в виду, что ХТ нередко возникает на фоне другого основного заболевания. В таких случаях клиническая картина бывает сложной и часто тяжелой. Именно поэтому диагностика ХТ может вызвать затруднения, что приводит к запоздалому началу лечения. Так, у одного пациента после левосторонней торакотомии и протезирования грудной аорты диагноз правостороннего ХТ был установлен только спустя 4,5 мес. В течение этого длительного периода пациенту не были назначены соответствующий режим и полное парентеральное питание, что привело к значительной астенизации и потере в массе тела.

Основными жалобами больных, непосредственно связанными с ХТ, являются одышка, общая слабость, похудание. Компрессия органов грудной клетки из-за скопления жидкости в плевральной полости может приводить к цианозу, тахикардии и другим признакам легочно-сердечной недостаточности. Более благоприятно протекает левосторонний ХТ, при котором накопление жидкости вызывает меньшее смещение средостения из-за податливости левого купола диафрагмы. Потеря хилуса сопровождается астенизацией, уменьшением массы тела, гиповолемией, гиполипопротеинемией, лимфопенией, иммунодепрессией. Выраженность этих симптомов находится в прямой зависимости от величины потери хилуса.

После пневмонэктомии трудно своевременно установить диагноз. Должно настораживать быстрое заполнение плевральной полости, что требует лабораторных анализов. Несвоевременный диагноз опасен развитием гемодинамических проблем и истощением. Кроме этого, после удаления дренажа быстрое накопление жидкости может продолжаться и привести к возникновению гидроторакса со здоровой стороны и усугублению дыхательной недостаточности [49].

В диагностике хилоторакса важны физикальные и рентгенологические признаки скопления жидкости в одной или обеих плевральных полостях, но решающую роль играет диагностическая плевральная пункция с макроскопической оценкой и лабораторным исследованием пунктата.

В типичных случаях получаемая при плевральной пункции жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком. Важно понимать, что хилус приобретает молокообразный цвет только тогда, когда больной ест и в кишке всасывается жир. Диагностика Х.Т. может быть затруднительна у пациентов, получающих парентеральное питание без приема пищи через рот или назогастральный зонд. Кроме того, иногда хилус попадает в плевральную полость не сразу. У пациента первоначально в средостении может образовываться хилема, которая на рентгенограмме выявляется патологической тенью, симулирующей новообразование. Клинически возможно появление симптомов компрессии органов средостения, верхней полой вены. Это происходит при условии целостности медиастинальной плевры. После разрыва последней, а это, как правило, происходит в нижних отделах справа, жидкость изливается и хилема превращается в правосторонний ХТ. В этой ситуации концентрация ингредиентов, составляющих хилус, может быть небольшой из-за разбавления плевральным выпотом. Диспротеинемия обычно развивается у пациентов, теряющих не менее 700—1200 мл хилуса в сутки, при условии отсутствия питания через рот или внутривенной инфузии, как, например, это бывает в первые сутки после эзофагэктомии.

В дифференциальной диагностике молокообразного плеврита, псевдохилоторакса и холестеринового плеврита основная роль принадлежит лабораторным методам исследования (табл. 2). Холестериновый плеврит бывает при туберкулезе, ревматоидном артрите и связан с высоким содержанием холестерина в жидкости [12]. Наличие холестериновых кристаллов также является признаком псевдохилоторакса [20]. О псевдохолестериновом выпоте свидетельствует отложение кальция в плевре, как при туберкулезе. При воспалительном характере плеврита возможно обнаружение лецитинсодержащего комплекса [13], но при этом судан III не окрашивает жир.

Таблица 2. Состав хилуса по сравнению с плазмой

Состав плеврального выпота при ХТ отличается от состава плевральной жидкости, образующейся вследствие других причин, например при сердечной недостаточности, инфекции, однако результаты анализа могут быть ошибочными из-за разведения содержимого плевры.

Диагностические тесты плеврального пунктата на хилус следующие: 1) окраска по Граму; 2) отношение холестерин/триглицериды меньше 1; 3) рН 7,4—7,8; 4) уровень триглицеридов больше 1,24 ммоль/л; 5) окраска по судан III; 6) микрохилус при электрофорезе.

Контрастное рентгенологическое исследование грудного протока для диагностики ХТ в настоящее время выполняют редко. Значение такого исследования для определения причины хилореи показали P. Laumonier и соавт. (1962 г.), С. Chaves и J. Conn (1966 г.) и др., а также И.Е. Рабкин и соавт. (1977 г.).

Характеристика хилуса при ХТ: молокообразная жидкость с масляной пленкой, pH 7,4—7,8, без запаха, плотность 1,012—1,025, стерильна и бактериостатична, окраска жира с помощью судана III.

Лечение ХТ определяется его этиологией. При нетравматическом характере следует предпринять меры по устранению причин сдавления или обструкции ГЛП, если это возможно.

При операциях на легких, средостении, на сердце, при эзофагэктомии следует помнить о возможности повреждения ГЛП и возникновения ХТ в послеоперационном периоде и предпринимать все меры по его профилактике во время операции. Даже скрупулезное знание анатомии ГЛП не всегда позволяет надежно гарантировать его сохранность. При минимальных сомнениях проток или клетчатка в области его расположения должны быть прошиты и перевязаны.

Лечение больных может быть консервативным и хирургическим. Выбор метода должен быть индивидуализирован с учетом многообразия причин ХТ, устранение которых всегда предпочтительно. Следует принимать во внимание также объем теряемого хилуса, возраст и общее состояние больного, переносимость хилореи, эффективность лечебных мероприятий и другие факторы. Среди последних нельзя не остановиться на субъективном факторе — незнании врачей отделений интенсивной терапии, хирурга основных принципов диагностики, консервативной терапии и хирургического лечения. Так, в наших наблюдениях период от появления жидкости до постановки диагноза и начала лечения варьировал от 1 сут до 4,5 мес. При этом некоторым пациентам назначали интенсивное энтеральное питание, что усугубляло течение патологического процесса.

При лечении ХТ необходимо решить несколько задач: расправление легкого, облитерация плевральной полости, профилактика дегидратации, нарушения питания, уменьшение продукции хилуса. Для этого применяют консервативное лечение, хирургические вмешательства, а в некоторых ситуациях — и редкие варианты терапии (табл. 3).

Таблица 3. Варианты лечения больных с ХТ Примечание. МСТ — средние цепочки триглицеридов, NP— ничего в рот, TPN — парентеральное питание, (?) — эффективность не доказана; ВАТС— видеоассистированная торакальная операция; ПДКВ — положительное давление в конце выдоха.

Начинать лечение ХТ нужно с консервативных методов, рассчитывая на закрытие дефекта в грудном протоке или его крупных ветвях путем снижения давления хилуса в лимфатических сосудах с уменьшением порозности их стенки. Важно также ускорить формирование в дефекте тромба, способствовать образованию сращений с легким либо с окружающими тканями, прикрывающими патологические отверстия.

Общие принципы консервативного лечения: 1) адекватное и своевременное опорожнение плевральной полости от хилуса (дренирование); 2) сокращение продукции хилуса с целью уменьшения давления в грудном протоке; 3) снижение венозного давления; 4) предупреждение и лечение последствий потери хилуса [55].

Есть препараты, уменьшающие продукцию хилуса: соматостатин, октреотид, этилэфрин. Впервые использование соматостатина для уменьшения продукции хилуса было описано в 1991 г. [58]. Позже значительное уменьшение отделяемого хилезного характера по дренажу и раннее закрытие фистулы грудного протока были показаны в эксперименте на собаках при применении октреотида [22, 34]. Точный механизм действия этого препарата неизвестен. Считается, что соматостатин и октреотид снижают кровоток во внутренних органах и тормозят моторику кишечника. Кроме того, они ингибируют многие гормоны желудочно-кишечного тракта. Комбинация их эффектов тормозит секрецию в кишечнике и, как следствие, адсорбцию. В результате снижаются выработка и ток хилуса [16]. Сообщалось и об использовании этих двух препаратов при постоянной инфузии [16, 33, 40]. В большинстве исследований обнаружено снижение количества и концентрации хилуса. Использование только октреотида при лечении ХТ у взрослых менее изучено и вызывает бурное обсуждение [21, 37]. Рутинно его используют в дозе 300 мг в день под кожу, разделив на 3 введения. Большинство авторов, имеющих опыт лечения ХТ у взрослых, полагают, что необходимо дополнительное исследование, чтобы определить, какой препарат эффективнее (по сравнению с соматостатином). Необходимо уточнить и дозу, и предпочтительный путь введения [21]. При консервативном лечении ХТ мы не использовали эти препараты и не имеем соответствующего опыта.

Ранее считалось, что хирургическое лечение ХТ показано при неэффективности или недостаточной эффективности консервативных мероприятий в течение 2—3 нед с учетом его этиологии и других факторов. В 50—60-х годах XX века благодаря хирургическому методу удалось существенно улучшить результаты лечения ХТ, особенно травматического. Основной операцией стала перевязка ГЛП выше и ниже места истечения хилуса, которую впервые осуществил R. Lampson в 1948 г. [32]. За последнее время значительно расширились возможности консервативного лечения ХТ благодаря в первую очередь парентеральному питанию, поэтому показания к операции значительно сузились. Излечение ряда больных, однако, возможно только с помощью хирургического вмешательства. В настоящее время общепринятого мнения о продолжительности консервативной терапии все еще нет, но она должна быть проведена перед решением вопроса об операции.

Считается, что 14 дней — это максимальный срок перед хирургической перевязкой ГЛП [53, 60]. Уменьшить продолжительность этого периода рекомендуется у новорожденных, при двустороннем ХТ, при массивной потере жидкости по дренажу, при низких клеточных показателях лимфоцитов, антител, белка, что связано с потерей хилуса. L. Dugue и соавт. [23], сообщая о своем опыте купирования ХТ после эзофагэктомии, отметили имеющиеся критерии эффективности или неэффективности консервативной терапии. Истечение хилуса в дозе от 10 мл/кг через 5 дней после начала консервативной терапии — критерий эффективности лечения и закрытия фистулы, что происходит почти в 80% наблюдений без операции. В то же время, по их данным, при релапаротомии с лигированием протока этот показатель составляет 100%. Другие исследователи также изучали хилорею после эзофагэктомии [31] и полагают, что ранняя операция показана при потерях хилуса более 2 л/сут в течение первых 2 дней после операции и это дает лучший эффект по сравнению с большей вероятностью неудачи у больных, получавших консервативную терапию более длительное время.

Во время операции приходится решать две основные задачи — прекратить истечение хилуса с одновременным расправлением легкого и добиться облитерации плевральной полости. Описаны различные доступы при Х.Т. Ранее было предложено два из них — торакотомия и лапаротомия. Перевязка самого ГЛП, массива клетчатки вокруг него в супрадиафрагмальном или поддиафрагмальном пространствах, анастомоз между протоком и непарной веной, использование фибринового клея — все это применяется с целью прекращения истечения хилуса. Декортикация легкого, плеврэктомия, химический плевродез и плевроперитонеальное шунтирование были описаны для улучшения легочной функции, облитерации плевральной полости и контроля за истечением хилуса [18]. Все эти хирургические мероприятия в различных вариантах обычно используют независимо от того, визуализировали ли грудной проток или место его повреждения. Большинство из всего этого может быть выполнено при тораковидеоскопическом доступе.

Визуализация ГЛП во время операции и тем более места его разрыва — трудная задача. Предлагались различные приемы, облегчающие эту ситуацию. Большинству пациентов, получавших в течение нескольких дней полное парентеральное питание, у которых по дренажу поступал прозрачный хилус, с целью визуализации грудного протока или места истечения хилуса возможно вводить в назогастральный зонд 100—200 г жира за 2—3 ч до операции [46]. Это позволяет наполнить и окрасить проток, облегчая его обнаружение в мягких тканях средостения. Введение 60 мл масла за 30 мин до торакотомии рекомендуют и другие авторы [51].

Мы также использовали эту методику, однако надежно обнаружить источник хилореи смогли лишь в двух наблюдениях. Возможно, это связано с тем, что всасывание жира начинается через 1 ч и его пик достигается через 6 ч [51]. M. Orringer и соавт. [42] использовали от 60 до 90 мл/ч масла в назогастральный зонд за 6 ч до операции и ожидали появления молокообразного отделяемого по дренажу, после чего производили торакотомию. Некоторые исследователи добавляют в жир судан черный для лучшей визуализации протока [24]. Перед вводным наркозом остатки жира из желудка могут быть аспирированы через зонд. Альтернативным, но более инвазивным методом визуализации грудного протока является введение в стопу 1% раствора evans blue. Его можно вводить в проток в течение 5 мин, и он остается там до 12 мин. Недостатком этого метода является также окрашивание окружающих тканей, затрудняющее обнаружение непосредственно дефекта. У нас нет опыта использования подобных методик. Заполнение плевральной полости прозрачным раствором для лучшей визуализации струйки белой жидкости также может помочь в определении места истечения хилуса.

Простого перевязывания ГЛП может оказаться недостаточно. Его обязательно лигируют с прошиванием. Многие полагают, что лучше это делать нерассасывающимися нитями с применением тефлоновых прокладок. Если место хилореи не найдено, следует прошить с перевязкой клетчатку справа от пищевода между аортой и непарной веной в области диафрагмы [28, 32, 39, 43, 53].

Грудной проток у 60% пациентов располагается между ТhXII и ТhVIII, а у 40% он дублируется медиастинальной ветвью в своей каудальной части. Операцию наиболее часто выполняют справа. С левой стороны сначала над диафрагмой мобилизуют 10 см пищевода и отодвигают его влево. Таким же образом прошивают ткани между аортой и непарной веной. Даже если ГЛП не визуализировали, успеха от прошивания клетчатки в этом пространстве удается достичь в 80% наблюдений [43]. В качестве доступа описан и абдоминальный подход через верхнесрединную лапаротомию [36]. После вскрытия брюшной полости справа от аорты визуализируют хилезную цистерну и прошивают всю клетчатку в этой области.

Отдельного рассмотрения требует вопрос о лечении ХТ после пневмонэктомии. Если после этой операции дренирование и консервативная терапия неэффективны в течение более 1 нед, то показана операция по лигированию протока. Здесь перед хирургом встает вопрос, с какой стороны оперировать после удаления левого легкого [59]. Его окончательного решения все еще нет. Отсутствие легкого в плевральной полости, содержащей хилус, отрицательное давление в ней, обеспечивающее всасывающий эффект, объясняют меньшую вероятность самостоятельного купирования хилореи при консервативной терапии. Так, из 5 наблюдавшихся нами пациентов с послеоперационным ХТ после пневмонэктомии реторакотомию произвели 2, после лобэктомии было достаточно консервативной терапии. Все пациенты после пневмонэктомии перенесли реторакотомию на стороне первой операции, причем с правой стороны операция была эффективной, на 2-е сутки истечение хилуса прекратилось. У второго пациента, к лечению которого мы были привлечены после реторакотомии и возникновения рецидива ХТ, повторная консервативная терапия позволила быстро купировать осложнение. По-видимому, первая попытка полного парентерального питания не имела достаточно строгого характера, а попытка перевязки ГЛП из левостороннего доступа была недостаточно эффективной. Следует учитывать особенности инфузионной терапии после пневмонэктомии. Существует ограничение больших объемов внутривенной инфузии из-за опасности перегрузки правых отделов сердца или отека единственного легкого, что не всегда позволяет поддержать нутритивный баланс.

Если легкое коллабировано, может потребоваться его декортикация. Многие полагают, что показана и париетальная плеврэктомия, особенно если нет уверенности в обнаружении места истечения хилуса [15]. Плеврэктомия также может облегчить перевязку грудного протока. Некоторые авторы, однако, полагают, что она может способствовать повреждению других межреберных лимфатических сосудов [24, 52]. Химический плевродез во время операции, о котором сообщалось много лет назад [25], может быть применен при любом варианте и на любом этапе лечения хилореи.

Видеоторакоскопия при лечении хилоторакса стала применяться в последние 2—3 десятилетия, и сейчас некоторые авторы считают ее операцией выбора [27]. В 1991 г. T. Shirai и соавт. [54] сообщили о первой перевязке ГЛП при торакоскопии. В дальнейшем за короткий период стали появляться сообщения о торакоскопическом лигировании грудного протока другими авторами. Ультразвуковая окклюзия грудного протока используется только в последнее время, поэтому окончательно судить о ее эффективности рано [19, 41, 56]. Интраплевральное применение фибринового клея [9] и химический плевродез [26] также возможны при торакоскопии. Все, что было описано относительно хирургического лечения, можно выполнить через этот доступ. В настоящее время рекомендуют и предпочитают именно его.

Плевроперитонеальное шунтирование показано при коллабированнии легкого и неэффективном наружном дренировании у пациентов с высоким риском любой операции. Мы не имели опыта подобных операций. Сброс хилуса из плевральной полости в брюшную имеет свои преимущества по сравнению с наружным дренированием. При нем меньше риск развития эмпиемы плевры, как это бывает в случае длительного плеврального дренирования. Считается, что при плевроперитонеальном шунтировании менее выражены нутритивные нарушения. Предлагают и редкие варианты операций при ХТ, например реконструкцию сосудов шеи после тромбоза верхней полой вены [30], однако эти вмешательства имеют казуистический характер, их место в алгоритме лечения не определено.

В целом результат хирургического лечения ХТ зависит от причины, его вызвавшей. Большинство авторов указывают на успех хирургического лечения в 60—100% наблюдений, даже когда проток или его дефект не обнаружен [43].

Таким образом, с развитием кардиохирургии и расширением объема внутриторакальных операций возросла актуальность хилоторакса как послеоперационного осложнения, что требует дальнейших исследований и обсуждения вопросов профилактики и лечения.

В настоящее время из-за недостаточности информированности различных специалистов патогенетическая терапия часто имеет запоздалый характер и может стартовать через несколько месяцев после повреждения грудного лимфатического протока.

Диагностика основана на данных лабораторных исследований, обнаружении в плевральном пунктате нейтрального жира. Другие показатели (гиполипопротеинемия, иммунодефицит) отражают тяжесть заболевания.

Дренирование плевральной полости, полное парентеральное питание, медикаментозное блокирование выработки хилуса — метод выбора при лечении хилоторакса. Операция показана при неэффективности лечения в течение 7—10 дней либо при массивной потере хилуса.

В.Д. Паршин — д.м.н., проф., зав. отд-нием торакальной хирургии клиники факультетской хирургии им. Н.И. Бурденко, 119991 Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6; e-mail: dparshin@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail