Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гаджиев Дж.Н.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджанская Республика

Аллахвердиев В.А.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан

Сушков С.В.

Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева АМН Украины, Харьков, Украина

Климова Е.М.

Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева АМН Украины, Харьков, Украина

Гаджиев Н.Дж.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджанская Республика

Влияние цитокинотерапии на результаты хирургического лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением

Авторы:

Гаджиев Дж.Н., Аллахвердиев В.А., Сушков С.В., Климова Е.М., Гаджиев Н.Дж.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6): 57‑61

Просмотров : 317

Загрузок: 5

Как цитировать:

Гаджиев Дж.Н., Аллахвердиев В.А., Сушков С.В., Климова Е.М., Гаджиев Н.Дж. Влияние цитокинотерапии на результаты хирургического лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6):57‑61.
Gadzhiev JN, Allahverdiyev VA, Sushkov SV, Klimova EM, Gadzhiev NJ. The effect of cytokine therapy on the results of surgical treatment of patients with acute ulcerative gastroduodenal bleeding. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(6):57‑61. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016657-61

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 20-47% наблюдений осложняется кровотечением и представляет собой одну из актуальных и трудноразрешимых проблем современной гастроэнтерологии [2, 4]. Актуальность проблемы лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением (ОЯГДК) связана в первую очередь с высоким уровнем смертности, достигающим 10-15%, и отсутствием тенденции к ее снижению [3].

По данным ряда авторов [5-8], иммунные нарушения играют значительную роль в развитии осложнений язвенной болезни, в том числе ОЯГДК. Следует отметить, что у больных с ОЯГДК состояние цитокинового статуса изучено недостаточно. По нашему мнению, проведение иммунокоррекции с целью восстановления нарушенного цитокинового баланса у больных с ОЯГДК является актуальным, имеет большое теоретическое и практическое значение.

Цель исследования - изучение возможности улучшения результатов хирургического лечения больных с ОЯГДК за счет иммунокоррекции бета-лейкином.

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 120 больных с ОЯГДК, включающее иммунологическое. У 20 больных причиной кровотечения послужила язва желудка, у 84 - дуоденальная язва и у 16 - сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 98 (81,7%), женщин - 22 (18,3%). Возраст больных от 16 до 75 лет.

Степень тяжести кровопотери определяли по А.А. Шалимову: кровопотеря легкой степени была у 27 больных, средней тяжести - у 62 и тяжелой степени - у 31 больного.

Всем больным при поступлении в стационар проводили ФЭГДС с целью установления источника кровотечения, локализации язвы, ее размера и активности геморрагии по J. Forrest. У 29 больных выявлено активное кровотечение (Forrest Ia, Forrest Ib), у 67 - нестабильный гемостаз (Forrest IIa, Forrest IIb и Forrest IIc) и у 24 - Forrest III. При продолжающемся кровотечении, неустойчивом гемостазе и высоком риске возобновления кровотечения применяли эндоскопический гемостаз: в 3 наблюдениях эндоскопический гемостаз был неэффективным, у 7 больных отмечен рецидив кровотечения.

Руководствуясь дифференцированной индивидуально-активной тактикой, 21 больного оперировали по неотложным показаниям в первые 2 ч после поступления в стационар. Показаниями к неотложной операции были невозможность эндоскопической остановки кровотечения (Forrest Ia и Ib) и рецидив геморрагии, а также сочетание кровотечения и перфорации язвы.

Показанием к срочному оперативному вмешательству у 38 больных в течение первых 72 ч после поступления в стационар было сохранение высокого риска рецидива кровотечения.

В отсроченном порядке оперированы 35 больных в течение 2-4 сут после поступления, у которых оставалась реальная угроза рецидива геморрагии.

В 26 наблюдениях на 10-18-е сутки после поступления в стационар на фоне стабильного гемостаза производили ранние плановые операции при наличии длительного язвенного анамнеза, хронической каллезной язвы, неэффективности предшествующих курсов консервативного лечения с частыми рецидивами, а также при подозрении на малигнизацию и другие осложнения язвенной болезни (пенетрация язвы, выраженный стеноз привратника). При выборе метода операции учитывали локализацию и характер источника кровотечения, тяжесть состояния больного, объем кровопотери и степень операционно-анестезиологического риска. Среди хирургических методов гемостаза в основном применяли условно-радикальные вмешательства.

Все больные в зависимости от способа лечения были разделены на две группы - сравнения и основную, сопоставимые по возрасту, полу, степени кровопотери, тяжести состояния больных, интенсивности геморрагии, срочности и характеру оперативных вмешательств. 57 больным группы сравнения до и после операции проводили комплексную стандартную базисную консервативную терапию без иммунокоррекции. Больные основной группы (n=63) в комплексе стандартной терапии в послеоперационном периоде дополнительно получали системную цитокинотерапию бета-лейкином.

Бета-лейкин (регистрационный номер Р № 000222/01 от 20.12.07) - рекомбинантный интерлейкин-1бета (IL-1β), относится к фармакотерапевтической группе цитокинов и оказывает иммуностимулирующее действие: повышает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, индуцирует дифференцировку предшественников иммунокомпетентных клеток, усиливает пролиферацию лимфоцитов, активирует продукцию цитокинов, увеличивает антителообразование и усиливает гемопоэз. IL-1β, обладая важными биологическими функциями, стимулирует синтез провоспалительных цитокинов и ускоряет репаративные процессы [1].

Содержимое ампулы с препаратом непосредственно перед введением растворяли в 1 мл 0,9% физиологического раствора, доводя до 100-500 мл в зависимости от исходной дозы и вводили внутривенно капельно в течение 2-3 ч. Дозу препарата и продолжительность курса определяли индивидуально для каждого больного с учетом тяжести кровопотери, глубины вторичного иммунодефицита и цитокинового дисбаланса. При кровопотере легкой степени вводили по 0,5 мкг ежедневно в течение 3 сут, при кровопотере средней тяжести - по 1 мкг ежедневно в течение 3 сут и при кровопотере тяжелой степени - по 1 мкг ежедневно в течение 5 сут. Препарат вводили с учетом противопоказаний, побочных эффектов и осложнений не наблюдали.

Концентрацию провоспалительных (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов в сыворотке крови больных определяли при поступлении, на 3, 7 и 14-е сутки после операции методом ИФА. Также рассчитывали соотношение TNF-α/IL-10 и IL-2/IL-4.

Аналогичные показатели у 15 здоровых лиц приняли за норму.

Полученные цифровые данные были обработаны методами вариационной статистики и непараметрического анализа (Уилкоксона, Манна-Уитни).

Результаты и обсуждение

У больных группы сравнения до операции в цитокиновом профиле выявлен дисбаланс между уровнями про- и противовоспалительных цитокинов, глубина которого зависела от тяжести кровопотери. При кровопотере легкой степени до операции уровень TNF-α по отношению к норме был статистически достоверно повышен в 3,9 раза, IFN-γ - в 3,2 раза, IL-1 - в 7,9 раза, IL-2 - в 7,2 раза, IL-4 - в 4,6 раза, IL-6 - в 19,0 раза, IL-8 - на 81,7%, и наоборот, уровень IL-10 снижен на 33,3%. У этих больных индексы соотношения TNF-α/IL-10 в 6,3 раза (р<0,01) и IL-2/IL-4 на 67,8% (р<0,001) превосходили нормальные значения. В первые 3 сут после операции на фоне традиционной терапии сывороточная концентрация всех изученных провоспалительных цитокинов статистически достоверно повышалась по сравнению с исходным значением. В дальнейшем в динамике прослеживалась тенденция к нормализации уровня провоспалительных цитокинов. Вместе с тем на 14-е сутки после операции содержание TNF-α оставалось выше нормы в 3,9  раза (р<0,001), IFN-γ - в 3,0 раза (р<0,001), IL-1 - в 4,3 раза (р<0,001), IL-2 - в 12,1 раза (р<0,001), IL-6 - в 12,0 раза (р<0,001) и IL-8 - на 69,3% (р<0,01). У этих больных в течение 7 сут после операции отмечалось усиление секреции противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 с дальнейшим снижением их концентрации. К последнему сроку наблюдения содержание IL-4 было в 12 раз (р<0,001) больше нормального показателя, а уровень IL-10 нормализовался.

Включение в стандартную консервативную терапию бета-лейкина оказало позитивное влияние на устранение цитокинового дисбаланса, ускорив этот процесс. Так, на 14-е сутки после операции у больных основной группы при кровопотере легкой степени концентрация TNF-α в сыворотке крови была на 46,6% (р1<0,01), IFN-γ - на 42,2% (р1<0,01), IL-1 - на 56,6% (р1<0,001), IL-2 - на 64,4% (р1<0,001), IL-4 - на 66,6% (р1<0,001), IL-6 - на 60,0% (р1<0,001) и IL-8 - на 24,1% соответственно меньше, чем в группе сравнения. К этому сроку содержание IL-10 нормализовалось.

У больных группы сравнения при кровопотере средней тяжести до операции наблюдался глубокий дисбаланс в цитокиновом профиле: содержание TNF-α было достоверно повышено в 6,6 раза, IFN-γ  - в 6,0 раза, IL-1 - в 9,2 раза, IL-2 - в 6,7 раза, IL-4 - в 6,7 раза, IL-6 - в 10,7 раза и IL-8 - в 2,7 раза, наоборот, концентрация IL-10 - понижена на 45,6%. Показатели TNF-α/IL-10 и IL-2/IL-4 были в 13 раз (р<0,01) и на 45,5% (р<0,01) соответственно больше нормального значения.

На фоне стандартной базисной консервативной терапии в течение первых 3 сут после операции содержание IFN-γ, IL-1, IL-6 и IL-8 в сыворотке крови достоверно повышалось, в дальнейшем происходило снижение их секреции. Повышение уровня ТNF-α и IL-4 наблюдалось в первые 7 сут послеоперационного периода с дальнейшим его снижением (см. рисунок). Концентрация противовоспалительного цитокина IL-10 в течение всего срока после операции повышалась, однако и на 14-е сутки оставалась на 32,5% (р<0,05) ниже нормального значения.

Содержание про- и противовоспалительных цитокинов на 14-е сутки после операции при кровопотере средней тяжести.

У больных основной группы благодаря выраженному иммунокорригирующему действию бета-лейкина наблюдалась более отчетливая положительная динамика цитокинового баланса (см. рисунок).

Сравнительная динамика уровня изученных цитокинов в сыворотке крови оперированных больных с тяжелой кровопотерей в зависимости от способа лечения представлена в таблице.

Сравнительная оценка динамики уровня про- и противовоспалительных цитокинов в зависимости от способа лечения при тяжелой степени кровопотери (указаны среднее ± стандартное отклонение, максимальное и минимальное значения) Примечание. Достоверность по сравнению с нормой: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001; по сравнению с исходным значением: ^ - p0<0,05, ^^ - p0<0,01, ^^^ - p0<0,001; по отношению к показателю в группе сравнения: # - p1<0,05.

Как видно из таблицы, системная цитокинотерапия бета-лейкином к концу срока наблюдения способствовала ускорению нормализации цитокинового баланса по отношению к показателям в группе сравнения.

В обеих группах на фоне тенденции к нормализации показателей цитокиновой системы отмечалось клиническое улучшение состояния больных. Использование системной цитокинотерапии с бета-лейкином при хирургическом лечении ОЯГДК дает возможность снизить частоту послеоперационных осложнений с 22,8 до 9,5% и летальность с 7,0 до 3,2%.

Таким образом, хирургическое вмешательство по поводу острого язвенного гастродуоденального кровотечения не приводит к восстановлению цитокинового дисбаланса. Проведение дифференцированной системной цитокинотерапии бета-лейкином позволяет сократить сроки восстановления нарушенного цитокинового баланса и улучшить результаты лечения.

*e-mail: novruz. gadjiyev@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail