Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дибиров М.Д.

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Гаджимурадов Р.У.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва;
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 81» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Корейба К.А.

Кафедра общей хирургии Казанского государственного медицинского университета, Центр "Диабетическая стопа", Казань

Анализ клинического применения эпидермального фактора роста эберпрот-п и биопластического материала коллост в лечении дефектов кожи и мягких тканей у больных с синдромом диабетической стопы

Авторы:

Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Корейба К.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3): 59‑63

Просмотров: 501

Загрузок: 10

Как цитировать:

Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Корейба К.А. Анализ клинического применения эпидермального фактора роста эберпрот-п и биопластического материала коллост в лечении дефектов кожи и мягких тканей у больных с синдромом диабетической стопы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3):59‑63.
Dibirov MD, Gadzhimuradov RU, Koreĭba KA. Analysis of the clinical application of epidermal growth factor ("Heberprot-P") and bioplastic material ("Collost") in treatment of skin and soft tissues defects in patients with diabetic foot syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(3):59‑63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016359-63

?>

Актуальность

В 2014 г. число больных сахарным диабетом в мире достигло 387 млн человек, и сохраняется тенденция к дальнейшему росту и, кроме того, «омоложению» заболевания. Больные сахарным диабетом подвержены высокой опасности инвалидизации вследствие быстрого образования и длительного заживления раневых дефектов кожных покровов и мягких тканей, ведущих к ампутации нижней конечности. Очевидно, что с увеличением темпов распространения сахарного диабета и его осложнений будет расти и удельный вес больных с дефектами кожных покровов и мягких тканей нижних конечностей [1, 2, 4].

Лечение трофических нарушений является значительной проблемой в хирургии диабетической стопы. При синдроме диабетической стопы нарушается взаимоотношение белковых фракций (дезорганизация коллагена), имеющее существенное значение в течении репаративно-пролиферативной фазы раневого процесса. Таким образом, нарушается физиологическое течение раневого процесса, происходит хронизация язвенного дефекта, и, как результат, наступает раневая кахексия. У больных снижается количество продуцируемого фибробластами коллагена, что ведет к замедлению заживления раны, повышается уровень матриксных металлопротеаз, замедляются процессы формирования экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирования и формирования новых тканей [2, 5]. Стандартные методы лечения больных с трофическими поражениями тканей при синдроме диабетической стопы не всегда позволяют достичь заживления раневого дефекта и предупредить ампутацию. Большой интерес вызывают методы регенеративной медицины, включая генные, клеточные [3] и матриксные ацеллюлярные технологии. В ряде исследований показана способность факторов роста стимулировать заживление нейропатических язв у больных с синдромом диабетической стопы при условии многократного введения и создания высоких локальных концентраций (это условие необходимо, так как пептидные факторы роста быстро разрушаются протеолитическими ферментами) [3].

Цель работы — провести сравнительную оценку эффективности практического применения препарата эберпрот-п и биопластического материала коллост у больных с синдромом диабетической стопы, направленного на оптимизацию и повышение качества лечения раневых дефектов кожи и мягких тканей; внедрение в клиническую практику и изучение эффективности новых научных разработок, повышение продуктивности хирургического пособия при данной патологии.

Материал и методы

Препарат эберпрот-п относится к фармакологической группе регенерантов и репарантов, действующее вещество которого представляет собой фактор роста эпидермальный человеческий рекомбинантный (Recombinant Human Epidermal Growth Factor)  — ЭФРчр. ЭФРчр продуцируется штаммом дрожжей Saccharomycesсerevisiae, в геном которого методами генной инженерии встроен ген ЭФРчр. Фактор роста эпидермальный человеческий рекомбинантный, полученный на основе технологии рекомбинантной ДНК, по механизму действия идентичен эндогенному фактору роста эпидермальному, вырабатываемому в организме [1]. Производитель: Центр генной инженерии и биотехнологии (ЦГИБ), Республика Куба.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) ускоряет рост и деление эпителиальных клеток, в человеческом организме содержится в тромбоцитах, фагоцитах, моче, слюне, молоке и в плазме крови. ЭФР — один из членов семейства белков, отвечающих за деление клеток эпителиального покрова. Все члены этого семейства содержат одну или несколько характерных аминокислотных последовательностей, согласно формуле: CX7CX4—5CX10—13CXCX8GXRC, где X — любая аминокислота.

Биопластический материал коллост представляет собой нереконструированный коллаген I типа с полностью сохраненной нативной структурой. Коллост изготавливают из кожи крупного рогатого скота. В процессе обработки удаляется эпидерма, подкожный жировой слой и все дермальные клетки без разрушения коллагеновой матрицы, создается неиммуногенный, инертный и стойкий материал, волокна которого напоминают решетку. Он действует как шаблон для формирования новой ткани. Фибробласты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, внедряясь из окружающей ткани в коллагеновую решетку, распространяются по ней. Постепенно рассасываясь, коллост формирует новый аутодермальный слой [4] (ООО «Биофармахолдинг», Россия).

Основываясь на вышеизложенных свойствах, мы провели сравнительное исследование, направленное на изучение воздействия препарата эберпрот-п и биопластического материала коллост на течение раневых процессов у больных с верифицированным диагнозом «синдром диабетической стопы». Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты, которым в составе комплексной терапии вводили препарат эберпрот-п (n=16). 2-ю группу составили пациенты, которым при идентичных условиях имплантировали биоматериал коллост (n=28). Состав и характеристика 1-й и 2-й групп даны в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемых больных по группам

Составляющие лечения больных в обеих группах были идентичны, за исключением указанных элементов местного лечения. В состав лечения входили: общая терапия, ангиохирургическая коррекция сосудистого русла (1-я группа: БПШ — 3 пациента, РЭД — 1 пациент; 2-я группа: БПШ — 4 пациента, РЭД — 1 пациент), местное лечение (aggressive surgical treatment).

Методика местного лечения включала в себя три этапа:

1) дебридмент раневого дефекта;

2 имплантацию препарата эберпрот-п (1-я группа) или биоматериала коллост (2-я группа);

3) создание благоприятных условий для дальнейшего течения раневого процесса.

На первом этапе у всех больных обеих групп применяли:

а) ультразвуковую гидрохирургическую обработку дефектов с подачей в систему слабого раствора анестетика (раствор новокаина 0,25% от 200 до 300 в зависимости от степени выраженности местных деструктивно-воспалительных процессов и площади раневой поверхности);

б) механическую некрэктомию с обработкой дна, стенок и краев дефекта; вскрытием и удалением гнойно-некротических карманов и затеков.

Второй этап у пациентов 1-й группы включал введение в раневой дефект препарата эберпрот-п. Для приготовления лекарственного раствора во флакон, содержащий 75 мкг лиофилизата, добавляли 5 мл воды для инъекций, после чего осторожно перемешивали в течение нескольких секунд до получения однородного прозрачного и бесцветного раствора без видимых твердых частиц. Полученный раствор сразу после приготовления вводили в область дна, стенок, краев раны, а также в область паравульнарных тканей. Количество введенного препарата соотносили с площадью дефекта мягких тканей исходя из нормы 0,5 мл препарата на 1 см2 площади дефекта. При каждой новой инъекции использовалась новая стерильная игла. Глубина введения составляла около 0,5 см. Введение препарата производили каждые 48 ч в течение 3 нед. Число флаконов на одного пациента варьировалось от 8 до 48.

У пациентов 2-й группы на данном этапе производили имплантацию биоматериала коллост в виде 7% геля в дозе 1,5 мл (одна из официальных форм). Перед применением гель, находящийся в одноразовом стерильном шприце в контурной ячеистой упаковке, нагревали до 32—36 °С. Введение геля осуществляли в область дна, стенок, краев дефекта на глубину от 0,2 до 0,5 см под углом 15—25° на выходе иглы шприца для создания «туннеля». На одну манипуляцию требовалось, в зависимости от площади раневого дефекта, от 1 до 3 шприцев. Кратность процедуры —1 введение.

Третьим этапом больным 1-й группы после манипуляции поверхность раны закрывали влажной повязкой с физиологическим раствором и фиксировали сверху нетравматичной нейтральной повязкой, смену повязок производили ежедневно.

У пациентов 2-й группы после имплантации биоматериала на раневую поверхность накладывали самофиксирующиеся гидроколлоидные повязки, которые меняли каждые 48 ч. Через 12—15 сут после процедуры переходили на нетравматичные нейтральные повязки или их сочетание с повязками, содержащими ионы Ag.

Всем пациентам обеих групп на третьем этапе производилась разгрузка стоп с наложением иммобилизирующих повязок по технологии ТСС.

Результаты

Наблюдение за пациентами обеих групп осуществлялось с момента начала лечения в течение 12 мес. Наблюдению подлежали следующие факторы:

1) скорость и продуктивность репаративных процессов в ране и сроки эпителизации раневого дефекта;

2) относительная скорость заживления раны [5];

3) общее самочувствие пациентов и переносимость проводимой терапии;

4) частота рецидивов на фоне адекватной перманентной терапии;

5) количество осложнений, в том числе ампутаций, после имплантации препарата и биоматериала.

Результаты наблюдения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения в исследуемых группах больных после введения препарата эберпрот-п и биоматериала коллост

Достигнутая положительная динамика раневого процесса у пациентов 1-й группы (применение препарата эберпрот-п) отмечена в следующие сроки: у 1 пациента — через 6 мес, у 1 — через 5 мес, у 1 — через 1 мес с момента начала лечения.

Отдаленные результаты в нескольких случаях остались неизвестны по причине отказа со стороны пациентов от дальнейшего лечения препаратом вследствие «плохой переносимости»: у 2 пациентов после 4-го и 5-го сеанса введения (головные боли, тахикардия, тошнота, снижение артериального давления, чувство жара, боль и жжение высокой интенсивности в области введения препарата); у 1 пациента после 6-го сеанса введения (жалобы: «становится очень плохо сразу же после процедуры, теряю сознание»). Во всех этих случаях проводилась медикаментозная коррекция. Ампутация на уровне пальцев стоп выполнена: 1 пациенту — через 5 нед, 1 пациенту — через 4 нед после 3-недельного цикла введения препарата из-за развития остеомиелита на фоне незакрывающегося дефекта и полного разрушения костных структур. Метатарзальная ампутация (1 пациенту) выполнена через 2 нед из-за развития гангрены. Ампутация на уровне голени выполнена: 1 пациенту — через 2 нед, 1 пациенту — через 6 нед из-за развития гангрены с субтотальным поражением стопы. Некрэктомия с аутодермопластикой выполнена у 2 пациентов (через 3 нед и 16 нед соответственно из-за отрицательной динамики и увеличения площади дефекта).

Начало эпителизации раневого дефекта у пациентов 2-й группы (имплантация биоматериала коллост) наступало через 10,3±2,8 сут. Гипертрофического рубцевания ран, рецидивов трофических нарушений кожи в течение заболевания, а также отказов от лечения из-за плохой переносимости процедуры во 2-й группе не отмечено.

Клинические примеры

1. Больная М., 1958 г. р. (рис 1, 2).

Рис. 1. Вид стопы. Диагноз: синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, W3. Трофическая язва левой стопы, ХАН 3. Состояние после рентгенэндоваскулярной вазодилатации слева. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная, умеренно выраженная.

Рис. 2. Вид стопы на 48-е сутки после начала лечения препаратом эберпрот-п. Введено 15 доз.

За время лечения не наблюдалось значимого уменьшения размера язвы.

Отдаленные результаты: развитие гангрены 4 пальца левой стопы, с разрушением 4 плюснефалангового сустава, на фоне незаживающей язвы через 8 нед после окончания лечения; выполнена ампутация 4 пальца левой стопы, с резекцией головки 4 плюсневой кости.

2. Больной М., 42 года (рис 3—5).

Рис. 3. Вид стопы. Диагноз: синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, W2. Трофические язвы правой стопы, ХАН 3. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования справа, ампутации 3 пальца правой стопы с резекцией дистальной головки 3 плюсневой кости. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная, умеренно выраженная. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия.

Рис. 4. Имплантация материала коллост (коллаген I типа) в виде геля 7%.

Рис. 5. Вид стопы на 27-е сутки после комплексного лечения с имплантацией материала коллост в виде геля 7%.

Отдаленные результаты: полная эпителизация дефекта.

Выводы

Применение биопластических материалов на основе нативного коллагена I типа отечественного производства в лечении дефектов тканей у больных с синдромом диабетической стопы на данном этапе предпочтительнее фактора роста эпидермального человеческого рекомбинантного соответствующего производителя. При применении ЭФРчр количество ампутаций пальцев стоп и метатарзальных ампутаций составило 19%, ампутаций на уровне голени — 12,5%. При применении биоматериала коллост на основе коллагена I типа во 2-й группе ампутаций за период наблюдения не отмечено. Эпителизация дефектов в отдаленные сроки при использовании ЭФРчр составила 19%, при применении биоматериала коллост — 89%. Индивидуальная непереносимость препарата на основе ЭФРчр составила 19%, что вызвало отказ от лечения со стороны данных пациентов. Напротив, при использовании биопластического материала коллост индивидуальной непереносимости в группе не отмечено.

*e-mail: korejba_k@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail