Видеолапароскопические и морфологические параллели в диагностике различных форм острого аппендицита

Острый аппендицит (ОА) является одним из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости и занимает первое место по оперативной активности при неотложных абдоминальных заболеваниях. В связи с многообразием клинических проявлений, обусловленных, как правило, различной локализацией червеобразного отростка, диа­гностика аппендицита, несмотря на использование различных инструментальных методов, представляет значительные трудности. С внедрением в клиническую практику УЗИ значительно улучшилась его предоперационная диагностика, особенно у больных с атипичной клинической картиной [13]. По разным данным, чувствительность метода ультразвуковой диагностики при выявлении ОА составляет от 63,4% [7, 16] до 98,8% [15]. Возможности УЗИ в диагностике ОА позволили в 2 раза снизить число напрасных аппендэктомий [3], но определить его морфологическую форму порой бывает сложно.

Современным требованиям (установить диагноз, определить форму ОА и избежать ненужной операции при отсутствии воспаления червеобразного отростка) отвечает видеолапароскопия (ВЛС). Если раньше частота расхождений интраоперационных и патологоанатомических диагнозов ОА составляла ¹/4 всех наблюдений, то ВЛС позволила уменьшить эти ошибки в 2 раза [6] и избежать ненужных операций [1, 14]. Тем не менее в ряде наблюдений во время ВЛС бывает трудно правильно интерпретировать макроскопическую картину, что в свою очередь приводит к диагностическим ошибкам [9] почти в 5% наблюдений [18]. Из-за отсутствия четких ВЛС-признаков наиболее сложной является диагностика катаральной формы ОА [10, 17]. Так, только у 0,3-2,7% пациентов с этим диагнозом обнаружены гистологические проявления катарального аппендицита [5, 12]. По данным выдающегося морфолога И.В. Давыдовского, при выполнении аппендэктомии в сроки 1-8 ч от начала заболевания число удаленных отростков без морфологических изменений значительно преобладало над числом отростков с воспалением. В этот период в связи с отсутствием глубоких морфологических изменений обычные методы гистологического исследования не всегда позволяют правильно поставить диагноз. При деструктивных формах ОА изменения в отростке столь очевидны, что морфологический диагноз является бесспорным [8]. Деструктивные формы ОА, выявленные при ВЛС, подтверждены при гистологическом исследовании у 80,7% больных [4]. По данным ряда зарубежных авторов, при определении изменений отростка интраоперационный осмотр ненадежен, а ¹/3 визуально неизмененных отростков при гистологическом исследовании оказываются воспаленными [19, 20, 21], поэтому всем больным рекомендуют аппендэктомию [22].

Сравнение ВЛС-оценки макроскопических изменений червеобразного отростка, повлиявших на определение формы ОА, с результатами гистологических исследований препаратов послужили основанием для этой работы.

Цель исследования - улучшение результатов ВЛС-интерпретации макроскопических изменений червеобразного отростка, необходимых для правильного определения формы ОА и уменьшения количества напрасных аппендэктомий, путем сравнения с данными гистологического исследования препаратов.

Для анализа взяты материалы макроскопического и гистологического исследований 1635 червеобразных отростков, удаленных у больных ОА, проходивших лечение в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2002 по 2014 г.

Всем пациентам, обратившимся в приемное отделение с клинической картиной ОА или подозрением на него, выполняли УЗИ. Следующим этапом в диагностическом поиске была ВЛС, от данных которой зависела дальнейшая хирургическая тактика. Для ВЛС, а при необходимости и последующего оперативного вмешательства, использовали эндохирургическую стойку c набором соответствующих инструментов и оптику (10 мм 30°).

Макроскопическую оценку изменений черве­образного отростка при ВЛС проводили по ряду общепринятых признаков.

Визуальные изменения стенки червеобразного отростка при остром катаральном аппендиците минимальны, поэтому он не имеет патогномоничных лапароскопических признаков. Изменения проявляются вторичной реакцией доступных осмотру, расположенных под висцеральной брюшиной кровеносных сосудов [11]. Для оценки характера изменений червеобразного отростка с помощью эндозажима определяли наличие его ригидности. При свободном свисании отростка на эндозажиме более 45° считали, что воспалительные изменения отсутствуют, при меньших значениях - присутствуют [2]. При гистологическом исследовании определялись острые сосудистые изменения серозного слоя и гиперплазия фолликулов слизистой оболочки без острых воспалительных изменений.

При флегмонозной и гангренозной формах ОА отросток характеризуется макроскопическими признаками деструктивных изменений стенки разной степени выраженности.

Макроскопическими признаками флегмонозного аппендицита считали утолщение и напряжение отростка (ригидность). В серозной оболочке черве­образного отростка в начальный период имеет место реакция в виде инъекции сосудов, гиперемии. С течением времени стенка отростка приобретает землистый цвет, местами черный, а на его поверхности появляются нити или наслоения фибрина. Отмечается разной степени выраженности инфильтрация брыжейки отростка (мезентериолит). В более поздние сроки развития воспалительного процесса наблюдаются гиперемия париетальной брюшины, прозрачный или мутный серозный выпот, свидетельствующие о развитии ограниченного перитонита.

При гангренозной форме ОА червеобразный отросток резко утолщен, значительно выражена гиперемия, вплоть до геморрагий, цвет его зеленовато-черный, стенка с истончениями или с единичными участками черного цвета. Резко инфильтрирована брыжейка отростка, а мутный выпот с хлопьями фибрина и гиперемия париетальной брюшины имеют еще большее распространение.

Для гистологического исследования было направлено 1558 (95,3%) червеобразных отростков с определенными при ВЛС деструктивными изменениями и 77 (4,7%) отростков с катаральными изменениями. Из числа деструктивно измененных отростков было 1432 (87,5%) флегмонозных и 126 (7,7%) гангренозных. Гистологическое исследование проводили по стандартной методике, с фиксацией кусочков всех отделов отростка в 10% растворе формалина, заливкой в парафин и окраской срезов гематоксилином и эозином.

При гистологическом исследовании препаратов гангренозные изменения установлены в 115 (7,0%) наблюдениях, флегмонозные - в 1338 (81,8%), катаральные - в 86 (5,2%) и хронические - в 65 (3,9%) наблюдениях. У 31 (1,9%) пациента червеобразный отросток не был изменен. В 282 (17,2%) наблюдениях отмечено расхождение клинического и гистологического диагнозов. Наибольшее число расхождений констатировано при клиническом диагнозе острого катарального аппендицита (табл. 1

Значительное расхождение с результатами гистологического исследования было отмечено и у больных с установленным при ВЛС диагнозом острого гангренозного аппендицита (табл. 2

Из табл. 2

Из 1432 (87,5%) пациентов с острым флегмонозным аппендицитом у 1263 (88,1%) при гистологическом исследовании диагноз подтвержден. Гангренозные изменения червеобразного отростка выявлены у 48 (3,3%) больных, катаральные - у 62 (4,3%), хронические - у 51 (3,5%), черве­образный отросток не был изменен у 20 (1,2%) пациентов (табл. 3

Морфологические диагнозы, полученные в результате гистологических исследований препаратов, направленных с ВЛС-диагнозом различ­ных форм острого аппендицита, представлены в табл. 4

Результаты гистологического исследования пре­паратов свидетельствуют, что при ВЛС наиболее точно хирурги устанавливали диагноз деструктивных форм ОА. Так, совпадение клинического и морфологического диагнозов острого флегмонозного аппендицита составило 88,2%, только у 3,4% больных отмечена недооценка более выраженных макроскопических изменений отростка. Диагноз гангренозного аппендицита совпал у 53,2% больных, в 45,2% наблюдений ОА был также деструктивным, но изменения имели флегмонозный характер. При катаральном аппендиците диагноз совпал в 29,9% наблюдений, у 23,4% больных были выявлены флегмонозные изменения. Причины несоответствия клинических и гистологических форм могут быть связаны как с неадекватной оценкой хирургами изменений в червеобразном отростке, так и с погрешностями при подготовке материала для гистологического исследования.

У 65 (4,0%) больных с гистологическими признаками хронического аппендицита утолщение червеобразного отростка, ригидность и инъекция сосудов, обнаруженные при ВЛС, были расценены как признаки его острого воспаления. А.А. Гринберг и соавт. [2] считают ригидность отростка наиболее ранним и ведущим симптомом в лапароскопической картине острого флегмонозного аппендицита. Вместе с тем наличие ригидности характерно не только для флегмонозной формы ОА, но и для хронического аппендицита.

Нами проведен ретроспективный анализ клинического течения болезни у 31 (1,9%) пациента с отвергнутым при гистологическом исследовании диагнозом ОА. Выявлено, что 22 (1,3%) из этих больных поступали с типичной клинической картиной ОА и были оперированы в ранние сроки от начала заболевания. У остальных 9 (0,5%) больных при поступлении клиническая картина заболевания была неясна. Показанием к ВЛС у них послужили сохраняющаяся боль в правой подвздошной области, повышение уровня лейкоцитов крови и появление нечеткой перитонеальной симптоматики. При ВЛС у всех пациентов отмечались утолщение червеобразного отростка, ригидность и инъекция сосудов, а у 8 - даже наложение нежных нитей фибрина. Подобные изменения не давали повода для сомнений в необходимости аппендэктомии. В послеоперационном периоде клинических проявлений ОА или других патологических изменений у этих больных не отмечено. Несмотря на отрицательные результаты гистологического исследования, выполнение аппендэктомии у них следует признать целесообразным.

Таким образом, на основании изложенного следует считать, что у 1539 (94,1%) больных выполнение аппендэктомии было обоснованным. Видеолапароскопия в 94,1% наблюдений позволяет установить диагноз острого аппендицита, в 82,7% - различные его формы, что подтверждается результатами гистологического исследования. Наибольшее количество совпадений (88,2%) видеолапароскопического диагноза с гистологическим приходится на острый флегмонозный аппендицит. Сомнение при видеолапароскопии в наличии воспалительных изменений червеобразного отростка должно решаться в пользу аппендэктомии.