Внедрение в торакальную хирургию современных методов диагностики позволило в значительной степени увеличить количество оперативных вмешательств на органах грудной полости (ГП) [2]. Как ни парадоксально, одновременно с этим увеличилось и количество послеоперационных осложнений, требующих повторного вмешательства. Частота послеоперационных осложнений варьирует от 1—2% (после видеоторакоскопических операций) до 4—12% (после открытых операций через торакотомный доступ) [1, 4].

Необходимо отметить, что большинство авторов [3, 8] придерживаются единой точки зрения в отношении показаний к реторакотомии. Такими состояниями являются продолжающееся кровотечение, длительное просачивание воздуха по дренажам, несостоятельность культи бронха, несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза.

Имеются сообщения об успешном применении видеоторакоскопии не только в качестве повторной операции после уже выполненных эндоскопических внутригрудных вмешательств, но и после открытых (торакотомных) резекций легкого в случае возникновения внутриплеврального кровотечения, свернувшегося гемоторакса и недостаточности аэростаза. С помощью малоинвазивных вмешательств удается наложить степлерный шов, добиться герметизации легочной паренхимы, ликвидировать фрагментированные жидкостные скопления [6].

Однако возможности видеоэндоскопических методов коррекции ограничены, и значимое место продолжает занимать такое довольно-таки неприятное для хирурга вмешательство, как реторакотомия [5, 7]. Ее выполняют чаще всего по жизненным показаниям. Вместе с тем до настоящего времени нет единого подхода к определению показаний и сроков для выполнения повторного экстренного или отсроченного вмешательства.

Цельисследования — оптимизация выполнения повторных вмешательств у больных с заболеваниями и травмами органов ГП в случае возникновения послеоперационных осложнений на основании ретроспективной оценки непосредственных результатов таких вмешательств.

В клинике хирургических болезней № 1 на базе ГКБ СМП Душанбе в течение 15 лет находились на лечении 1258 больных с различными заболеваниями и повреждениями органов ГП. В послеоперационном периоде ввиду возникших осложнений повторные вмешательства выполнены у 73 (5,7%) пациентов: в 58 (4,6%) наблюдениях выполняли реторакотомию, в 15 (1,1%) случаях проводили видеоторакоскопические вмешательства (табл. 1).

Наиболее частым осложнением, потребовавшим повторной операции, стало послеоперационное внутриплевральное кровотечение: у 25 больных применена реторакотомия, у 9 — видеоторакоскопический доступ.

Длительное просачивание воздуха по дренажам (без признаков несостоятельности культи бронха) потребовало выполнения видеоторакоскопии у всех 12 пациентов.

При возникновении несостоятельности культи бронха у всех 8 пациентов потребовалось выполнение реторакотомии.

Такое, казалось бы, вполне управляемое торакоскопическим путем состояние, как свернувшийся гемоторакс, удалось купировать во время видеоторакоскопии только у 4 из 9 пациентов, 5 больным понадобилась реторакотомия.

В то же время из 10 человек с несостоятельностью эзофагогастроанастомоза, которая традиционно считается основанием для реторакотомии, для 2 пациентов оказалась эффективна видеоторакоскопия.

Объем открытых и эндоскопических операций при указанных осложнениях приведен в табл. 2.

При определении показаний к повторным вмешательствам, наряду с объективными данными (выхождение крови, экссудата через дренаж), важное значение придавали клинико-лабораторным и инструментальным методам исследования.

Среди послеоперационных осложнений, требующих неотложного повторного вмешательства, внутриплевральные кровотечения были доминирующими и наблюдались в 34 (46,5%) случаях. Наиболее часто источником внутриплевральной геморрагии были внутригрудная артерия (ВГА) (n=5), сосуды легочной связки (n=3), мышцы грудной стенки в области торакотомной раны (n=4), мелкие сосуды диафрагмы (n=10), линия резекции легочной ткани (n=5), бронхиальная артерия (n=3) и межреберные сосуды (n=4).

Послеоперационные внутриплевральные кровотечения в целом возникли после лобэктомии (12 больных), эхинококкэктомии (8), а также повреждениях груди (14). Кроме этого, в 9 наблюдениях послеоперационное течение осложнилось наличием свернувшегося гемоторакса.

При послеоперационных внутриплевральных кровотечениях (25 больных) и при свернувшемся гемотораксе (5) выполняли реторакотомию с проведением гемостаза путем повторного прошивания и коагуляции кровоточащих сосудов и удаления свернувшегося гемоторакса и дренирования плевральной полости.

Результаты реторакотомии при послеоперационных внутриплевральных кровотечениях во многом зависели от тяжести состояния пациентов и своевременности выполнения операции.

Реторакотомию производили в ближайшие минуты после ушивания торакотомной раны у 9 (12,4%) пациентов. Ее выполняли немедленно, практически не соблюдая правил асептики. Объем кровопотери достигал 1—1,8 л, что требовало экстренной реинфузии крови. Летальный исход отмечен лишь в 1 наблюдении.

В 11 случаях реторакотомию производили в сроки от 1 до 6 ч. Источником кровотечения были сегментарные сосуды (n=3), сосуды разделенных сегментов (n=3) и сосуды диафрагмы (n=5). Средний объем кровопотери не превышал 1 л. Во всех случаях проводили реинфузию излившейся в плевральную полость крови. Осложнений и летальных исходов не наблюдали.

В сроки от 1 до 3 сут реторакотомия произведена у 5 (6,8%) больных; источником кровотечения была раневая поверхность легкого.

У 5 больных со свернувшимся гемотораксом, оперированных в сроки от 3 до 7 сут, источник кровотечения во время реторакотомии не обнаружен. Послеоперационное осложнение в виде острой эмпиемы плевры, завершившееся 1 летальным исходом, отмечено у 2 больных.

В последние годы для коррекции послеоперационных осложнений в торакальной хирургии эффективно используют видеоторакоскопические технологии. Они имеют значительные преимущества при свернувшемся гемотораксе, а также немассивных и умеренно выраженных послеоперационных внутриплевральных кровотечениях. Эти миниинвазивные вмешательства позволяют без реторакотомии и рестернотомии или нового большого разреза устранить столь неблагоприятное осложнение. Так, при послеоперационных внутриплевральных кровотечениях эндовидеоскопический гемостаз был достигнут электрокоагуляцией у 5 больных при кровотечениях из мелких сосудов диафрагмы и в 4 случаях — лигированием и прошиванием кровоточащих межреберных сосудов. Еще в 4 наблюдениях торакоскопические вмешательства выполняли при свернувшемся гемотораксе с целью достижения гемостаза, санации и дренирования плевральной полости. Осложнений и летальных исходов не наблюдали.

Решение вопроса о выборе реторакотомии или видеоэндоскопического вмешательства основывалось на оценке интенсивности и объема кровопотери и нарушения гемодинамики.

Тяжелым и опасным послеоперационным осложнением в торакальной хирургии является несостоятельность культи бронха (n=8) и легочной ткани (n=12).

У 8 больных реторакотомию выполняли вследствие несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии.

Длительное просачивание воздуха развилось у 7 пациентов после эхинококкэктомии и у 5 — после торакотомии по поводу травмы легкого.

Клиническая картина этого осложнения характеризовалась напряженным пневмотораксом (12 больных), а также интенсивным поступлением воздуха через дренажи без тенденции к установлению отрицательного давления в плевральной полости (8). Во время реторакотомии в 12 наблюдениях дополнительно ушита паренхима легкого. При несостоятельности культи бронха производили реампутацию бронха с оментогепатопексией и клиновидную резекцию культи бронха. В послеоперационном периоде 7 летальных исходов: 2 — сепсис, 3 — гнойная интоксикация вследствие эмпиемы, 2 — легочно-сердечная недостаточность.

В 8 случаях реторакотомия выполнена у больных с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза после операции Льюиса. Во всех случаях производили повторные ушивания зоны сформированных анастомозов с аппликацией пластинами ТахоКомб. В послеоперационном периоде от повторной несостоятельности и развития медиастинита умерли 6 больных.

У 2 пациентов повторное ушивание зоны несостоятельности с укреплением пластиной ТахоКомб выполнено видеоторакоскопически. К сожалению, у 1 пациента наступили повторная несостоятельность и летальный исход.

Анализ собственного материала показывает, что залогом успешного оперативного устранения ранних послеоперационных хирургических осложнений в хирургии груди являются ранняя диагностика и выполнение неотложных оперативных вмешательств.

Применение видеоторакоскопических технологий не должно быть самоцелью. Малая инвазивность таких вмешательств не должна ставиться в угоду тяжести состояния больных. Быстрота развития жизнеугрожающих состояний и особенности патологических изменений в зоне операции заставляют предпринимать наиболее быстро выполнимое, хотя и более травматичное вмешательство, — реторакотомию.

Проблема выбора доступа при лечении негерметичности легочной ткани требует отдельного обсуждения. Вполне возможно, что в ряде случаев вмешательство окажется выполнимо посредством видеоторакоскопии. Вместе с тем эффективность торакотомии подтверждает правильность сделанного нами выбора.

Основным лечебным пособием при послеоперационных внутриплевральных профузных кровотечениях, а также несостоятельности швов культи бронха и пищеводно-желудочных анастомозов, длительном просачивании воздуха из легочной паренхимы является неотложная реторакотомия.

Торакоскопические вмешательства целесообразно выполнять при немассивных внутриплевральных кровотечениях, а также при лечении свернувшегося гемоторакса.