Аденокистозный рак (АКР), эндобронхиальную опухоль с «цилиндроматозной» структурой впервые описал R. Heschl в 1877 г. Ранее, в 1853 г., подобное новообразование (НО), исходящее из слюнной железы, наблюдал Ch. Robin. Долгое время эту опухоль обозначали различными терминами (всего около 11 названий). Наиболее употребляемым стала цилиндрома, данная T. Billroth в 1858 г. при описании опухоли слюнных желез, которое отражает характерную гистологическую картину опухоли, — наличие цилиндрических структур и гиалиновой стромы [12]. Название АКР было предложено J. Speis в 1930 г., однако оно стало чаще использоваться только в 50-х годах XX века, когда стал ясным злокачественный характер этой опухоли [23]. До этого цилиндромы вместе с карциноидами дыхательных путей (ДП) считались доброкачественными, НО — аденомами [4, 17]. Термин АКР был официально принят и опубликован в Международной гистологической классификации опухолей № 1 ВОЗ в 1981 г. и подтвержден в новой классификации ВОЗ 2015 г., в которых он отнесен к опухолям типа слюнных желез [18, 23].

АКР трахеи исходит из трахеобронхиальных желез (ТБЖ), составляя от 11 до 45,8% от всех опухолей трахеи и бронхов [10, 15, 16]. Опухоль имеет умеренную плотность, однородный серый цвет, выбухает в просвет трахеи в виде бугристых разрастаний, не имеет капсулы, обладает местно-деструирующим ростом, часто инфильтрирует периневральные пространства и определяется на значительном расстоянии дистальнее и проксимальнее видимой экзофитной части опухоли. Различают дифференцированные и недифференцированные опухоли. Выделяют опухоли тубулярного, криброзного и солидного строения. В зависимости от наличия солидного компонента различают 3 степени дифференцировки АКР: I — солидные структуры отсутствуют, II — солидные структуры составляют менее 30% и III — солидные структуры составляют более 30% опухоли. Менее дифференцированные опухоли чаще рецидивируют и дают метастазы в легкие, лимфатические узлы, печень, кости, кожу. По своему цитологическому, гистологическому строению и иммуногистохимической характеристике опухоль подобна аналогичной опухоли слюнных желез и отличается высокой чувствительностью к лучевойтерапии [10, 13, 20, 21].

Работа основана на 40-летнем опыте лечения 144 больных АКР трахеи в РНЦРР в возрасте от 28 до 76 лет. Средний возраст составил 46,4±3,3 года. Более 2/3 больных составили женщины — 98 (68,1%). Поражение шейного отдела трахеи, в том числе с переходом на гортань, отмечалось у 34,7% пациентов. У остальных 65,3% опухоль локализовалась в грудном (38,2%) и бифуркационном (27,1%) отделах трахеи. У 8 больных поражение бифуркационного и нижнегрудного отделов трахеи сочеталось с поражением главных бронхов (ГБ).

Распространенность опухоли трахеи не классифицируется по системе TNM, поэтому в РНЦРР была разработана собственная классификация. Учитывая, что на нашем клиническом материале при АКР почти у большей части больных наблюдалось прорастание всех слоев стенки трахеи, определяющим фактором символа T мы сочли целесообразным взять протяженность опухоли по трахее: Т1 — до 2 см, Т2 — 2—6 см, Т3 — 6 см и более и/или прорастание опухолью соседних органов. Символ N определяли по следующим признакам: N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, N1 —есть метастазы в одиночных (до 3) лимфатических узлах, N2 — есть множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах (>3) или конгломераты метастатических узлов. M1 — определяются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям АКР трахеи представлена в табл. 1.

По этой классификации (см. табл. 1) большая часть (79,2%) больных имели II—III стадию заболевания: I (T1N0M0) стадия отмечалась у 26 (18,0%) больных, II (T2 N0 M0, T1−2 N1 M0) — у 71 (49,3%), III (T3N0M0, T1−2N2M0) — у 43 (29,9%) и IV (T1−4 N0−2 M1) — у 4 (2,8%).

Существенных различий в частоте локализации опухоли по различным отделам трахеи не отмечено, но несколько реже отмечалось поражение АКР бифуркации трахеи (табл. 2). АКР трахеи в основном имел смешанную форму роста — 75,0%, а экзофитная форма опухоли отмечалась только у 13,9% больных и еще реже — эндофитная, у 11,1% (табл. 3).

Обследование больных с заболеваниями трахеи основывается на 3 основных методах диагностики: лучевой, эндоскопической и морфологической. Опухоли трахеи диагностируются на поздних стадиях заболевания, когда развивается стеноз трахеи и ведущим симптомом становится дыхательная недостаточность (ДН). Поэтому последовательность применения тех или иных методов исследования чаще всего диктуется степенью нарушения функции дыхания и состоянием больного. У большинства больных с АКР трахеи при поступлении в клинику отмечалась III степень стеноза трахеи, когда ее просвет имеет вид щели размером 2×3×4 мм и развиваются сопутствующие воспалительные осложнения в виде гнойного трахеобронхита и пневмонии. К ДН соответственно присоединяется и интоксикация. Многие из этих больных находились в критическом состоянии и требовали неотложных медицинских мероприятий. На этом этапе на первый план выступали лучевые методы диагностики: рентгенография легких в прямой и боковой проекции, продольная томография, компьютерная томография (КТ). Однако проведение даже лучевых методов исследования было сопряжено с трудностями из-за крайне тяжелого состояния больных.

Обследование и лечение проводили в соответствии с разработанными в РНЦРР принципами оказания помощи больным с органическими стенозами трахеи. Они заключались в отказе от экстренных операций и в проведении в неотложном порядке восстановления проходимости трахеи, лечении гнойно-воспалительных осложнений. Для этого у пациентов после минимально возможного рентгенологического обследования проводили одновременно лечебные и диагностические процедуры — реканализацию трахеи жестким дыхательным бронхоскопом Фриделя под общим обезболиванием в условиях специализированной рентгеноперационной. Экзофитная часть опухоли механически срезалась тубусом бронхоскопа, разрушалась электрокоагуляцией или лазерным излучением. При выраженных стенозах после реканализации трахеи у больных с угрозой кровотечения и асфиксии устанавливался силиконовый эндопротез оригинальной конструкции [3], имеющий специальные приспособления по наружной стенке, фиксирующие его в просвете трахеи.

Разработанная комплексная программа предоперационного обследования и лечения больных в зависимости от степени стеноза трахеи, развития сопутствующих осложнений и состояния больного позволяет в кратчайшие сроки поставить заключительный диагноз и подготовить больного к радикальному лечению (табл. 4). В ней выделены три варианта алгоритма действий, в зависимости от степени стеноза трахеи: при стенозе I степени хорошее общее состояние больного позволяет проводить полное плановое обследование, стандартную предоперационную подготовку. При стенозе трахеи II степени проводится предоперационная подготовка, в которую включается противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, так как у этой категории больных часто начинают развиваться явления трахеобронхита и Д.Н. Параллельно проводится плановое обследование. При стенозе III степени возникает необходимость проведения на первом этапе эндоскопической реканализации трахеи, санации трахеобронхиального дерева, противовоспалительного и общеукрепляющего лечения с завершением обследования больного в плановом порядке. Осуществление перечисленных выше мероприятий требует решения определенных организационных вопросов, так как у больных с III степенью стеноза трахеи возникает необходимость к осуществлению лечебно-диагностических процедур в неотложном порядке в любое время суток.

В задачи основного обследования больных с опухолевыми стенозами трахеи входит установление локализации, степени и протяженности стеноза; характера поражения трахеи — морфологический диагноз; распространения опухоли на соседние анатомические структуры или переход опухоли извне на трахею; состояния дистальных отделов трахеобронхиального дерева и легкого, общего состояния больного, его функциональных резервов.

При выборе метода лечения, в первую очередь, определяли возможность и целесообразность проведения хирургического лечения (табл. 5). Оно было выполнено у большей части больных АКР трахеи — у 96 (66,7%). После резекции и пластики трахеи в 50 (50,2%) наблюдениях проведена дополнительная лучевая терапия. У больных с противопоказаниями к хирургическому лечению по распространенности опухоли или общему состоянию лучевая терапия проводилась в самостоятельном плане.

При хирургическом лечении всегда выполняли циркулярную резекцию (ЦР) трахеи, которую следует считать единственным радикальным методом, учитывая особенности роста АКР трахеи (табл. 6). У части больных резекция трахеи сочеталась с резекцией или удалением гортани, резекцией главных бронхов (ГБ) и пневмоэктомией (ПЭ) из-за распространенности опухоли.

ЦР шейного отдела трахеи произведена 27 больным (см. табл. 5), в том числе у 13 с резекцией гортани или ларингэктомией. Соответственно, у 22 из них после ЦР трахеи был наложен межтрахеальный или трахеоларингеальный анастомоз конец в конец, а у 6 больных была сформирована концевая трахеостома.

Изолированная ЦР грудного отдела трахеи выполнена 50 больным с наложением межтрахеального анастомоза. В этой группе у 36 (72,0%) больных из-за обширности поражения возникла необходимость резекции трахеи протяженностью более 6 см. Поэтому для наложения межтрахеального анастомоза этим больным производилась мобилизация ГБ и корня легкого, а в 4 наблюдениях выполнена дополнительная мобилизация гортани. У 1 больного после обширной резекции большей части грудного отдела трахеи (7 хрящевых полуколец) для восстановления целостности ДП применена оригинальная методика мобилизации надбифуркационного и бифуркационного отдела путем отсечения левого ГБ от бифуркации трахеи, удалении здоровой верхней доли правого легкого. Это позволило после дополнительной мобилизации корня легкого поднять дистальный отдел трахеи с бифуркацией и правым ГБ высоко вверх, в средостении и наложить межтрахеальный анастомоз конец в конец. Затем отсеченный левый ГБ анастомозирован с промежуточным бронхом конец в бок — создан Y-образный анастомоз (рис. 1 а, б). Это позволило, несмотря на большой дефект после резекции значительной части грудного отдела трахеи, не только наложить межтрахеальный анастомоз, но и сохранить функцию обоих легких. На этот способ резекции и реконструкции трахеи в 1982 г. получено авторское свидетельство на изобретение [6].

Но в то же время у некоторых больных после обширных резекций грудного отдела трахеи удавалось наложить межтрахеальный анастомоз без сложных реконструкций или применения трахеального протеза. Примером может служить больной Л., 28 лет, который поступил в клинику с жалобами на затруднение дыхания с приступами удушья и кашель с трудно откашливаемой мокротой. Больной в течение 2 лет получал лечение с диагнозом бронхиальной астмы до проведения трахеоскопии, при которой выявлен аденокистозный АКР трахеи. Из-за больших размеров опухоли больной признан неоперабельным и направлен на химиолучевое лечение. Пациент обратился в РНЦРР. При продольной рентгенотомографии и трахеоскопии выявлена овальной формы опухоль размером 70×40×30 мм, исходящая из левой боковой и задней стенки трахеи на уровне верхнегрудного отдела с щелевидным сужением просвета трахеи до 2—3 мм. Больному 21.04.98 произведена полная продольная стернотомия и ЦР грудного и частично шейного отдела трахеи. Благодаря молодому возрасту больного и эластичности трахеи, мобилизации дистальной и шейной части трахеи, ГБ и гортани удалось наложить межтрахеальный анастомоз конец в конец на уровне яремной вырезки. Резецированная часть трахеи включала 10 хрящевых полуколец. Послеоперационное течение гладкое. Больному проведена дополнительная лучевая терапия на трахею в суммарной дозе 44 Гр. Через 2 мес у больного был выявлен рубцовый стеноз в области межтрахеального анастомоза. В связи с нарастанием ДН 06.10.98 больному без технических сложностей произведена повторная стернотомия и ЦР стенозированного участка трахеи, включающего 2 хрящевых полукольца, наложен межтрахеальный анастомоз. Послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периоде не отмечалось.

Наиболее сложным разделом хирургии трахеи являются резекция и реконструкция бифуркации трахеи. Это обусловлено как анатомическими особенностями этой области, так и локализацией и распространенностью опухоли. Бифуркация трахеи — это область, где соединяются правый и левый ГБ с трахеей, или область, где происходит деление трахеи на правый и левый Г.Б. Соответственно опухоль, развиваясь в этой области, не ограничивается одной анатомической зоной и затрагивает, как правило, 2 или 3 анатомические структуры. Сложен хирургический доступ к этой зоне: торакотомия создает удобный доступ к элементам бифуркации трахеи на стороне пораженного ГБ, в то время как почти невозможно что-либо сделать на элементах противоположного корня легкого. Стернотомный доступ неудобен, так как надбифуркационный отдел трахеи и сама бифуркация спереди прикрыты перикардом и крупными сосудами переднего средостения — верхней полой веной, восходящей аортой и правой ветвью легочной артерией. Оптимальной следует считать заднюю торакотомию справа. В некоторых случаях можно применить дополнительную торакотомию с противоположной, левой стороны после отсечения левого ГБ и наложения анастомоза трахеи с правым ГБ для удаления левого легкого. Отдельной и сложной проблемой является обеспечение адекватной вентиляции легких во время резекции и реконструкции трахеи, ее бифуркации.

В зависимости от локализации и распространенности АКР трахеи резекция и пластика бифуркации трахеи может быть изолированной с сохранением функции обоих легких, или с удалением легкого на стороне операционного доступа или с противоположной стороны. Необходимость выполнения ПЭ при ЦР бифуркации трахеи или оставления легкого в ателектазе возникает, когда имеется поражение опухолью не только бифуркации трахеи, но и грудного отдела трахеи или главного бронха на большом протяжении, когда расстояние между пересеченной трахеей и главными бронхами велико и технически невозможно свести их для наложения анастомоза между трахеей и главным или главными бронхами. Такие условия возникают, в основном, при поражении опухолью левого ГБ в связи с анатомическими особенностями этой области. У больных АКР ЦР бифуркации трахеи была выполнена в 19 наблюдениях.

При изолированной ЦР бифуркации трахеи (14 наблюдений) целостность ДП восстанавливалась 3 способами. У 8 больных функция обоих легких была сохранена созданием Т-образного трахеополибронхиального анастомоза конец в конец. У 4 пациентов после циркулярной резекции бифуркации трахеи задним торакотомным доступом справа реконструкция бифуркации трахеи была выполнена созданием трахеобронхиального анастомоза между дистальным отрезком трахеи и правым главным бронхом конец в конец и Y-образного межбронхиального анастомоза конец в бок между левым ГБ и промежуточным бронхом правого легкого (рис. 2). В остальных 2 наблюдениях после обширной ЦР бифуркации и грудного отдела трахеи был наложен анастомоз между трахеей и правым ГБ конец в конец, а левое легкое оставлено в ателектазе.

Резекция бифуркации трахеи с ПЭ была произведена у 5 больных, у которых отмечалась распространенная опухоль бифуркации трахеи с поражением нижнегрудного отдела трахеи или левого ГБ. У 2 из них торакотомным доступом справа производилась ЦР нижнегрудного и бифуркационного отделов трахеи, наложение анастомоза между трахеей и правым ГБ конец в конец, а затем торакотомией слева удалялось левое легкое. У остальных 3 больных после ЦР бифуркации трахеи и ПЭ справа из-за большого диастаза между пересеченной трахеей и левым ГБ было применено аллопротезирование. Был установлен линейный протез между трахеей и левым ГБ с анастомозами конец в конец. Операции носили условно радикальный характер, учитывая распространенность опухоли с поражением ГБ, бифуркации и большей части грудного отдела трахеи.

У больных АКР трахеи, как указывалось выше, в 86,1% случаев отмечались эндофитная или смешанная форма роста опухоли. Поэтому у 50 больных, имея в виду анатомические ограничения в возможности проведения резекции трахеи на достаточном расстоянии от края опухоли, а у некоторых из них обнаружение элементов опухоли в крае резекции, после планового гистологического исследования (R1) проведена дополнительная лучевая терапия. Облучались трахея, межтрахеальный, трахеобронхиальный или трахеоларингеальный анастомозы, зоны регионарного метастазирования. Разовые дозы составляли 2 Гр, СОД 44—46 Гр.

У 48 (33,3%) больных АКР трахеи из-за различных причин (общие противопоказания к хирургическому лечению, местная распространенность опухоли или наличие отдаленных метастазов) было проведено только лучевое лечение. Лечение проводили по радикальной программе до суммарной очаговой дозы (СОД) 50—70 Гр или паллиативной — СОД 40—50 Гр. У 45,8% больных АКР трахеи, получивших радикальные дозы лучевой терапии, была достигнута полная резорбция опухоли, подтвержденная гистологическим исследованием биоптата из стенки трахеи в области ранее определяемой опухоли. Особенностью АКР трахеи является поздняя реализация эффекта лучевой терапии. У многих больных АКР трахеи резорбция опухоли наступала через 2—3 мес, а иногда и спустя год после окончания лучевой терапии.

После хирургического лечения больных АКР трахеи осложнения развились у 22 (22,9%) из 96 оперированных больных, которые в 3 (3,1%) наблюдениях привели к летальному исходу (табл. 7).

Осложнения после циркулярной резекции шейного отдела трахеи, в том числе в сочетании с резекцией гортани или ларингэктомией, развились у 5 пациентов: глоточный свищ после резекции шейного отдела трахеи и ларингэктомии — у 2, частичная несостоятельность швов трахеоларингеального анастомоза после трахеоларингеальной резекции — у 2, сужение межтрахеального анастомоза грануляциями после циркулярной резекции шейного отдела трахеи — у 2. Все осложнения были излечены консервативными мероприятиями.

Осложнения после ЦР грудного отдела трахеи развились у 7 больных: нарушение мозгового кровообращения (НМК) — у 2, временное нарушение акта глотания после обширной резекции грудного отдела трахеи с мобилизацией гортани — у 2, гнойный трахеобронхит — у 1, стеноз межтрахеального анастомоза (МТА) — у 2. Все больные, кроме 2, были излечены консервативным путем, а у 2 больных с обширными резекциями грудного отдела трахеи, у которых развился рубцовый стеноз в области межтрахеального анастомоза, были успешно выполнены повторные операции с ЦР стенозированного участка трахеи и наложением межтрахеального анастомоза (см. описание наблюдений).

После ЦР бифуркации трахеи осложнения развились у 9 (47,4%) больных. У всех 3 больных, которым было выполнено протезирование трахеи, отмечалось крайне тяжелое течение послеоперационного периода, обусловленное невозможностью самостоятельного откашливания мокроты, что требовало выполнения санационных бронхоскопий по несколько раз в сутки. В последующем несостоятельность анастомоза развилась у всех больных, однако в достаточно отдаленные сроки после операции. Так, 2 больных умерли через 3 мес после операции от пневмонии в единственном легком, а третий — через 6 мес после операции от гнойного медиастинита, развившегося в результате несостоятельности швов анастомоза. Учитывая, что все больные прожили больше 3 мес после операции, мы сочли возможным не относить их смерть к послеоперационной летальности. Умерли от осложнений в раннем послеоперационном периоде 2 больных после ЦР бифуркации трахеи с оставлением левого легкого в ателектазе от тяжелой гипоксемии в результате шунтирования венозной крови, развития пневмонии в ателектазированном легком, интоксикации на 5-е и 8-е сутки соответственно после операции. Выполнить П.Э. слева, либо перевязку левой ветви легочной артерии не представлялось возможным из-за крайне тяжелого состояния больных. В дальнейшем мы отказались от применения этого варианта резекции бифуркации трахеи, как и от протезирования трахеи.

После изолированной ЦР бифуркации трахеи с формированием Y-образного межбронхиального анастомоза в результате несостоятельности швов межбронхиального анастомоза, развития пневмонии и медиастинита умер 1 больной на 10-е сутки после операции. У 2 больных отмечались временные нарушения акта глотания после мобилизации гортани и у 1 — нарушение гемодинамики в первые сутки после операции, которые были купированы консервативным путем.

Отдаленные результаты лечения

Результаты лечения АКР трахеи зависели от стадии заболевания и метода лечения. Общая 5- и 10-летняя выживаемость после хирургического лечения составила 78,3±6,1% и 45,9±7,9%, а после комбинированного — 92,0±3,9% и 77,1±6,5%.

Комбинированное лечение достоверно улучшает 10-летнюю выживаемость больных АКРТ и имеется выраженная тенденция к улучшению 5-летней выживаемости. Как видно из табл. 8, комбинированное лечение улучшило результаты лечения при III стадии заболевания и длительных сроках наблюдения.

Заслуживают внимания отдаленные результаты лучевой терапии АКРТ. Общая 5-летняя выживаемость при лучевом лечении была 76,4±6,5%, 10-летняя — 55,0±10,7%. У 90% больных, которым проведено только лучевое лечение, была II и III стадия АКР трахеи. При II стадии 5-летняя выживаемость составила 75,5±11,2%, 10-летняя — 68,4±11,8%; при III стадии — 46,7±11,6 и 31,1±11,8%. На результаты лечения оказывала влияние степень резорбции опухоли после облучения и наличие регионарных и отдаленных метастазов.

В заключение следует отметить, что АКР трахеи выявляется в основном во II—III стадии заболевания, с выраженным стенозом трахеи и гнойно-воспалительными осложнениями. На первом этапе необходимо одновременное проведение диагностических и экстренных лечебных мероприятий: восстановление проходимости трахеи, санация дыхательных путей, ликвидация сопутствующих воспалительных изменений бронхолегочной системы, определение распространенности и морфологической структуры опухоли. На втором этапе у операбельных больных показано проведение основного, хирургического лечения в объеме циркулярной резекции и реконструкции трахеи. Комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией улучшает результаты лечения у больных с II—III стадией заболевания. Лучевая терапия по радикальной программе у неоперабельных больных АКРТ позволяет получить удовлетворительные отдаленные результаты лечения.