Воспалительные заболевания (ВЗ) молочных протоков, которые возникают у женщин вне периода лактации, — особый раздел клинической маммологии. В Международной классификации болезней (МКБ-10) ВЗ молочных протоков не представлены как отдельные нозологические формы, их традиционно относят к «маститу не послеродовому» (рубрика N61).

Более определенно ВЗ молочных протоков обозначены в известной классификации R. Kamal и соавт. [11], в которой они включены в обобщенную рубрику periductal mastitis/duct ectasia.

Однако, по мнению J. Dixon и соавт. [12], перипротоковый мастит и дуктэктазия — это разные патологические состояния, различающиеся не только этиологическими, но и клинико-патологическими характеристиками.

Это мнение подтверждают данные Р.Ф. Закирова и соавт. [2], которые с помощью галактодуктографических и патогистологических исследований убедительно продемонстрировали, что именно расширение молочных протоков (дуктэктазия) является ведущим отличительным признаком галактофорита.

Нашими предыдущими исследованиями также установлено, что 45,0% ВЗ молочной железы действительно связаны с молочными протоками и в 32,1% наблюдений представлены перипротоковым маститом (ППМ), в 12,9% — гнойным галактофоритом (ГГФ) [1].

Таким образом, следует признать, что среди множества ВЗ молочной железы, которые в русскоязычной научной литературе квалифицируют как нелактационный мастит, а в англоязычной — как non lactational mastitis, red breast или benign inflammatory syndromes, существуют особые, протоковые формы воспалительных изменений [3, 10, 14].

При однообразной клинической симптоматике и особенностях лучевых методов исследования дифференциальная диагностика ППМ с ГГФ, с другими формами ВЗ молочной железы и прежде всего с отечно-воспалительными формами рака затруднительна [6]. Так, возможности рентгенологических исследований ограничены возникновением болевой реакции при компрессии молочной железы на маммографе, отсутствием характерной маммографической семиотики, опасностью генерализации гнойной инфекции после контрастного исследования — галактодуктографии [13, 16].

С точки зрения прикладной хирургии наиболее адекватным методом диагностики ВЗ молочной железы является УЗИ, позволяющее не только установить точные топографоанатомические характеристики патологического очага, но и обеспечить визуальный контроль за проведением миниинвазивных вмешательств (МИВ) в режиме реального времени [5, 15]. Сегодня при ВЗ молочной железы именно визуально контролируемые пункционно-дренажные МИВ являются альтернативой традиционным хирургическим операциям и выступают как эффективный подход первой линии, что убедительно доказано мировой практикой на примере абсцессов и кист [7—9].

В то же время вопросы ультразвуковой диагностики и миниинвазивного лечения ВЗ молочных протоков, в частности ГГФ, практически не разработаны.

Цель настоящей публикации — анализ собственного опыта диагностики и лечения ВЗ молочных протоков с использованием современной технологии — МИВ под визуальным ультразвуковым контролем в режиме реального времени.

Исследование одобрено биоэтической комиссией при Донецком национальном медицинском университете им. М. Горького. Все манипуляции осуществляли после информированного согласия пациенток.

Наблюдали 249 женщин в возрасте от 19 до 68 лет (в среднем 45,4±6,9 года), в том числе 182 (73,1%) с ППМ и 67 (26,6%) с ГГФ. Пациенток с ГГФ разделили на две группы — основную и контрольную. Основную группу составили 50 больных после МИВ, контрольную — 17 женщин после традиционных оперативных вмешательств. Для оценки эффективности диагностики и лечения в основной и контрольной группах учитывали совпадение топографии разреза с локализацией полости гнойника, частоту осложнений, рецидивов, повторных операций и госпитализаций, длительность пребывания в стационаре, общие сроки лечения, наличие косметических дефектов.

Применяли клинические и ультразвуковые методы исследований. Клинический метод заключался в сборе жалоб и анамнеза, осмотре, пальпации, получении выделений из сосков. Для ультразвуковых исследований и визуального контроля за МИВ использовали современные сканеры HD 11 ХЕ («Fillips», Нидерланды), Aplio SSA-780А («Toshiba», Япония) с высокочастотными линейными адаптерами в В-режиме серой шкалы и в режиме цветового допплеровского картирования. Фиксировали локализацию процесса, ширину и конфигурацию дистальных отделов молочных протоков, характер содержимого в них, состояние окружающих тканей.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на PC Pentium-4 с использованием программного продукта Microsoft Excel-2003.

Пo клиническим данным, для ППМ были характерны репродуктивный возраст больной, быстрое (1—2 дня) начало, выраженная гиперемия, интенсивная болезненность. Выделения из сосков чаще отсутствовали или были скудными. Ультразвуковая картина отличалась локализацией процесса в субареолярной зоне, утолщением кожи, отсутствием дуктэктазии (средний диаметр молочных протоков 0,19±0,16 см) и, что наиболее демонстративно, наличием деформированных, местами суженных молочных протоков, которые концентрировались у соска и на фоне инфильтрированных окружающих тканей своим общим видом напоминали обгорелое дерево.

При ППМ консервативная терапия с использованием противовоспалительных мазей, а при наличии показаний — антибиотиков, сульфаниламидов и метронидазола была эффективной в 167 (91,8%) наблюдениях. Средний срок лечения составил 11,3±1,1 дня. Осложнения в виде абсцедирования развились в 15 (8,2%) наблюдениях и были купированы после пункционно-дренажных МИВ под визуальным эхографическим контролем.

В свою очередь ГГФ чаще встречался у женщин в пре- и менопаузе, развивался исподволь (7—10 дней), сопровождался незначительной гиперемией, умеренней болью и обильными гнойными, иногда замазкообразными выделениями из соска. УЗИ во всех наблюдениях выявляли значительно (от 0,4 до 1,2 см, средний диаметр 0,6±0,04 см) расширенные, направленные к соску молочные синусы с флотирующим содержимым (рис. 1, а). Наиболее демонстративным ультразвуковым признаком ГГФ являлся стрим-эффект — окрашивание в режиме цветового допплеровского картирования расширенных молочных синусов, т. е. анатомических структур, которые не являются кровеносными сосудами (см. рис. 1, б).

При обнаружении указанных клинических и ультразвуковых признаков устанавливали диагноз ГГФ и применяли собственный способ малоинвазивной эхографически контролируемой ретроградной санации молочных синусов под контролем УЗИ [4].

Все манипуляции выполняли в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Расширяли устье сецернирующего протока и вводили в него направляющую струну, по которой продвигали ПХВ-катетер (рис. 2, а).

Процесс введения и продвижения струны и катетера по молочному синусу, адекватность их расположения, а также динамику эвакуации гноя и промывания контролировали УЗИ в режиме реального времени (см. рис. 2, б).

После извлечения направляющей струны шприцем через катетер аспирировали гнойное содержимое и промывали молочный синус физиологическим раствором до получения чистой жидкости (см. рис. 2, в).

Результаты сравнительного анализа эффективности диагностики и лечения ГГФ по традиционному и авторскому методам представлены в таблице.

Полученные результаты показывают, что МИВ имеют существенные преимущества по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством. Так, при использовании МИВ лечение проводили амбулаторно, не было повторных госпитализаций и не возникали косметические дефекты, а общая продолжительность болезни оказалась короче на 14 дней.

Анализ осложнений и рецидивов после МИВ показал, что их причиной в одном наблюдении была трещина соска после травматического расширения устья сецернирующего протока, а в двух других — повторное накопление гноя в молочном синусе. Трещину соска ликвидировали консервативно, в двух других случаях проводили повторные дренирования и санации.

Таким образом, воспалительные заболевания молочных протоков, которые традиционно трактуют как «нелактационный мастит», в действительности представлены различными патологическими состояниями, в частности перипротоковым маститом и гнойным галактофоритом. Последние имеют индивидуальную клиническую симптоматику и патогномоничную ультразвуковую семиотику, что в совокупности позволяет считать их различными нозологическими формами.

Большинство больных с перипротоковым маститом (91,8%) не нуждаются в хирургическом лечении, необходимость в котором возникает только при осложнениях в виде абсцедирования (8,2%).

Эффективным способом лечения при гнойном галактофорите является контролируемое УЗИ ретроградное дренирование пораженного молочного синуса с аспирацией гнойного содержимого через естественное отверстие протока на соске. Этот способ атравматичен, имеет бесспорные преимущества перед традиционными хирургическими вмешательствами, позволяет избежать госпитализации, сократить сроки лечения, получить хорошие косметические результаты, что дает возможность рекомендовать его для широкого клинического применения.