Ректальный пролапс доставляет тяжелые страдания пациентам и представляет одну из важных проблем колопроктологии. Пролабирование прямой кишки через задний проход значительно снижает качество жизни больных, а сопутствующие затруднения при опорожнении кишки и слабость жома заднего прохода приводят к выраженной трудовой и социальной дезадаптации.

Для оперативного лечения ректального пролапса в настоящее время широко применяется заднепетлевая ректопексия (C. Wells, 1959 г.). Особенности техники этого вмешательства состоят в том, что прямую кишку мобилизуют до уровня леваторов с пересечением боковых прямокишечных связок. При этом, как правило, повреждают нервные волокна, проходящие в этих связках. Нарушение иннервации прямой кишки может послужить одной из предпосылок усиления запора в послеоперационном периоде. Затем полипропиленовую сетку прямоугольной формы крепят к крестцу, а ее "крылья" фиксируют к боковым поверхностям кишки. Тем самым создают жесткую фиксацию мобильной кишечной стенки к неподвижной поверхности крестца, что также может быть причиной усиления констипации в отдаленные сроки. После выполнения заднепетлевой ректопексии частота рецидива заболевания достигает 11,1%, а моторно-эвакуаторная функция толстой кишки ухудшается у 38-48% оперированных больных [1, 3, 5, 7].

В 2004 г. A. D' Hoore и соавт. [4] предложили новый способ прямокишечной фиксации - ректосакропексию, сообщив о его хороших функциональных результатах. Этот метод отличается от заднепетлевой ректопексии тем, что прямую кишку мобилизуют лишь по переднеправой полуокружности, сохраняя латеральные связки прямой кишки, что позволяет предотвратить нарушение иннервации прямокишечной стенки и развитие запора в послеоперационном периоде. Фиксация кишки к крестцу происходит за ее переднюю стенку по типу свободной пластики, кишка сохраняет мобильность и моторику, что также служит профилактикой нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки после операции. По данным двух систематических обзоров, включивших анализ лечения более 2000 пациентов, симптомы запора уменьшаются в послеоперационном периоде практически у половины оперированных больных, а частота рецидива не превышает 4,8% [2, 6, 8].

Большинство работ, посвященных хирургическому лечению ректального пролапса, освещают лишь технические особенности отдельных оперативных пособий, их анатомо-функциональные результаты. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мало исследований, сравнивающих результаты использования различных методов оперативного лечения прямокишечного выпадения. Также мы не встретили исследований, позволяющих определить статистически достоверные факторы, влияющие на развитие рецидива ректального пролапса.

Цель нашего исследования - сравнительная оценка результатов ректосакропексии и заднепетлевой ректопексии при лечении больных с ректальным пролапсом.

В основу настоящего исследования положен ретроспективный анализ результатов лечения 122 больных с выпадением прямой кишки, оперированных в Государственном научном центре колопроктологии (ГНЦК) с января 2007 г. по август 2014 г. Возраст пациентов от 19 до 85 лет (в среднем - 47,3±16,1 года). Среди пациентов было 95 (77,9%) женщин и 27 (22,1%) мужчин. Основную группу составили 60 (49,2%) человек, которым для лечения ректального пролапса выполнена ректосакропексия (операция D'Hoore). В контрольную группу вошли 62 (50,8%) пациента, которым была произведена заднепетлевая ректопексия (операция Wells). При сравнении групп по полу и возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям статистически значимых различий выявлено не было, что позволило нам провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения.

Помимо сбора жалоб, анамнеза и клинического осмотра, для оценки отдаленных результатов лечения все пациенты прошли дополнительное обследование. Для оценки состояния мышц тазового дна выполняли дефекографию. Диагноз опущения промежности устанавливали у пациентов с положением кишки в покое более чем на 2,9±0,9 см ниже лонно-копчиковой линии либо с ее смещением более чем на 6 см ниже лонно-копчиковой линии при натуживании. Декомпенсацию функции мышц тазового дна констатировали при смещении аноректальной зоны на фоне волевого сокращения на величину менее 1,2±0,4 см. Степень анальной инконтиненции оценивали с помощью анкетирования пациентов по шкале анального недержания Wexner, а также на основании принятой в ГНЦК классификации: 1-я степень недостаточности анального сфинктера (НАС) характеризовалась недержанием газов, 2-я степень - недержанием газов и жидких компонентов кишечного содержимого, 3-я степень - недержанием всех компонентов кала. Всем пациентам для оценки моторной функции толстой кишки проводили анкетирование по шкале запора ГНЦК, а также с помощью исследования времени пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета статистических программ SPSS 20.0 for Windows, при этом использовали приемы изучения корреляции для малых выборок. Были изучены данные описательной статистики, для сравнения показателей между группами использовали U-критерий Манна-Уитни, для внутригруппового сравнения - тест Уилкоксона. Уровень значимости различий был принят равным 0,05. Во всех наблюдениях использовали двусторонние критерии. Для выявления возможных факторов риска развития рецидива пролапса мы выполнили двухэтапный многофакторный анализ. В качестве первого этапа проводили однофакторный корреляционный анализ по методу ранговой корреляции Спирмена, в качестве второго этапа - бинарный логистический регрессионный анализ.

Из 122 больных отдаленные результаты лечения оценили у 94 (77,0%), в том числе у 48 из основной группы и у 46 из контрольной. Средняя длительность наблюдения в основной группе составила 19,6±4,5 мес, в контрольной - 27,2±14,8 мес (р>0,05).

При клиническом осмотре пациентов обеих групп рецидив болезни в отдаленном послеоперационном периоде отмечен у 1 (2%) больного основной и у 4 (8,7%) больных контрольной группы. У всех пациентов рецидив проявился в виде внутреннего выпадения прямой кишки с нарушением ее эвакуаторной функции. По нашему мнению, несмотря на отсутствие статистически достоверных различий между группами, имеется тенденция к увеличению частоты рецидива после заднепетлевой ректопексии. По-видимому, при увеличении размера выборки больных эта склонность может стать заслуживающей доверия, устойчивой.

При проведении первого этапа многофакторного анализа были выявлены следующие независимые факторы, коррелирующие с развитием рецидива ректального пролапса: степень компенсации функции мышц тазового дна в предоперационном периоде (r=0,316; p=0,034) и ухудшение моторной функции толстой кишки после ректопексии (r=0,329; p=0,036). Эти предикторы были включены в процедуру многофакторного регрессионного анализа, в результате которого получена зависимость возврата ректального пролапса от степени ухудшения транзиторной функции толстой кишки в послеоперационном периоде. Установлено, что величина отношения шансов (ОШ) для этого предиктора составляет 5,662. Это свидетельствует о том, что ухудшение моторики толстой кишки в отдаленном послеоперационном периоде в 5,662 раза повышает вероятность возникновения рецидива выпадения прямой кишки (табл. 1

При оценке данных анкетирования по шкале анальной инконтиненции Wexner до оперативного лечения различий между группами в степени держания не было. В послеоперационном периоде как после ректосакропексии, так и после заднепетлевой ректопексии статистически достоверно улучшается степень анального держания независимо от метода коррекции ректального пролапса (табл. 2

Распределение пациентов в зависимости от степени недостаточности, согласно классификации ГНЦК, и последующий статистический анализ показали, что достоверное улучшение держания в послеоперационном периоде произошло у пациентов как основной, так и контрольной группы, т.е. изменение степени континенции не зависит от метода оперативной коррекции ректального пролапса. В основной группе увеличение тонуса анального сфинктера после операции диагностировано у 24 (50%), в контрольной группе - у 22 (47,8%) пациентов. Стоит отметить, что улучшение анального держания в послеоперационном периоде происходит у большинства пациентов с невыраженными степенями НАС, в то время как при наличии 3-й степени НАС улучшение континенции невелико и наблюдается у 12-18% больных (рис. 1

Для субъективной оценки пациентами обстипационного синдрома мы выполнили их анкетирование по шкале запора, разработанной в ГНЦК. При анализе данных опроса выявлено, что различий между группами в предоперационном периоде не было. После ректосакропексии не обнаружено усиления симптомов запора, т.е. выполнение этого вмешательства статистически достоверно не вызывает ухудшения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в послеоперационном периоде. После заднепетлевой ректопексии в свою очередь обнаружено статистически достоверное усиление симптомов запора. Таким образом, операция Wells ухудшает моторную функцию толстой кишки по сравнению с таковой после ректосакропексии (табл. 3

Результаты, полученные при анкетировании пациентов по шкале запоров ГНЦК, полностью подтвердились и при объективном исследовании моторно-эвакуаторной функции толстой кишки - рентгенологическом исследовании пассажа по ЖКТ. После выполнения ректосакропексии не выявлено ухудшения транзита кишечного содержимого по толстой кишке. Замедление транзиторной функции толстой кишки возникло лишь у 4 (8%) пациентов. В то же время у пациентов контрольной группы после операции установлено достоверное ухудшение транзита кишечного содержимого по ЖКТ. Замедление кишечного пассажа развилось у 32 (69,6%) из 46 оперированных больных после заднепетлевой ректопексии (рис. 2

Таким образом, выполнение заднепетлевой ректопексии статистически достоверно ухудшает моторную функцию толстой кишки, после операции запор усиливается у 69,6% больных. При многофакторном анализе причин рецидива пролапса статистически доказано, что фактором риска возврата заболевания является ухудшение моторики толстой кишки после операции. Риск возврата заболевания при воздействии этого фактора увеличивается в 5,7 раза. Выполнение ректосакропексии не приводит к статистически значимому ухудшению моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, запоры возникают лишь у 8,3% оперированных больных. Частота рецидива выпадения прямой кишки после ректосакропексии составляет 2%, в то время как после заднепетлевой ректопексии - 8,7%. Улучшение анального держания после операции не зависит от метода ректопексии и происходит у всех пациентов с 1-2-й степенью недостаточности анального сфинктера. При 3-й степени недостаточности анального сфинктера вероятность коррекции инконтиненции невелика: в основной группе улучшение отмечено у 12%, в контрольной - у 18% больных.

Ректосакропексия может служить операцией выбора при выпадении прямой кишки, однако необходимы дальнейшие научные исследования с высоким уровнем достоверности для оптимизации лечения ректального пролапса.