Видеоторакоскопия (ВТС) получает все большее распространение в лечении повреждений груди. Применение этого метода способствует уменьшению хирургической травмы, снижению частоты раневых осложнений, сокращению длительности лечения и скорейшей реабилитации пострадавших [10, 13, 17, 18]. Использование ВТС возможно у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики и при объективной оценке тяжести внутренних повреждений [11, 12, 16]. Знание особенностей ранений органов и анатомических структур груди способствует обоснованному выбору вида оперативных вмешательств, при этом ВТС может стать одним из основных методов.

Цель работы — на основании ретроспективной оценки тяжести повреждений и применения как традиционных, так и эндохирургических методов определить возможность использования ВТС при ранениях груди.

В основе исследования лежат результаты анализа данных о 360 пострадавших с проникающими ранениями груди, оперированных в НИИСП им. Н.В. Склифосовского за период 2002—2012 гг. с использованием традиционной тактики (основная группа). Мужчин в возрасте от 24 до 38 лет (в среднем 29 лет) было 91,9%. У 356 (98,9%) пострадавших имели место колото-резаные ранения груди, в том числе односторонние у 329 (91,4%). Сочетанные ранения груди и других анатомических областей наблюдались у 146 (40,6%) пострадавших. В том числе у 71 (48,6%) пострадавшего были сочетанные ранения груди и живота, у 81,7% из них — торакоабдоминальные. У 271 (75,3%) пострадавшего операции выполнены под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, у 82 (22,8%) — под местной анестезией. Группу сравнения составили 236 пострадавших, которые за тот же период были оперированы с применением ВТС. В 89% наблюдений это были мужчины в возрасте от 24 до 38 лет (в среднем 30 лет). Колото-резаные ранения имелись у 228 (96,6%) из них. Одна рана груди была у 185 (78,4%) пострадавших, одностороннее ранение — у 228 (96,6%) пострадавших. Сочетанные ранения наблюдались у 79 (33,5%) пациентов, из них сочетанные ранения груди и живота были у 43 пациентов, 67,4% пострадавших имели торакоабдоминальные ранения. Эндохирургические операции выполняли под общей анестезией с однолегочной вентиляцией. Частота повреждений органов и анатомических структур груди в обеих группах представлена в табл. 1.

Оценку интенсивности кровотечения из ран грудной стенки в ходе операции проводили по разработанной в НИИСП классификации [3]. По результатам ревизии ран легких во время ВТС ранее были сформированы критерии их оценки, на основании которых определяли тактику лечения [4]. Объем гемоторакса до операции оценивали по ультразвуковым критериям [5], гемодинамику — по значению шокового индекса Allgower—Burri (ШИ) [6]. Для статистической обработки данных применяли методы параметрической и непараметрической статистики (t-тест, U-критерий Манна—Уитни, медианный метод Kruscal—Wallis). Условия выполнения вмешательств и их результаты, полученные при применении традиционной тактики, сравнивали с аналогичными данными у пострадавших, которым была выполнена ВТС. Ретроспективно оценивали возможность и целесообразность применения ВТС. Критериями выполнимости эндохирургического вмешательства у пострадавших основной группы были значение ШИ, темп внутриплеврального кровотечения и отсутствие повреждений, для устранения которых была необходима торакотомия.

При ранении легкого оценку тяжести повреждений и анализ лечебной тактики проводили у пострадавших с изолированными повреждениями органа с целью исключения влияния других повреждений. Состояние пациентов с изолированным ранением легкого можно в целом охарактеризовать как стабильное (табл. 2). При ранении легкого выполняли вмешательства широкого спектра. Дренирование плевральной полости и хирургическую обработку ран груди проводили преимущественно при ранениях вне опасных зон груди у пациентов со стабильными показателями гемодинамики (табл. 3). Тем не менее в последующем 2 пострадавших были повторно оперированы в связи с продолжавшимся кровотечением. В обоих наблюдениях выполнена ВТС, остановка кровотечения из ран легкого.

Атипичная торакотомия была произведена при низких ранениях груди для исключения торакоабдоминального повреждения [1]. В целом гемодинамика у этих пациентов была стабильной. Абсолютные показания к типичной торакотомии при ранении легкого имели место у 3 из 12 пострадавших. На догоспитальном этапе у этих 3 пациентов была отмечена гипотония, ШИ при поступлении равнялся 1,17±0,3 балла, разобщение листков плевры, по данным УЗИ, было более 2 см, период от момента поступления до операции составил около 2 ч. Объем гемоторакса колебался от 1200 до 1500 мл, темп кровотечения составил 960, 764, 750 мл/ч соответственно, что характеризовало кровотечение как интенсивное.

У 9 пациентов, перенесших торакотомию по относительным показаниям, от ранения до операции прошло в среднем 5,49±4,73 ч, ШИ составил 0,73±0,13 балла (p>0,05), разобщение листков плевры при УЗИ — 1,3±0,5 см, средний объем гемоторакса — 317±159 мл, средний темп кровотечения — 127±63 мл/ч, что свидетельствует о стабильной гемодинамике и умеренном темпе кровотечения. У этих пациентов торакотомию выполняли в основном для исключения ранения сердца, несмотря на отсутствие клинических и ультразвуковых данных о наличии гидроперикарда.

Ревизия раневого канала в легком была выполнена у 14 (23,3%) из 60 пострадавших. Глубина раневого канала колебалась от 0,1 до 6 см, средняя глубина ревизованной раны в легком составила 3,0±2,6 см. Исследования, ранее проведенные в нашем учреждении на большом числе наблюдений, свидетельствуют, что поверхностные и неглубокие раны легкого были выявлены в большинстве наблюдений, глубокие раны имели место у 20% пострадавших [7]. Ушивание раны легкого без предварительной ревизии раневого канала и устранения повреждений по ходу раневого канала опасно развитием вторичного внутриплеврального кровотечения, возникновением напряженной внутрилегочной гематомы и персистирующего пневмоторакса. При выявлении глубоких ран легкого раневой канал должен быть ревизован, а выявленные повреждения сосудов и бронхов устранены [7, 14, 22].

В группе сравнения из 110 пострадавших с ранением легкого конверсия доступа, связанная с невозможностью герметизации раны легкого, потребовалась у 7 (6,4%). Интенсивное кровотечение было у 3 пострадавших, интенсивное поступление воздуха  — у 2, интенсивное кровотечение и поступление воздуха — у 1, инородное тело в проекции корня легкого — у 1 пациента. У пострадавших, оперированных без конверсии доступа, ШИ составил 0,77±0,19 балла, средний темп внутриплеврального кровотечения — 96±76 мл/ч, глубина раны в легком — 1,0±1,1 см. Конверсия в торакотомию происходила при темпе кровотечения 185±94 мл/ч, ШИ 0,80±0,19 балла и средней глубине раны в легком 7±2 см, что являлось определяющим показанием к переходу в торакотомию.

Ретроспективный анализ этих наблюдений показал, что применение ВТС было целесообразным у 52 (86,7%) из 60 пациентов. Противопоказания к ВТС были у 4 пациентов с признаками интенсивного внутриплеврального кровотечения. Еще у 4 пострадавших торакоскопия была признана нецелесообразной в связи с минимальными внутриплевральными изменениями, такими как разобщение листков плевры при УЗИ менее 1 см или наличие минимального (до 1 см) паракостального или верхушечного пневмоторакса, при ранении грудной стенки вне опасных зон.

Ранение межреберных сосудов (a. et v. intercostalis). 21 (36,8%) пострадавший основной группы с ранением межреберных сосудов находился в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, обусловленном развивающимся гиповолемическим шоком (ШИ 1,31±0,65 балла) на фоне интенсивного внутриплеврального кровотечения (темп 787±587 мл/ч). Разобщение листков плевры колебалось от 1,9 до 4,5 см и в среднем составило 3,3±0,9 см, что явилось показанием к неотложной торакотомии. Умеренное кровотечение (темп 117±73 мл/ч) было у 26 (45,6%) пострадавших и характеризовалось стабильными показателями гемодинамики (ШИ 0,87±0,13 балла). Разобщение листков плевры при этом колебалось от 0,6 до 2,7 см и в среднем составило 1,9±1,1 см. Типичная торакотомия была выполнена 11 пострадавшим, атипичная — 14, дренирование плевральной полости и хирургическая обработка раны — 1 пострадавшему. Приостановившееся кровотечение с признаками неустойчивого гемостаза было диагностировано у 10 (17,5%) пациентов. Средний темп кровотечения у них равнялся 296±274 мл/ч, ШИ — 0,87±0,21 балла, что характеризовало состояние этих пострадавших как стабильное. Разобщение листков плевры колебалось от 1,7 до 4,0 см и в среднем составило 2,8±0,9 см. Торакотомия произведена 4 пациентам, атипичная торакотомия — 6 пострадавшим.

Таким образом, основным хирургическим доступом при интенсивном кровотечении из межреберных сосудов была торакотомия. Типичная торакотомия выполнена у 47,4% пострадавших с признаками геморрагического шока, с большим гемотораксом и незначительным промежутком времени от ранения до операции (2,84±1,44 ч), что характеризовало высокий темп кровотечения. Атипичная торакотомия была произведена у 50,9% пациентов в основном при низких ранениях груди. Следует отметить, что статистически значимых различий при сравнении основных критериев (ШИ, объем гемоторакса, время от ранения до операции, темп кровотечения) при ранении межреберных сосудов при типичной и атипичной торакотомии не выявлено (p>0,05). Основным этапом оперативного вмешательства была остановка кровотечения. Гемостаз осуществляли путем лигирования сосудов в ране или их обшиванием перикостальными швами на протяжении.

При анализе хирургической тактики в группе сравнения отмечено, что попытка торакоскопической остановки интенсивного кровотечения приводила к значительному увеличению объема гемоторакса с дестабилизацией показателей гемодинамики (табл. 4). Конверсия ВТС в торакотомию была обусловлена интенсивным внутриплевральным кровотечением (темп 675±538 мл/ч) с показателем ШИ 1,22±0,63 балла у 34 (59,7%) пациентов.

Как показал ретроспективный анализ наблюдений, в группе, в которой использована традиционная тактика хирургического лечения, выполнение ВТС было возможно у 23 (40,3%) пострадавших с темпом кровотечения 123±71 мл/ч, ШИ 0,86±0,24 балла. В числе этих пострадавших умеренное кровотечение было у 17, неустойчивый гемостаз — у 6.

Ранение внутренних грудных сосудов (a. et v. thoraxica interna). Интенсивное кровотечение из внутренних грудных сосудов имело место у 9 (52,9%) пострадавших. Как видно из табл. 2, при их ранении значительно чаще, чем при ранении межреберных сосудов, развивалась гипотония и на догоспитальном этапе, и при поступлении. Приостановившееся кровотечение с признаками неустойчивого гемостаза было диагностировано у 5 (29,4%) пострадавших. У 3 пострадавших выявлена большая субплевральная гематома в месте ранения сосудов. Ревизия гематомы во время операции привела к интенсивному кровотечению со снижением показателей гемодинамики. У 3 пациентов гемодинамика была стабильной, объем гемоторакса колебался от 200 до 500 мл. Ранение сосудов обнаружено при ревизии раны в ходе ее первичной хирургической обработки, которая была конвертирована в торакотомию. Умеренное кровотечение было у 3 (17,6%) пострадавших и характеризовалось отсутствием физиологических нарушений и стабильными гемодинамическими показателями. Основным хирургическим доступом при ранении внутренних грудных сосудов была типичная торакотомия у 16 (94,1%) пострадавших.

В группе сравнения ранение внутренних грудных сосудов имелось у 6 пациентов. В 2 наблюдениях умеренное кровотечение было остановлено в ходе эндоскопической операции. В 4 наблюдениях при наличии признаков неустойчивого гемостаза потребовалась конверсия доступа (см. табл. 4) в связи с возобновлением интенсивного кровотечения и ухудшением показателей гемодинамики при попытке ревизии гематомы во время ВТС. Считаем, что при выявлении гематомы средостения в проекции внутренних грудных сосудов для профилактики интенсивного кровотечения в ходе операции следует выполнять лигирование сосудов на протяжении от гематомы. Ревизию гематомы с прослеживанием раневого канала необходимо проводить после перевязки сосудов.

Ретроспективный анализ наблюдений свидетельствует, что выполнение ВТС в основной группе пострадавших было возможно у 3 пациентов с умеренным кровотечением (ШИ 0,76±0,07 балла, темп кровотечения 137±80 мл/ч).

Мышечные сосуды. У 36 (9,9%) пациентов развитие гемоторакса было связано с кровотечением из мышц грудной стенки. Дренирование плевральной полости и хирургическая обработка раны применены у 23 (63,9%) пострадавших. При ранении груди в диафрагмальной зоне у 13 (36,1%) пациентов была выполнена атипичная торакотомия через раневой канал. В основной группе 5 пациентов были повторно оперированы в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением: 3 — после атипичной торакотомии, 2 — после дренирования плевральной полости и хирургической обработки ран. Из них 4 выполнена торакоскопия: 1 — в связи с продолжающимся кровотечением, 3 — в связи со свернувшимся гемотораксом. Одному пациенту после атипичной торакотомии была произведена реторакотомия. Источником интенсивного кровотечения и гемоторакса большого объема послужили сосуды мышц грудной стенки.

Анализ наблюдений показал, что в ходе ВТС кровотечение из мышц диагностировали значительно чаще — у 80 (34%) пострадавших, чем при традиционной тактике. Темп кровотечения составил в среднем 88±60 мл/ч, ШИ — 0,78±0,20 балла. Конверсия доступа имела место у 10 (12,5%) пациентов, но была обусловлена другими причинами: невозможностью выключения легкого из вентиляции, спаечным процессом в плевральной полости, глубокими ранами легкого, подозрением на ранение сердца.

При ретроспективном анализе отмечено, что ВТС могла быть применена у 30 (83,3%) из 36 пациентов. У 6 пострадавших ВТС признана нецелесообразной: при торакоабдоминальном ранении в связи с ранением и повреждением органов брюшной полости, когда первым этапом была необходима лапаротомия (1), в связи с отсутствием признаков проникающего ранения по данным УЗИ и рентгенографии (2), в связи с наличием ран вне опасных зон грудной стенки и минимальным гемотораксом (2) и при наличии большой раны груди, которая представляла собой практически торакотомию (1).

Ранения перикарда и сердца имели место у 27 (7,5%) пострадавших. Средние значения индексов RTS, ISS и ШИ, объемов гемоторакса и гемоперикарда, времени, прошедшего от момента ранения до операции, у пострадавших с ранением перикарда и сердца при использовании традиционной тактики хирургического лечения представлены в табл. 5. При дооперационном обследовании признаки проникающего ранения груди были выявлены у 19 (70,4%) из 27 пострадавших. У 6 из 11 пострадавших с ранениями перикарда раны перикарда были сквозными. У 4 из 11 пациентов ранение перикарда сочеталось с ранением внутригрудных сосудов. В 2 наблюдениях имело место чресперикардиальное торакоабдоминальное ранение: левостороннее — в одном и правостороннее — в одном. Следует отметить, что при ранении перикарда ни в одном из наблюдений гемоперикард не был выявлен до операции.

Признаки ранения сердца имелись у 11 (68,8%) из 16 пострадавших с ранением сердца. Изолированное ранение сердца отмечено у 7 из них. Отсутствовали признаки ранения сердца у 5 (31,2%) пострадавших.

В группе сравнения в ходе ВТС из 236 пострадавших ранение сердца заподозрено у 25 (10,6%). При дооперационном обследовании у этих пострадавших отсутствовали данные о наличии гемоперикарда. В 10 наблюдениях было выявлено ранение сердца, в 4 — проникающее ранение перикарда без повреждения миокарда, в 2 — ранение верхней полой вены, в 6 — ранение жировой клетчатки, покрывающей перикард, в 3 — раны медиастинальной плевры с раневым каналом, направленным к сердцу. У всех пострадавших отмечались стабильные показатели гемодинамики (ШИ 0,87±0,12 балла) при наличии гемоторакса большого или среднего объема. При этом объем гемоперикарда был минимальным (в среднем 25±16 мл). При обследовании очевидные признаки ранения сердца имели место у 2 пострадавших: расширение перкуторной границы; сглаживание талии сердца, выявленное при рентгенографии; разобщение листков перикарда до 0,6—0,8 см, установленное при УЗИ. Однако значительный промежуток времени, прошедшего от ранения до поступления (4 и 17 ч), стабильные гемодинамические показатели, удовлетворительное состояние пострадавших склонили хирурга к выполнению диагностической ВТС с последующей конверсией в торакотомию. Всего такая конверсия потребовалась в 17 из 25 наблюдений. У 8 пострадавших подозрение на ранение перикарда и сердца было исключено в ходе ВТС.

Трем пострадавшим с подозрением на гемоперикард выполнена видеоторакоскопическая перикардиотомия. В 2 наблюдениях раневой канал проходил через передненижнее средостение, что являлось показанием к торакоскопической перикардиотомии для исключения внеплеврального ранения перикарда и сердца. У одного пострадавшего при подозрении на внеплевральное ранение перикарда перикардиотомия была дополнена перикардиоскопией, позволившей исключить ранение сердца. Ретроспективная оценка возможности выполнения ВТС с целью диагностики ранения перикарда показала, что она была оправданной у 3 (27,3%) из 11 пострадавших с ШИ 0,76±0,23 балла, темпом кровотечения 195±238 мл/ч, средним объемом гемоперикарда 15±13 мл, не выявленным при дооперационном обследовании. ВТС с целью диагностики ранения сердца была бы возможна у 3 из 16 пострадавших: с учетом гемодинамических критериев (ШИ 0,71±0,05), времени от ранения до операции (5,39±1,06 ч), объема гемоторакса (300±200 мл). Однако средний объем гемоперикарда у этих пациентов составил 103±45 мл, что явилось бы очевидным показанием к торакотомии.

Основополагающими факторами в выборе тактики хирургического лечения при ранении груди являются состояние гемодинамики и тяжесть повреждений. Нестабильная гемодинамика, обусловленная интенсивным внутриплевральным кровотечением независимо от его источника, служит показанием к торакотомии. У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики выбор вида хирургического вмешательства основан на необходимости оценки тяжести повреждений. Примером такой тактики является атипичная торакотомия при низких ранах груди [1]. При планировании эндохирургического вмешательства пациенты нуждаются в детальном обследовании с целью исключения непроявившихся тяжелых повреждений [10, 15, 21].

Наиболее обсуждаемы показания к торакоскопии при ранах в проекции сердца. Приблизительно у 30% пострадавших отсутствуют убедительные данные о его ранении [9]. В отличие от тактики, применяемой западными хирургическими школами, наша тактика у пострадавших со стабильной гемодинамикой не предусматривает выполнения вмешательств, дренирующих перикард, без ревизии сердца [2, 19, 20, 24, 26]. Как видно из табл. 5, при стабильной гемодинамике имеется достаточно времени для полноценного дооперационного обследования. В случае если рутинное ультразвуковое исследование не свидетельствует о наличии гемоперикарда и необходимости торакотомии, то целесообразно выполнить комплекс дополнительных обследований [8, 21, 23, 25], поскольку выявить до операции гемоперикард малого объема традиционными методами удавалось редко. Если при эхокардиографии или компьютерной томографии в полости перикарда выявляют минимальное количество жидкости, то для исключения гемоперикарда целесообразно выполнение ВТС и перикардиотомии [5]. Применение ВТС показано при ранах грудной стенки в проекции сердца, когда имеются признаки проникающего в плевральную полость ранения, но отсутствуют показания к торакотомии и данные о наличии гемоперикарда. Рана или гематома околоперикардиальной клетчатки, а также подозрение на внеплевральное ранение перикарда являются показанием к торакоскопической перикардиотомии и перикардиоскопии для исключения возможного ранения сердца. При выявлении гемоперикарда показана торакотомия.

Таким образом, наиболее тяжелыми повреждениями при ранении груди являются ранения сердца, внутренних грудных и межреберных сосудов. Они сопровождаются интенсивным кровотечением со снижением показателей гемодинамики у 36,8—52,9% пострадавших. Ранения легкого и кровотечение из мышц грудной стенки в большинстве наблюдений нетяжелые. Тяжелое кровотечение встретилось лишь у 5% пострадавших. К нетяжелым повреждениям относится кровотечение из мышц грудной стенки. Ретроспективная оценка традиционной хирургической тактики лечения показала возможность применения видеоторакоскопии при ранении легкого (86,7% пострадавших), при кровотечении из мышечных сосудов грудной стенки (83,3%), при ранении межреберных сосудов (40,3%), ранении сердца (31,2%), ранении перикарда (27,3%), ранении внутренних грудных сосудов (18,8%). Использование видеоторакоскопии способствует уменьшению травматичности хирургического вмешательства у пациентов, которым традиционно выполняют торакотомию по относительным показаниям.