Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Корейба К.А.

Кафедра общей хирургии Казанского государственного медицинского университета, Центр "Диабетическая стопа", Казань

Кудыкин М.Н.

Нижегородская государственная медицинская академия

Минабутдинов Хирург

Центр «Диабетическая стопа» на базе ГАУЗ «ГКБ №5» Казани, Россия

Лечение раневых дефектов у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы с применением биопластического материала

Авторы:

Корейба К.А., Кудыкин М.Н., Минабутдинов Хирург

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 69‑74

Просмотров: 324

Загрузок: 4

Как цитировать:

Корейба К.А., Кудыкин М.Н., Минабутдинов Хирург   Лечение раневых дефектов у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы с применением биопластического материала. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7):69‑74.
Koreĭba KA, Kudykin MN, Minabutdinov AR. Treatment of wound defects in patients with neuroischemic form of diabetic foot syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(7):69‑74. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015769-74

?>

Введение

На сегодняшний день больные с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС) подвержены высокой опасности инвалидизации вследствие быстрого образования и длительного заживления раневых дефектов кожных покровов и мягких тканей, что ведет к высокой ампутации нижней конечности ввиду отсутствия оптимального диагностического этапа и последующей этиотропной комплексной общей и местной терапии.

Целью исследования являлась стандартизация диагностического этапа лечения больных с раневыми дефектами кожи и мягких тканей при нейроишемической форме СДС для своевременного проведения комплексной терапии, направленной на улучшение качества лечения раневых дефектов кожи и мягких тканей, а также внедрение в клиническую практику новых научных разработок по применению биопластических коллагеновых материалов (патенты РФ № 2423118 от 10.07.11 и № 2549459 от 30.03.15), изучение их эффективности, повышение продуктивности хирургического пособия при данной патологии.

Материал и методы

Превалирующим фактором в лечении больных с СДС является оказание специализированной медицинской помощи с наиболее полным диагностическим поиском, определяющим дальнейшую этиотропную терапию. Согласно обновленным в 2011 г. рекомендациям Национального института клинического мастерства (NICE) все стационарные пациенты с СДС в течение 24 ч после их поступления должны выделяться в специальную группу и находиться под тщательным наблюдением [1]. Руководствуясь изложенным, мы разработали алгоритм лечения данной группы больных с четкой диагностикой и последующей терапией, учитывающей все звенья патогенеза.

При поступлении пациенту проводилась необходимая диагностическая программа, а именно:

— для определения степени тяжести диабетической полинейропатии количественно оценивались имеющиеся расстройства по шкале НДС (нейропатический дисфункциональный счет), разработанной M.J. Young в 1986 г. и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab при Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) [2];

— пальпаторное определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей;

— транскутанное определение насыщения кислородом тканей ТсрО2 с помощью аппарата ТСМ-4 согласно методическим рекомендациям В.А. Ступина [3];

— цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

На основании перечисленных данных обследований больные с нейроишемической формой СДС распределялись на две когорты по уровню хронической артериальной недостаточности (ХАН) по классификации Покровского—Фонтейна—Лериша:

1) с III—IV степенью и необходимостью незамедлительной артериальной реконструкции;

2) с I—II степенью, трофическими поражениями мягких тканей и без показаний к реваскуляризации.

Реконструкция магистрального артериального русла осуществлялась на базе отделения сосудистой хирургии № 1 и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканской К.Б. М.З. Республики Татарстан. После ангиографического исследования артерий нижних конечностей коллегиально выбирался тип реконструктивного вмешательства согласно классификации поражений периферических артерий и рекомендуемых вмешательств TASC второго пересмотра (2007). При технической возможности проведения эндоваскулярного вмешательства ангиография является одним из его этапов.

В связи с улучшением качества диагностики и выявлением больных СДС на более ранних этапах поражения артериального русла нижних конечностей отмечена тенденция к росту числа эндоваскулярных ангиопластик в сравнении с открытыми сосудистыми операциями (рис. 1). Пациент, прошедший этап сосудистой реконструкции, вновь направлялся в отделение гнойно-септической хирургии специализированного Центра для последующего этапа лечения и выбора вида оперативного вмешательства.

Рис. 1. Распределение по виду реконструктивных сосудистых операций, которые были проведены в отделении гнойно-септической хирургии на базе ГКБ № 5 в Казани (Центр «Диабетическая стопа») в 2011—2013 гг.

Следующим этапом в лечении больных с язвенными дефектами нижних конечностей при нейроишемической форме СДС является очищение дефекта от участков некроза, гнойно-фибринозного налета, раневой биопленки при отсутствии показаний к органоуносящей операции. Этот этап идентичен для обеих выделенных групп пациентов. Больные второй группы проходят его, естественно, раньше. Важнейшей причиной длительного заживления ран является биопленка раневого дефекта — микробное сообщество, состоящее из клеток, которые прикреплены к поверхности или друг к другу, заключенных в матрикс, синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ. Бактерии составляют лишь 5—35% массы биопленки, а большую ее часть составляет межбактериальный матрикс, который является фактором устойчивости и представляет собой вырабатываемый сразу после адгезии слизисто-полимерный слой с липополисахаридами, протеогликанами, гликопротеидами, эндополисахаридами, аналогичными веществу клеточной стенки, гликокаликса и капсул бактерий. Такая форма существования предоставляет бактериям массу преимуществ в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и организма-хозяина.

По данным проведенного в Центре в 2010—2013 гг. исследования микрофлоры раневого отделяемого в посевах раневых дефектов превалировала следующая флора: Staphylococcus aureus ssp. aureus (37,9%), Staphylococcus aureus (21,6%), Enterococcus faecalis (12%), Escherichia coli (11,6%), Enterococcus faecium (6,3%), грамм+аэробные и факультативно-анаэробные (3,2%) и другие популяции. Приведенные данные полностью соответствуют аналогичным показателям общемировой статистики [4].

Для очищения раны и подготовки ее к закрытию применяется ультразвуковая гидрохирургическая обработка дефекта в день госпитализации. Это позволяет селективно удалять участки некроза, гнойно-фибринозного налета, девитализированные ткани с микрофлорой и раневой биопленкой. Механическая некрэктомия осуществляется аппаратом гидрохирургической ультразвуковой кавитации, где в качестве жидкости для обработки ран мы использовали не растворы антисептиков, а слабый раствор местного анестетика. Эмпирически обнаружено, что на раневую биопленку и девитализированные ткани основное воздействие оказывает ультразвуковая кавитация, а подаваемый через насадку раствор служит для удаления, смыва срезанных ультразвуком тканей. Неоспоримым преимуществом местной подачи анестетика являются эффект аппликационной анестезии и отпадание необходимости проведения инфильтрационного обезболивания области дефекта с введением анестетика в паравульнарные ткани или проведения общего обезболивания.

Интраоперационно, после очищения раневого дефекта, проводили имплантацию в паравульнарные и вульнарные ткани раны биопластического материала коллост на основе нативного коллагена I типа. Этот биоматериал получен из кожи крупного рогатого скота, обработанной таким образом, что эпидерма, жировая клетчатка и все дермальные клетки удалены без нарушения коллагеновой матрицы. Он лишен чужеродной антигенной структуры и является неиммуногенным, инертным материалом. Для имплантации мы использовали коллост в виде 7 или 15% геля [5]. Применению биопластических материалов на основе коллагена I типа предшествовало понимание патоморфологических процессов образования раны и причины хронизации раневого процесса. При нейроишемической форме СДС нарушается взаимоотношение белковых фракций, т. е. происходит дезорганизация коллагена, имеющего исключительно важное значение в репаративно-пролиферативной фазе раневого процесса. Нарушается физиологическое течение раневого процесса, происходит хронизация язвенного дефекта и развитие раневой кахексии, что непременно приводит к нарушению обменных процессов в ране, длительному течению заживления, снижению реактивности, отсутствию тенденции к самостоятельной эпителизации [6].

Технически введение биоматериала осуществляется на фоне «чистого раневого поля» на выходе иглы. Таким образом, создается тоннель, заполняемый материалом коллост. После имплантации биоматериала для создания оптимальной физиологичной среды в ране и стимуляции процессов заживления раневую поверхность закрывали современными интерактивными гидроколлоидными перевязочными материалами (для создания условий «влажной среды»). С 5—7-го дня после имплантации в целях профилактики присоединения вторичной инфекции применяли атравматические повязки в комбинации с покрытиями, содержащими ионы серебра. Перевязки после имплантации проводили в среднем раз в 3—5 дней. Нахождение больных в круглосуточном стационаре обусловлено состоянием раневого дефекта: количеством, характером отделяемого из раны и «реакцией самой повязки». Перевод больных на амбулаторное наблюдение осуществлялся на 5—7-е сутки с момента имплантации биоматериала коллост. На данную методику нами получен патент РФ № 2423118 «Способ лечения трофических язв» от 10.07.11.

На фоне имплантации биоматериала коллост все пациенты получали комплексную общую терапию, разработанную в Центре «Диабетическая стопа» (патент РФ № 2549459 «Способ лечения нейропатических трофических язв при синдроме диабетической стопы» от 30.03.15 г.).

Результаты

Расчет абсолютной площади раневого дефекта при данном методе сложен в связи с тем, что при применении биоматериала коллост эпителизация происходит не только от «периферии к центру», как при физиологичном течении раневого процесса, но также и от «центра к периферии» в местах введения в рану нативного коллагена I типа. Этот фактор предопределил увеличение относительной скорости заживления раневого дефекта (RSH), которую определяли по формуле:

где S1 — площадь язвы через 14 дней после имплантации биоматериала, S0 — первоначальная площадь язвы [7].

Эпителизация раневого дефекта начиналась на 10,3±2,8 сут. Уже через 14—20 дней мы имели гранулирующие раны без признаков воспаления или отторжения пластического материала. Ни в одном случае применения данного биоматериала нами не было отмечено гипертрофического рубцевания.

Применение биопластического материала коллост на основе нативного коллагена I типа при лечении больных с нейроишемической формой СДС позволило существенно сократить среднее время пребывания пациентов в круглосуточном стационаре в отделении гнойно-септической хирургии специализированного Центра «Диабетическая стопа» Казани (см. таблицу).

Динамика изменения среднего времени пребывания пациентов в стационаре в 2011—2013 гг., M±m

Отмечается закономерная динамика: число радикальных калечащих операций на нижних конечностях уменьшается с увеличением частоты использования в клинической практике комбинированного лечения с применением ангиохирургической поддержки, разработанных нами методов консервативной терапии и биопластических материалов при закрытии длительно незаживающих раневых дефектов (рис. 2). Также данная методика позволила снизить количество органоуносящих операций на уровне стоп и пальцев (см. рис. 2).

Рис. 2. Динамика соотношения уровня ампутации нижних конечностей и органосохраняющих операций, проведенных в отделении гнойно-септической хирургии ГКБ № 5 в Казани (Центр «Диабетическая стопа») в 2011—2013 гг., %.

Приводим клинический пример.

Больной Д., 78 лет. Поступил в Центр «Диабетическая стопа» с диагнозом: СДС, нейроишемическая форма (W5), диабетическая гангрена левой стопы, диабетическая ангиопатия, ХАН 4-й степени левой нижней конечности. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинзависимый, тяжелого течения, декомпенсация (рис. 3, а). Больному выполнена диагностическая программа в полном объеме, после чего он был направлен в отделение сосудистой хирургии, где на 3-и сутки после поступления проведена рентгеноэндоваскулярная ангиопластика левой нижней конечности. На 5-е сутки после поступления больному выполнены: ампутация 1-го пальца левой стопы с резекцией 1-й плюсневой кости на уровне средней трети, некрэктомия и гидрохирургическая ультразвуковая обработка раневой поверхности, экзартикуляция 2-го пальца левой стопы. Интраоперационно имплантирован биоматериал коллост с закрытием послеоперационной раны гидроколлоидной повязкой (см. рис. 3, б—г).

Рис. 3. Вид стопы больного Д., 78 лет.

С 12-х суток после поступления в Центр «Диабетическая стопа» больной переведен в дневной стационар, с 20-х суток находился под амбулаторным наблюдением. За время пребывания в стационаре больной получал препараты тиоктовой кислоты, простагландины Е1, препараты сулодексида, габапентины, нейротропные витамины, антикоагулянты. Антибактериальная терапия проводилась в течение 5 сут с момента имплантации биоматериала коллост. На 35-е сутки после обращения в Центр «Диабетическая стопа» раневой дефект эпителизировался полностью (см. рис. 3, д).

Выводы

1. Лечение раневых дефектов больных с нейроишемической формой СДС должно начинаться с наиболее полного и своевременного диагностического этапа с минимизацией сроков его проведения.

2. Механическая некрэктомия с помощью ультразвуковой гидрохирургической обработки является наиболее эффективной в отношении раневой биопленки, гнойно-фибринозного налета, девитализированных тканей.

3. Применение биопластического материала коллост у больных с нейроишемической формой СДС увеличивает скорость заживления раневого дефекта, что ведет к снижению уровня высоких ампутаций.

4. На 20% уменьшается среднее время пребывания больного в круглосуточном стационаре, что снижает стоимость лечения данной категории больных.

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Материал, представленный в статье, рассмотрен на заседании Локального этического комитета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России от 21.04.2015 г. (протокол № 4). Этических нарушений в проведенном исследовании не выявлено, оно полностью соответствует нормам GCP/ГОСТ Р 52379−2005 «Надлежащая клиническая практика».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail