Хирургическая операция является единственным радикальным способом удаления большинства неорганных забрюшинных опухолей (НЗО). При традиционном способе выполнения операции, даже при небольшом размере опухоли, требуется широкий лапаротомный доступ. Миниинвазивный вариант (лапароскопический и робот-ассистированный) выполнения хирургического вмешательства является альтернативным способом, который может быть с успехом внедрен в хирургическую практику при разумном определении показаний. В литературе (база данных PubMed) имеются лишь единичные сообщения о выполнении робот-ассистированных операций (РАО) при НЗО [4—7]. Абдоминальное отделение Института хирургии им. А.В. Вишневского располагает опытом удаления НЗО с использованием роботического комплекса da Vinci.

Робот-ассистированное удаление НЗО выполнено в 20 наблюдениях. Мужчин было 4, женщин  — 16. Возраст больных колебался от 21 года до 65 лет. Индекс массы тела (ИМТ) больных составил в среднем 27,4±6,2 кг/м² (от 20 до 40 кг/м²). Сопутствующие заболевания (ИБС, урологические заболевания, сахарный диабет, болезни органов дыхания) выявлены у 45% больных. По классификации ASA ко 2-му классу относились 11 больных, к 3-му классу  — 9.

Комплексное предоперационное обследование включало лабораторные исследования, УЗИ с дуплексным сканированием, компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Локализацию опухолей систематизировали согласно классификации, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского В.В. Цвиркуном [2]. Классификация основана на делении забрюшинного пространства на 5 зон, нумеруемых по часовой стрелке:

1-я — между левым куполом диафрагмы сверху, супраренальным сегментом аорты справа, левой почечной артерией снизу и боковой брюшной стенкой слева;

2-я — между левой почечной артерией сверху, инфраренальным сегментом аорты справа, левой общей подвздошной артерией снизу и боковой брюшной стенкой слева;

3-я — ниже подвздошных артерий и безымянной линии;

4-я — между правой общей подвздошной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты слева, боковой брюшной стенкой справа и правой почечной артерией сверху;

5-я — между правой почечной артерией снизу, супраренальным сегментом аорты слева, боковой брюшной стенкой справа и правым куполом диафрагмы сверху.

Локализация основной массы опухоли по классификации В.В. Цвиркуна и размер опухолей представлены в табл. 1.

Размер опухоли определяли при мультиспиральной компьютерной томографии. Наибольший диаметр был 160 мм, наименьший — 32 мм, среднее значение составило 79,1±37,8 мм. Поверхностное расположение опухоли — над фасцией Герота — было у 7 больных, глубокое — под фасцией Герота — у 13. Компрессия двенадцатиперстной кишки установлена у 2, мочеточников — у 4 больных, что потребовало стентирования мочеточника перед операцией.

На основании данных морфологического исследования лимфангиома диагностирована у 4 (20%) больных, липома — у 3 (15%), киста брюшины — у 2 (10%), по 1 (5%) больному было с солитарным лимфатическим узлом, тератомой, лейомиосаркомой, энтерогенной кистой, бронхогенной кистой, аденогенным раком, уретероцеле, мегауретером, шванномой, лейомиомой, злокачественной параганглиомой.

Техника операции. Расположение роботических и ассистентских портов зависело от локализации НЗО. Поскольку НЗО локализовались в разных отделах забрюшинного пространства, стандартизировать расположение инструментов не представлялось возможным. Для определения оптимальных точек введения портов использовали 3D-моделирование предстоящего робот-ассистированного вмешательства [1, 3].

Во время РАО применяли следующие инструменты: биполярный зажим Мэриленда, одноокончатый зажим, монополярные и ультразвуковые ножницы (Harmonic ACE). Три роботических манипулятора использовали у 12 (60%) больных с НЗО, локализующимися в 1-, 3- и 5-й зонах. Два манипулятора использовали у 8 (40%) больных с локализацией НЗО во 2-й и 4-й зонах. Во время всех вмешательств дополнительную тракцию или аспирацию осуществляли через один ассистентский порт.

Для обнажения передней поверхности опухоли потребовалась мобилизация восходящей или нисходящей части ободочной кишки у 14 (70%) больных, двенадцатиперстной кишки по Кохеру у 1 (5%) пациента.

Технические особенности удаления НЗО определялись ее размером, характером капсулы и консистенцией. При кистозных опухолях с тонкой капсулой (лимфангиомы), если они прилежали к париетальной брюшине, одноокончатым зажимом фиксировали листок брюшины по наружному контуру опухоли. Создавали его тракцию в противоположную от опухоли сторону. На капсулу опухоли зажимы не накладывали из-за высокой вероятности вскрытия ее просвета. Противотракцию обеспечивали смещением опухоли боковой поверхностью какого-либо инструмента в противоположную сторону. Этот прием позволял обозначить «слой» — тонкое пространство между оболочкой опухоли и прилежащими органами и забрюшинной жировой клетчаткой. Опухоль вылущивали из прилежащей забрюшинной клетчатки, строго придерживаясь «слоя». В процессе мобилизации лимфангиомы прицельное внимание обращали на прилежащие лимфатические сосуды, которые могли являться ножкой опухоли, поэтому все крупные лимфатические сосуды, распластанные на поверхности лимфангиомы, обязательно клипировали или коагулировали на протяжении (см. рисунок). Этот прием позволял уменьшить вероятность рецидива и сокращал объем лимфореи в послеоперационном периоде. После полного выделения кистозной опухоли из ложа и при отсутствии сомнений в доброкачественном характере опухоли ее просвет вскрывали, содержимое аспирировали, а оболочку удаляли через просвет 12-миллиметрового троакара.

Если вскрытие просвета опухоли происходило в процессе мобилизации, ее содержимое аспирировали. Зажимом фиксировали оболочку опухоли, грубо захватывали ее вторым зажимом и, натягивая вверх, продолжали выделение. После вскрытия полости лимфангиомы выделение в «слое» значительно затруднялось, поскольку визуализация оболочек ухудшалась.

Мобилизация НЗО солидной структуры имела технические отличия от изложенной выше. Плотная капсула опухоли позволяла работать с приложением большей силы и накладывать зажимы непосредственно на капсулу или ткани, фиксированные к ней. Залогом успешного выделения опухоли являлась работа «в слое». При наличии у опухоли сосудистой ножки последнюю пересекали, предварительно наложив клипсы или коагулировав на протяжении.

При плотном сращении капсулы опухоли с прилежащими тканями и органами для вылущивания опухоли использовали ножницы с монополярной коагуляцией. При работе ножницами острый кончик инструмента и режущую поверхность направляли в противоположную от опухоли сторону, что позволяло уменьшить опасность повреждения капсулы.

После завершения мобилизации опухоль помещали в пластиковый контейнер и выполняли тщательную ревизию ее ложа. Обеспечивали окончательный гемостаз, используя биполярную коагуляцию. При сохраняющемся капиллярном кровотечении применяли различные гемостатические покрытия в форме как губок, так и порошка. Контролировали целостность прилежащих органов (мочеточников, двенадцатиперстной кишки, задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки).

Операцию завершали дренированием ложа опухоли. Дренажную трубку выводили через место стояния одного из портов. Дренаж удаляли после прекращения выделения транссудата или лимфы.

Результаты робот-ассистированного удаления НЗО отражены в табл. 2.

Докинг (установка портов, подключение манипуляторов и инсталляция инструментов) не занимал много времени и продолжался от 10 до 17 мин.

Консольное время — длительность хирургического вмешательства без учета времени, затраченного на извлечение препарата и ушивание мест стояния троакаров, составило в среднем 118,0±55,8 мин. Длительность операции зависела в первую очередь от размера опухоли. При НЗО большого размера возникали проблемы, связанные с ее мобилизацией, необходимостью идентификации и последующего отделения от забрюшинных сосудов, мочеточников, двенадцатиперстной кишки. Задняя, а порой и боковые поверхности опухолей диаметром более 10—12 см оказывались вне прямой видимости. Для улучшения обзора требовалось смещение опухоли, которое трудно обеспечить роботическими или лапароскопическими (через ассистентский порт) инструментами. Приложение значительных физических усилий на небольшую площадь этих инструментов приводило к появлению режущего эффекта. При злокачественной опухоли это недопустимо из-за реальной угрозы диссеминации ее клеток, а при доброкачественном новообразовании приводит к паренхиматозному кровотечению. С такой ситуацией мы столкнулись в одном наблюдении. Объем кровопотери составил 500 мл. Гемостаз был обеспечен без конверсии, что считаем тактической ошибкой. Необходимость переориентации роботической системы с повторным докингом возникла в одном наблюдении при операции по поводу мегауретера. Диаметр мочеточника у стенки мочевого пузыря и рудиментарной лоханки почки был равен 1 см, в средней его части — 10 см, при этом протяженность мочеточника составила около 20 см. В результате площадь хирургического воздействия роботических манипуляторов не перекрывала длины органа, подлежащего удалению. Потребовалась переориентация системы на этапе мобилизации проксимального отдела мочеточника с малого таза на подпеченочное пространство, на что было затрачено около 15 мин.

При НЗО небольшого диаметра (30—40 мм) в сочетании с повышенным ИМТ в 3 наблюдениях возникли трудности с их обнаружением. Поскольку при роботической операции полностью отсутствует возможность инструментальной пальпации, для локализации опухолей малого диаметра целесообразно применять интраоперационное лапароскопическое УЗИ, которое облегчает обнаружение опухоли, в чем мы убедились в указанных 3 наблюдениях.

Наибольшая эффективность использования роботического комплекса зафиксирована у 6 (30%) больных с НЗО, расположенными в области малого таза (3-я зона). Средний диаметр опухоли составил 80±43,01 мм. Все вмешательства прошли с минимальной кровопотерей — 69±112,7 мл (от 0 до 500 мл), отсутствовали интраоперационные и послеоперационные осложнения. Полная активизация больных происходила на 2—3-и сутки без применения наркотических анальгетиков. Это подтверждает целесообразность выполнения РАО в малых анатомических пространствах, объем которых ограничен малоподвижными или неподвижными анатомическими структурами (подпеченочная, ретрогастральная, ретродуоденальная, ретропанкреатическая, поддиафрагмальные области, малый таз).

Технически сложная ситуация возникала при удалении микрокистозной лимфангиомы. Эта опухоль достигает большого размера, «стелется» вдоль подвздошных сосудов, нижней полой вены, зачастую окружая их в виде муфты. Опухоль может представлять собой крупноячеистую губку, не имеющую четкого отграничения от окружающей жировой клетчатки. Выделение микрокистозных лимфангиом сопровождалось вскрытием просвета некоторых мелких кист, после чего они «терялись» в окружающей клетчатке. При мобилизации таких лимфангиом следует проявлять максимальную осторожность и здраво подходить к решению вопроса об объеме операции. Полного удаления микрокистозной лимангиомы, которая вдоль нижней полой вены может уходить в позадипеченочное пространство, обеспечить практически невозможно. Рецидив опухоли не угрожает жизни больного, поэтому при возникновении опасности повреждения магистральных вен или других трубчатых структур следует ограничиваться паллиативным удалением лимфангиомы. В таких ситуациях строго обязательно выполнять срочное интраоперационное гистологическое исследование.

При расположении НЗО в непосредственной близости к мочеточнику перед операцией следует выполнять его стентирование. Наличие стента в просвете мочеточника облегчает его идентификацию во время мобилизации НЗО, что существенно уменьшает вероятность не только механической, но и термической травмы.

Операции завершены дренированием ложа удаленной опухоли у всех 20 больных. Длительность стояния дренажа колебалась от 1 до 5 сут. Необходимость оставления дренажа на срок более суток была связана с лимфореей.

Внутрибрюшное капиллярное кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде возникло у одного больного. При релапаротомии гемостаз был обеспечен за счет прошивания жировой клетчатки в ложе удаленной опухоли. Для уменьшения риска послеоперационного кровотечения ложе НЗО следует превентивно обрабатывать биполярным зажимом, используя щадящий режим коагуляции. Возможно местное применение гемостатических препаратов.

Жидкостное скопление в ложе удаленной опухоли в послеоперационном периоде диагностировано у одного больного, которому выполнено дренирование под ультразвуковым контролем. Гастростаз возник у одного больного после удаления НЗО, расположенной ретродуоденально. Также были зафиксированы гематома передней брюшной стенки и инфаркт нижнего полюса левой почки. Указанные осложнения не потребовали какой-либо коррекции в послеоперационном периоде.

Травма тканей передней брюшной стенки и кишечника была незначительной, что позволило свести к минимуму использование анальгетиков и избежать нарушений моторной функции кишечника.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции колебалась от 2 до 22 дней (8,05±4,55 дня).

Таким образом, робот-ассистированное удаление неорганной забрюшинной опухоли является операцией выбора при различных образованиях забрюшинного пространства диаметром не более 10—12 см. Использование роботического комплекса особенно эффективно при расположении опухоли в малых анатомических пространствах, в непосредственной близости к магистральным сосудам, органам забрюшинного пространства, а по онкологическим принципам возможно выполнение органосохраняющего вмешательства. В остальных случаях неорганные забрюшинные опухоли целесообразно удалять через традиционный лапаротомный доступ или с использованием лапароскопической техники.