Восстановительные операции у больных с концевой колостомой относятся к наиболее сложным, сопровождающимся высоким показателем осложнений и летальности [2, 8, 9, 10]. Одним из направлений в улучшении результатов хирургической реабилитации этих пациентов является организационное оказание специализированной помощи [2, 3]. Если на амбулаторно-поликлиническом этапе помощь колостомированным пациентам оказывает длительно существующая стоматерапевтическая служба, то на стационарном уровне специализированная помощь и формы ее организации, прежде всего в масштабе субъекта федерации, не нашли своего решения. Этот тезис подтверждает статистика восстановительных операций из различных клиник, в которых количество реконструктивных вмешательств часто не превышает 5—10 в год [4, 8, 9].

В современных условиях одной из форм организации специализированной службы является функциональная, получены положительные результаты ее применения при оказании помощи больным с такими распространенными заболеваниями, как геморрой и анальная трещина [7]. Применение в регионе определенной модели организации помощи колостомированным больным имеет свои особенности, которые требуют всестороннего изучения и анализа.

Существуют проблемы в работе поликлинического звена, заключающиеся в том, что стомакабинеты «остаются работать на бумаге» [6]. За терапевтической направленностью деятельности стомакабинета оказывается «в тени» подготовка больного к восстановительной операции — это одна из причин низкого уровня хирургической реабилитации больных.

В связи с этим проведен анализ организации и работы специализированной службы по оказанию помощи стомированным пациентам после экстренных обструктивных резекций в Областной клинической больнице № 1 (ОКБ № 1).

Форма и методы организации службы. С целью улучшения качества оказания медико-социальной помощи пациентам с различными видами стомы на базе консультативной поликлиники областной больницы в декабре 2006 г. на основании приказа главного внештатного хирурга Департамента здравоохранения Тюменской области создан стомакабинет. На федеральном уровне отсутствует единая стомийная служба, что приводит к формированию ее в регионах с учетом местных особенностей материальной базы здравоохранения, приоритетных направлений его развития, уровня заболеваемости населения. Стомакабинет создан на базе и в структуре колопроктологического кабинета консультативной поликлиники ОКБ № 1. Подобная организация стоматерапевтической службы существует и на других территориях РФ [5]. Врач-стоматерапевт одновременно является лечащим врачом колостомированных больных в стационаре.

Обследование, лечение, подготовка больного к восстановлению непрерывности кишки осуществляются на принципах преемственности в работе общего хирурга, оказывающего помощь больному по месту его жительства, и стоматерапевта ОКБ № 1. Регламентация действий врача-хирурга лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) после выписки больного из стационара заключается в амбулаторном обследовании, проведении лечебных мероприятий и своевременном направлении его на прием в специализированный кабинет. Сроки направления определяются состоянием больного и местом его жительства. Больных, проживающих в отдаленной местности, консультируют в специализированном центре через 1—2 мес, жителей областного центра — в течение первых 2 нед после выписки из стационара. Это связано с особенностями территории региона. Большинство центральных районных больниц (ЦРБ) находится в 200—400 км от областного центра, поэтому поездка пациента в ранние сроки после операции нецелесообразна из-за его состояния. К путевке-направлению в консультативную поликлинику прилагаются выписной эпикриз, копия протокола операции и данные общеклинического обследования.

В наших условиях в отделении гнойной хирургии койки, предназначенные для колопроктологических больных (в соответствии с тем же приказом), используют для оказания помощи колостомированным больным из ЛПУ области. С целью освобождения коек для реабилитации больных часть пациентов с общепроктологическими заболеваниями направляют в другую клинику, имеющую штат опытных колопроктологов, но меньшую медико-техническую оснащенность.

Прежде всего был определен круг врачей, которые могут выполнять операции по восстановлению непрерывности толстой кишки. Это 3 хирурга: двое со стажем хирургической работы свыше 30 лет и врач-колопроктолог с 10-летним стажем работы, который являлся лечащим врачом стомированных пациентов и одновременно стоматерапевтом, обеспечивая преемственность работы поликлиники и стационара. Эти специалисты оказывают хирургическую помощь колостомированным больным по настоящее время. С внедрением лапароскопических методов восстановления непрерывности в группу включен ведущий эндоскопический хирург больницы. Специализация хирургов по проведению восстановительных операций позволила не только обеспечить приемлемый уровень послеоперационных осложнений и летальности, но и провести научный поиск выбора оптимальных методов оперативного лечения этой категории больных.

В лечебно-диагностическом процессе используются материально-техническая база больницы, потенциал реанимационно-анестезиологической службы — отделения реанимации и палаты интенсивной терапии. Обеспеченность койками позволяет оказывать реанимационную помощь и проводить интенсивную терапию в объеме полного восстановления жизненных функций, а также реабилитацию в стационаре. Врачи из 12 специализированных терапевтических служб оказывают своевременную и квалифицированную помощь больным при наличии у них сопутствующих заболеваний и отклонений в течении послеоперационного периода. Оснащение операционного блока современными сшивающими аппаратами, инструментарием и аппаратурой обеспечивает проведение вмешательств на современном уровне.

Создание специализированной службы позволило значительно увеличить количество реабилитированных больных. Динамика количества восстановительных операций по годам представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, количество восстановительных операций из года в год увеличивается. Наибольший прирост их произошел за счет пожилых пациентов. Количество восстановительных операций, выполненных лицам пожилого и старческого возраста в 1999—2001 гг., составило 6,66%, в 2008—2010 гг. — 70,58%, в среднем за анализируемый период — 40,74%. Это определяет особенности работы колопроктолога: совместная работа с врачами-терапевтами различных специальностей для оценки состояния больного и подготовки его к проведению восстановительной операции. Стоматерапевт на заключительном этапе обследования определяет готовность больного к проведению восстановительной операции. С учетом того, что среди колостомированных пациентов велика доля лиц пожилого и старческого возраста, создание стомакабинета в структуре многопрофильной больницы является одним из важных организационных решений.

В табл. 2 приведены сравнительные данные о восстановительных операциях до и после образования стомакабинета за равный промежуток времени после резекции кишки в различных ЛПУ области.

Большинство больных до открытия стомакабинета были из центральных районных больниц и ОКБ № 1 — соответственно 25 и 16. С его созданием количество пациентов из центральных районных больниц возросло на 52%. Это связано с расширением показаний к восстановительным операциям у больных с сопутствующими заболеваниями, направлением пациентов из межрайонных больниц, а не с увеличением количества стомирующих операций в районных больницах. Увеличение реабилитированных больных из ОКБ № 1 на 25% также произошло за счет лиц пожилого возраста. Из многопрофильных больниц областного центра до образования стомакабинета оперированы 11 пациентов. При создании специализированной службы из ЛПУ областного центра оперированы 67 человек. Увеличение количества стомированных больных в 6 раз в первую очередь обусловлено изменением организации оказания помощи.

На основании обращаемости больных изучены заболеваемость и уровень реабилитации. С 2007 по 2012 г. в стомакабинет обратились 162 пациента с колостомой после обструктивной резекции кишки, реабилитированы 106 (65,43%) из них. Частота закрытия стом, по данным литературы [8—10], составляет в среднем 50—66%. Она во многом определяется первичным заболеванием, так, по нашим данным, количество реабилитированных среди оперированных по поводу рака толстой кишки составило 48,21%, среди пациентов с травмами — 100%. Из обратившихся для проведения восстановления непрерывности кишки 74,25% больных имели доброкачественное заболевание. Причинами отказа в проведении операции была декомпенсация сопутствующего заболевания, кроме того, прогрессирование основного заболевания у больных раком толстой кишки. Одиночные метастатические поражения органов брюшной полости не являлись противопоказанием к проведению вмешательства. В 9 наблюдениях при онкологических заболеваниях выполнены сочетанные восстановительные операции с радикальным устранением рецидивной опухоли брюшной полости, в том числе в 2 — при наличии одиночных метастазов в печень. Больных с обострением или декомпенсацией соматического заболевания направляли для лечения к профильным специалистам с последующим решением вопроса о возможности и сроке проведения операции. Не было отказов в хирургической реабилитации из-за технических сложностей проведения вмешательства, пациентов госпитализировали по мере подготовки их к оперативному лечению.

В связи со специализацией клиники по проведению восстановительных операций у больных с концевой колостомой число таких вмешательств в общехирургических стационарах Тюменской области уменьшилось; так, в 2013 г., по данным отчета главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения, выполнены 4 операции по восстановлению непрерывности толстой кишки с одним летальным исходом.

Разработана тактика снижения травматичности восстановительной операции путем выбора оптимального операционного доступа. До 2002 г. вмешательства выполнялись из срединной лапаротомии. В последующем внедрены операции из парастомальной лапаротомии и с лапароскопически-ассистированной мобилизацией объектов анастомозирования, которые менее инвазивны по сравнению со срединной лапаротомией [1]. Из срединного доступа выполнено 92 вмешательства, из парастомального — 77, лапароскопически-ассистированным методом — 20 вмешательств. При сложившейся тактике выбора операционного доступа в 2011—2013 гг. из 64 вмешательств в 23 непрерывность кишки восстановлена из срединной лапаротомии, в 20 — лапароскопически-ассистированным способом и в 21 — с использованием парастомального доступа. Внедрение менее инвазивных способов реабилитации позволило получить удовлетворительные результаты лечения. После операции от острой сердечной недостаточности умерла 1 (0,52%) больная, оперированная из срединной лапаротомии.

Следовательно, особенностью специализированной помощи стомированным больным в регионе является ее функциональный характер как на амбулаторном, так и на стационарном уровне. Были использованы ресурсы организационного плана: специализация хирургов, формирование потока больных, преемственность работы стационара и стомакабинета, задействована лечебно-диагностическая и материально-техническая база ОКБ № 1. Несмотря на функциональный характер специализированной помощи, она доказала свою устойчивость, необходимость и эффективность длительностью существования и достигнутыми результатами, обеспечив потребности населения в этом виде оказания медицинской услуги на современном научно-практическом уровне. Создание функциональной модели специализированной помощи больным с концевой колостомой обусловлено прежде всего сложностью выполнения вмешательства, невысоким уровнем заболеваемости, дефицитом колопроктологических коек в больнице и регионе, необходимостью их рационального использования.

Таким образом, одной из форм специализированной помощи больным, перенесшим обструктивную резекцию толстой кишки, как на поликлиническом, так и стационарном уровне, может быть функциональный характер ее организации: специализация определенного числа врачей в этой области хирургии, формирование потока пациентов со всей территории региона в одном ЛПУ и использование современной лечебно-диагностической и материально-технической базы существующего медицинского учреждения.