Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Калдаров А.Р.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Миниинвазивное хирургическое лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей

Авторы:

Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Калдаров А.Р., Калинин Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 38‑41

Просмотров: 264

Загрузок: 1

Как цитировать:

Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Калдаров А.Р., Калинин Д.В. Миниинвазивное хирургическое лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):38‑41.
Berelavichus SV, Kriger AG, Kaldarov AR, Kalinin DV. Minimally invasive surgical treatment of gastrointestinal stromal tumor. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):38‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015338-41

?>

Введение

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — мезенхимальное новообразование желудочно-кишечного тракта. По данным популяционных исследований, ежегодно выявляется 9—14 больных с ГИСО на 1 000 000 населения [2, 7]. Среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта ГИСО встречаются наиболее часто и составляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации [1, 9, 12].

ГИСО является удачным объектом для миниинвазивных операций. Отсутствие склонности к лимфогенному метастазированию, наличие капсулы позволяют успешно выполнять органосохраняющие операции без обширной лимфаденэктомии [8, 10, 11].

В абдоминальном отделе Института хирургии им. А.В. Вишневского проведено исследование, посвященное хирургическому лечению ГИСО различной локализации с использованием лапароскопической и робот-ассистированной методик. Цель работы — определение оптимальных точек приложения каждого из этих методов.

Материал и методы

Анализу подвергнуты результаты лечения 24 больных с ГИСО, находившихся в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2008—2014 гг. Лапароскопические операции выполнены 9 больным, робот-ассистированные — 15. У всех больных выявлены солитарные опухоли без отдаленных метастазов. Женщин было 20, мужчин — 4. Средний возраст больных составил 60,8±10,6 года. Клиническая симптоматика (боли или чувство тяжести в животе, кишечное кровотечение) была у 15 больных. Диспансерное обследование при отсутствии каких-либо жалоб позволило выявить ГИСО у 9 больных.

Предоперационное обследование включало клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови и определение уровня онкомаркеров СЕА, СА 19−9. Всем больным выполнено УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с эндоУЗИ, компьютерная (21 больной) и магнитно-резонансная (5 больных) томография.

Локализации ГИСО и способы хирургического лечения отражены в табл. 1. В большинстве наблюдений — 19 (80%) — опухоль располагалась в желудке. Размер опухолей варьировал от 23 до 84 мм (табл. 2).

Таблица 1. Локализация ГИСО и способы хирургического лечения Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: РАО — робот-ассистированная операция; ЛО — лапароскопическая операция. В числителе — число наблюдений, в знаменателе — процент выполненных по данной методике операций.

Таблица 2. Размеры ГИСО

Морфологическое исследование выполнено интраоперационно (срочное гистологическое исследование) и после операции в плановом порядке. Иммуногистохимическое исследование проводили с набором антител к СD117, СD34, DOG1, Ki-67 (MIB1), гладкомышечному актину, протеину S100, виментину и другим маркерам гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки. Все опухоли стадированы соответственно гистопатологическому типу (Grade) в соответствии с количеством митозов в поле зрения. Выявлено, что в 75% случаев гистопатологический тип опухоли соответствовал G1, в остальных 25% — G2. В соответствии с международными рекомендациями все больные с опухолями типа G2 направлены для прохождения таргетной терапии, за больными с опухолями типа G1 проводится динамическое наблюдение [6, 17, 20].

В зависимости от локализации ГИСО и связанной с этим сложностью выполнения операции больные разделены на две группы: технически сложные локализации опухоли (9 больных) и простые (15 больных). Под технически сложными локализациями подразумевалось расположение опухоли в малых анатомических пространствах, объем которых ограничен малоподвижными анатомическими структурами (диафрагма, ворота печени, элементы гепатодуоденальной связки, поджелудочная железа). В подобных наблюдениях требовалась обязательная мобилизация органа, содержащего опухоль, работа в непосредственной близости к крупным сосудам. В эту группу включены больные с ГИСО, расположенными в кардиальном отделе, на малой кривизне и задней стенке желудка, в двенадцатиперстной кишке, дуоденоеюнальном переходе.

В группу технически простых локализаций опухоли вошли больные, у которых удалить опухоль можно было без мобилизации органа — при расположении опухоли на большой кривизне и передней стенке желудка, в тонкой и слепой кишке.

Распределение больных в зависимости от степени сложности локализации ГИСО и способа удаления опухоли отражено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от сложности локализации ГИСО и способа хирургического вмешательства

Сравнению подвергнуты следующие показатели: размер опухоли, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, длительность дренирования брюшной полости, количество послеоперационных койко-дней, интра- и послеоперационные осложнения. Выраженность болевого синдрома при робот-ассистированных и лапароскопических операциях оценивали по необходимости назначения наркотических анальгетиков в 1-е сутки после операции.

Кроме того, проведено сравнение стоимости комплектов расходных материалов для лапароскопических и робот-ассистированных операций, а также себестоимость этих операций. Для сравнения использовали стоимость расходных материалов, применяемых при атипичной резекции желудка, так как этот вид вмешательства выполнялся чаще всего  — 19 (79%) наблюдений.

Оценка отдаленных результатов лечения проведена в сроки от 12 до 24 мес у 13 больных, из которых 6 (46%) больным выполнено робот-ассистированное и 7 (54%) — лапароскопическое вмешательство.

Результаты

Результаты робот-ассистированных и лапароскопических операций отражены в табл. 4. Всем больным выполнено радикальное удаление опухоли в объеме R0 (полнослойная резекция желудка, резекция кишки).

Таблица 4. Интра- и послеоперационные показатели робот-ассистированных и лапароскопических операций при ГИСО

При технически сложном расположении ГИСО чаще выполняли робот-ассистированные операции — 73,4%. При простых локализациях опухолей приоритет оставался за лапароскопическими вмешательствами — 55,6%.

Робот-ассистированные операции производили больным со средним диаметром опухоли 50,9±17,3 мм, что превосходило аналогичный параметр при лапароскопических вмешательствах.

Средняя продолжительнось, объем кровопотери при лапароскопических и робот-ассистированных операциях не имели статистически значимого различия. Длительность дренирования и характер отделяемого из брюшной полости после операций в обеих группах также были одинаковыми. Осложнений во время и после операций не было в обеих группах.

Опиоидные анальгетики назначали в 1-е сутки после робот-ассистированных операций в половине наблюдений, после лапароскопических — во всех наблюдениях.

Стоимость набора одноразовых инструментов, необходимых для лапароскопической атипичной резекции желудка, составляет 101 000 руб., стоимость одно- и многоразовых инструментов для одной робот-ассистированной резекции желудка — 50 550 руб., что соответствует стоимости базового набора роботических инструментов.

Себестоимость использования той или иной технологии напрямую зависит от степени загруженности оборудования. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в среднем за год производятся около 120 лапароскопических и 45 робот-ассистированных вмешательств.

Если исходить из числа реально проведенных операций с использованием каждого вида оборудования, то себестоимость лапароскопической атипичной резекции желудка составила 144 800 руб., а робот-ассистированной — 709 104 руб.

Местного рецидива, а также метастазирования опухоли при оценке отдаленных результатов у 13 больных не выявлено.

Обсуждение

Хирургический метод лечения больных с ГИСО является основным. При наличии метастазов, а также при нерадикальном хирургическом вмешательстве проводят таргетную терапию ингибиторами тирозинкиназы [5, 8, 14, 15, 20]. В хирургическом лечении больных с ГИСО в последние годы отмечается тенденция перехода к миниинвазивным методикам, что способствует уменьшению операционной травмы и длительности пребывания в стационаре [10, 11].

Лапароскопические операции выполняют при небольших опухолях, диаметр которых варьирует от 2 до 5 см. Сообщения о робот-ассистированных операциях при ГИСО различной локализации единичны, в них не обсуждаются вопросы тактики и особенности техники выполнения вмешательств, отсутствует сравнение результатов с таковыми после лапароскопических операций [16, 18].

Для ГИСО характерно имплантационное метастазирование, которое происходит при достижении опухолью больших размеров, прорастании опухоли за пределы собственной капсулы, а также при повреждении капсулы во время операции [8, 20]. При большом диаметре ГИСО всегда имеются очаги некроза паренхимы, ее капсула истончается. В связи с этим при опухолях диаметром более 8—10 см использование миниинвазивного хирургического лечения, по нашему мнению, не оправдано, поскольку при этом существенно увеличивается вероятность повреждения капсулы опухоли [3, 4].

Сравнение лапароскопического и робот-ассистированного способов выполнения операций показало, что принципиального различия между ними не существует. В случае, когда опухоль располагается в передней стенке желудка, в тонкой или слепой кишке и для ее удаления не требуется мобилизации органов, лапароскопический вариант является предпочтительным.

Робот-ассистированные операции оправданы при сложных локализациях ГИСО, когда для ее удаления требуется мобилизация органов [13, 19]. Манипуляции в подобных областях осуществляются на малой площади, требуют точного угла атаки работы инструментами, отсутствия эффекта физиологического дрожания, четкой и контролируемой визуализации. Кроме того, этим способом удается удалять опухоли большего размера. В указанных ситуациях, по нашему мнению, высокая стоимость операции оправдывается достигаемым результатом.

Уменьшение себестоимости робот-ассистированных вмешательств возможно за счет увеличения интенсивности использования роботизированного комплекса, а также ряда других экономических и организационных факторов.

Таким образом, больные с гастроинтестинальными стромальными опухолями небольшого диаметра, при которых вероятность имплантационного метастазирования практически отсутствует, могут быть успешно оперированы с использованием миниинвазивных технологий.

Лапароскопические операции являются методом выбора при таких опухолях, располагающихся в передней стенке или на большой кривизне желудка, в тонкой и слепой кишке.

Робот-ассистированное удаление опухоли целесообразно выполнять, когда она располагается таким образом, что ее удаление технически сложно, так как требует мобилизации органа или сопровождается опасностью повреждения соседних органов или магистральных сосудов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail