Миниинвазивное хирургическое лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — мезенхимальное новообразование желудочно-кишечного тракта. По данным популяционных исследований, ежегодно выявляется 9—14 больных с ГИСО на 1 000 000 населения [2, 7]. Среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта ГИСО встречаются наиболее часто и составляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации [1, 9, 12].

ГИСО является удачным объектом для миниинвазивных операций. Отсутствие склонности к лимфогенному метастазированию, наличие капсулы позволяют успешно выполнять органосохраняющие операции без обширной лимфаденэктомии [8, 10, 11].

В абдоминальном отделе Института хирургии им. А.В. Вишневского проведено исследование, посвященное хирургическому лечению ГИСО различной локализации с использованием лапароскопической и робот-ассистированной методик. Цель работы — определение оптимальных точек приложения каждого из этих методов.

Анализу подвергнуты результаты лечения 24 больных с ГИСО, находившихся в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2008—2014 гг. Лапароскопические операции выполнены 9 больным, робот-ассистированные — 15. У всех больных выявлены солитарные опухоли без отдаленных метастазов. Женщин было 20, мужчин — 4. Средний возраст больных составил 60,8±10,6 года. Клиническая симптоматика (боли или чувство тяжести в животе, кишечное кровотечение) была у 15 больных. Диспансерное обследование при отсутствии каких-либо жалоб позволило выявить ГИСО у 9 больных.

Предоперационное обследование включало клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови и определение уровня онкомаркеров СЕА, СА 19−9. Всем больным выполнено УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с эндоУЗИ, компьютерная (21 больной) и магнитно-резонансная (5 больных) томография.

Локализации ГИСО и способы хирургического лечения отражены в табл. 1. В большинстве наблюдений — 19 (80%) — опухоль располагалась в желудке. Размер опухолей варьировал от 23 до 84 мм (табл. 2).

Морфологическое исследование выполнено интраоперационно (срочное гистологическое исследование) и после операции в плановом порядке. Иммуногистохимическое исследование проводили с набором антител к СD117, СD34, DOG1, Ki-67 (MIB1), гладкомышечному актину, протеину S100, виментину и другим маркерам гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки. Все опухоли стадированы соответственно гистопатологическому типу (Grade) в соответствии с количеством митозов в поле зрения. Выявлено, что в 75% случаев гистопатологический тип опухоли соответствовал G1, в остальных 25% — G2. В соответствии с международными рекомендациями все больные с опухолями типа G2 направлены для прохождения таргетной терапии, за больными с опухолями типа G1 проводится динамическое наблюдение [6, 17, 20].

В зависимости от локализации ГИСО и связанной с этим сложностью выполнения операции больные разделены на две группы: технически сложные локализации опухоли (9 больных) и простые (15 больных). Под технически сложными локализациями подразумевалось расположение опухоли в малых анатомических пространствах, объем которых ограничен малоподвижными анатомическими структурами (диафрагма, ворота печени, элементы гепатодуоденальной связки, поджелудочная железа). В подобных наблюдениях требовалась обязательная мобилизация органа, содержащего опухоль, работа в непосредственной близости к крупным сосудам. В эту группу включены больные с ГИСО, расположенными в кардиальном отделе, на малой кривизне и задней стенке желудка, в двенадцатиперстной кишке, дуоденоеюнальном переходе.

В группу технически простых локализаций опухоли вошли больные, у которых удалить опухоль можно было без мобилизации органа — при расположении опухоли на большой кривизне и передней стенке желудка, в тонкой и слепой кишке.

Распределение больных в зависимости от степени сложности локализации ГИСО и способа удаления опухоли отражено в табл. 3.

Сравнению подвергнуты следующие показатели: размер опухоли, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, длительность дренирования брюшной полости, количество послеоперационных койко-дней, интра- и послеоперационные осложнения. Выраженность болевого синдрома при робот-ассистированных и лапароскопических операциях оценивали по необходимости назначения наркотических анальгетиков в 1-е сутки после операции.

Кроме того, проведено сравнение стоимости комплектов расходных материалов для лапароскопических и робот-ассистированных операций, а также себестоимость этих операций. Для сравнения использовали стоимость расходных материалов, применяемых при атипичной резекции желудка, так как этот вид вмешательства выполнялся чаще всего  — 19 (79%) наблюдений.

Оценка отдаленных результатов лечения проведена в сроки от 12 до 24 мес у 13 больных, из которых 6 (46%) больным выполнено робот-ассистированное и 7 (54%) — лапароскопическое вмешательство.

Результаты робот-ассистированных и лапароскопических операций отражены в табл. 4. Всем больным выполнено радикальное удаление опухоли в объеме R0 (полнослойная резекция желудка, резекция кишки).

При технически сложном расположении ГИСО чаще выполняли робот-ассистированные операции — 73,4%. При простых локализациях опухолей приоритет оставался за лапароскопическими вмешательствами — 55,6%.

Робот-ассистированные операции производили больным со средним диаметром опухоли 50,9±17,3 мм, что превосходило аналогичный параметр при лапароскопических вмешательствах.

Средняя продолжительнось, объем кровопотери при лапароскопических и робот-ассистированных операциях не имели статистически значимого различия. Длительность дренирования и характер отделяемого из брюшной полости после операций в обеих группах также были одинаковыми. Осложнений во время и после операций не было в обеих группах.

Опиоидные анальгетики назначали в 1-е сутки после робот-ассистированных операций в половине наблюдений, после лапароскопических — во всех наблюдениях.

Стоимость набора одноразовых инструментов, необходимых для лапароскопической атипичной резекции желудка, составляет101 000 руб., стоимость одно- и многоразовых инструментов для одной робот-ассистированной резекции желудка — 50 550 руб.,чтосоответствует стоимости базового набора роботических инструментов.

Себестоимость использования той или иной технологии напрямую зависит от степени загруженности оборудования. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в среднем за год производятся около 120 лапароскопических и 45 робот-ассистированных вмешательств.

Если исходить из числа реально проведенных операций с использованием каждого вида оборудования, то себестоимость лапароскопической атипичной резекции желудка составила 144 800 руб., а робот-ассистированной — 709 104 руб.

Местного рецидива, а также метастазирования опухоли при оценке отдаленных результатов у 13 больных не выявлено.

Хирургический метод лечения больных с ГИСО является основным. При наличии метастазов, а также при нерадикальном хирургическом вмешательстве проводят таргетную терапию ингибиторами тирозинкиназы [5, 8, 14, 15, 20]. В хирургическом лечении больных с ГИСО в последние годы отмечается тенденция перехода к миниинвазивным методикам, что способствует уменьшению операционной травмы и длительности пребывания в стационаре [10, 11].

Лапароскопические операции выполняют при небольших опухолях, диаметр которых варьирует от 2 до 5 см. Сообщения о робот-ассистированных операциях при ГИСО различной локализации единичны, в них не обсуждаются вопросы тактики и особенности техники выполнения вмешательств, отсутствует сравнение результатов с таковыми после лапароскопических операций [16, 18].

Для ГИСО характерно имплантационное метастазирование, которое происходит при достижении опухолью больших размеров, прорастании опухоли за пределы собственной капсулы, а также при повреждении капсулы во время операции [8, 20]. При большом диаметре ГИСО всегда имеются очаги некроза паренхимы, ее капсула истончается. В связи с этим при опухолях диаметром более 8—10 см использование миниинвазивного хирургического лечения, по нашему мнению, не оправдано, поскольку при этом существенно увеличивается вероятность повреждения капсулы опухоли [3, 4].

Сравнение лапароскопического и робот-ассистированного способов выполнения операций показало, что принципиального различия между ними не существует. В случае, когда опухоль располагается в передней стенке желудка, в тонкой или слепой кишке и для ее удаления не требуется мобилизации органов, лапароскопический вариант является предпочтительным.

Робот-ассистированные операции оправданы при сложных локализациях ГИСО, когда для ее удаления требуется мобилизация органов [13, 19]. Манипуляции в подобных областях осуществляются на малой площади, требуют точного угла атаки работы инструментами, отсутствия эффекта физиологического дрожания, четкой и контролируемой визуализации. Кроме того, этим способом удается удалять опухоли большего размера. В указанных ситуациях, по нашему мнению, высокая стоимость операции оправдывается достигаемым результатом.

Уменьшение себестоимости робот-ассистированных вмешательств возможно за счет увеличения интенсивности использования роботизированного комплекса, а также ряда других экономических и организационных факторов.

Таким образом, больные с гастроинтестинальными стромальными опухолями небольшого диаметра, при которых вероятность имплантационного метастазирования практически отсутствует, могут быть успешно оперированы с использованием миниинвазивных технологий.

Лапароскопические операции являются методом выбора при таких опухолях, располагающихся в передней стенке или на большой кривизне желудка, в тонкой и слепой кишке.

Робот-ассистированное удаление опухоли целесообразно выполнять, когда она располагается таким образом, что ее удаление технически сложно, так как требует мобилизации органа или сопровождается опасностью повреждения соседних органов или магистральных сосудов.