Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Махлай А.В.

Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Теплякова А.Н.

Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Губайдуллин Р.Р.

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва;
Клиническая больница Управления делами Президента РФ, Москва

Сальников П.С.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Борисов А.Ю.

Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Березенко М.Н.

Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Послеоперационный делирий: новый подход к лечению

Авторы:

Пасечник И.Н., Махлай А.В., Теплякова А.Н., Губайдуллин Р.Р., Сальников П.С., Борисов А.Ю., Березенко М.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 71‑75

Просмотров: 1489

Загрузок: 30

Как цитировать:

Пасечник И.Н., Махлай А.В., Теплякова А.Н., Губайдуллин Р.Р., Сальников П.С., Борисов А.Ю., Березенко М.Н. Послеоперационный делирий: новый подход к лечению. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):71‑75.
Pasechnik IN, Makhlaj AV, Teplyakova AN, Gubaĭdullin RR, Sal'nikov PS, Borisov AYu, Berezenko MN. New approach to postoperative delirium treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):71‑75. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015371-75

?>

Введение

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные полостные вмешательства, нередко осложняется церебральными нарушениями. Спектр их варьирует от послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) до возникновения делирия [1, 6, 20]. Проблема церебральных нарушений у оперированных больных активно обсуждается в литературе. Это обусловлено ухудшением качества жизни вследствие нарушения ментальных функций [16]. Этиология ПОКД и делирия у хирургических больных до конца не установлена. Важная роль отводится токсическому действию анестетиков, нарушениям гемодинамики, гипоксии, сопутствующим заболеваниям, интранаркозному пробуждению, окислительному стрессу и др. [5, 7]. Когнитивные нарушения также регистрируются у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии и седации. В таких условиях к значимым этиологическим факторам относят избыточную седацию и интранаркозное пробуждение [3].

ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и др.), кроме того, подтвержденное данными нейропсихического тестирования. При появлении и сохранении когнитивной дисфункции в течение 7 дней послеоперационного периода констатируют раннюю ПОКД, при более длительном сроке дисфункции следует диагностировать позднюю ПОКД [4, 12, 14, 15].

Кроме ПОКД, в раннем послеоперационном периоде в отделениях реанимации приходится наблюдать послеоперационный делирий (ПД), являющийся одной из причин возникновения когнитивных расстройств. ПД развивается в течение 24 ч после операции или с интервалом несколько дней после промежутка ясного сознания. Длительность П.Д. варьирует в широких пределах — от нескольких часов до нескольких дней. Иногда его симптоматика может сохраняться в течение длительного времени — до 1 мес [9]. Для П.Д. характерны колебание глубины нарушения сознания в течение суток и галлюцинаторно-бредовая симптоматика. В первой половине дня часто регистрируют оглушение с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени, а к вечеру и в первой половине ночи, по мере усугубления помрачения сознания, нарастает психомоторное возбуждение с вербальными и зрительными галлюцинациями [1].

Обращает на себя внимание, что при описании клинической картины ПД и одних и тех же симптомов острой мозговой дисфункции разные авторы используют различную терминологию. A. Morandi и соавт. [17] предприняли попытку анализа и стандартизации используемой терминологии. Они выявили, что в англоязычной литературе синонимами делирия являются термины «реанимационный психоз», «синдром интенсивной терапии», «острая дисфункция мозга», «психоз», «спутанность сознания», «энцефалопатия». Это часто приводит к путанице в отношении опубликованных данных и исследований. В отечественной литературе также применяются различные термины для описания схожих расстройств: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «реанимационный психоз» и др. [6, 17]. Различные подходы к диагностике ПД сопровождаются трудностями распознавания ПД, что приводит к несвоевременному началу лечения и ухудшает его результаты [2]. В связи с этим наблюдается большой разброс данных о частоте возникновения ПД: у больных на самостоятельном дыхании — от 30 до 50%, у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, — 80% [11, 19]. Вместе с тем в последнее время большинство исследователей употребляют термин «послеоперационный делирий» [6].

Все авторы подчеркивают полиэтиологичность ПД [20]. Принято выделять модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ПД (табл. 1).

Таблица 1. Факторы риска развития ПД

Диагностические критерии делирия, предложенные психиатрическими ассоциациями, у реанимационных больных обычно не применяются из-за их объемности и трудности интерпретации. У больных, находящихся в критическом состоянии, для диагностики ПД наиболее часто используется метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) [10]. Этот метод включает 4 показателя: остроту и волнообразность изменений психического статуса, нарушение внимания, уровень сознания и оценку мышления. Акцент делается на выявлении расстройств внимания как наиболее важного.

Для оценки эффективности лечения ПД и устранения психотической симптоматики используется ряд шкал. Наиболее распространенной является Ричмондская шкала ажитации и седации (RASS) [21]. Она состоит из 10 уровней (от —5 до +4), согласно которым уровень +4 соответствует крайней агрессивности пациента, уровень —5 соответствует глубокой седации, при уровне 0 пациент бодрствует и спокоен.

Лечение послеоперационного делирия является сложной задачей, так как многие седативные препараты сами обладают делириогенными свойствами. На протяжении многих лет терапия делирия, в том числе ПД, проводится галоперидолом, который до недавнего времени был препаратом первой линии [8]. Основным механизмом действия галоперидола является блокада дофаминергических рецепторов [13]. К недостаткам применения галоперидола в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стоит отнести медленное наступление эффекта (от нескольких часов до нескольких суток) и трудности с подбором дозы. Это обусловлено тем, что период полувыведения галоперидола при парентеральном применении составляет более 13 ч и может удлиняться до 36 ч при почечной или печеночной недостаточности. Наиболее частыми побочными эффектами галоперидола являются избыточная седация, экстрапирамидные симптомы, злокачественный нейролептический синдром, удлинение интервала QT с переходом в трепетание/мерцание желудочков, нарушения гемодинамики, респираторные осложнения и усиление бреда [18].

В последнее время появились публикации, посвященные назначению больным, находящимся в критическом состоянии, с целью седации агонистов α2-адренорецепторов клонидина и дексмедетомидина. Последний применяется в США с конца 1999 г. для послеоперационной седации в отделениях интенсивной терапии в тех случаях, когда седация необходима в период до 24 ч [22]. Агонисты α2-адренорецепторов оказывают центральное симпатолитическое действие, что проявляется стабилизацией гемодинамики в условиях хирургического стресса. Одновременно уменьшается потребность в опиоидах, при этом агонисты α2-адренорецепторов оказывают седативное, анксиолитическое и обезболивающее действие. Дексмедетомидин с высокой степенью сродства связывается с α2-адренорецепторами всех трех подтипов (α2A, α2B и α2C) и является их полным агонистом в отличие от клонидина, который действует только на α2A- и α2C-рецепторы. Седативный эффект достигается ингибированием норадренергических нейронов голубого пятна головного мозга, где сосредоточено наибольшее количество α2-адренорецепторов.

С учетом изложенного необходимо оценить эффективность дексмедетомидина для лечения ПД.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность агониста α2-адренорецепторов дексмедетомидина для лечения ПД по сравнению с галоперидолом.

Материал и методы

В рандомизированное проспективное исследование был включен 51 больной с ПД, развившимся после обширных полостных операций. Все включенные в исследование больные соответствовали следующим критериям: возраст старше 18 лет, отсутствие заболеваний центральной нервной системы в анамнезе, плановая операция на органах брюшной полости, ранний послеоперационный период, отсутствие дыхательных нарушений, требующих проведения искусственной вентиляции легких, возбуждение по шкале RASS +3/+4. Диагноз П.Д. устанавливали на основании критериев CAM-ICU.

Все больные находились в ОРИТ и получали стандартное лечение, включающее инфузионную терапию, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты и антикоагулянты. Для обезболивания проводили продленную эпидуральную анестезию. В зависимости от препарата для купирования психотических проявлений ПД всех больных разделили на две группы. Больным 1-й (контрольной) группы (n=25) вводили галоперидол по 2,5—5 мг каждые 6 ч внутривенно дробно, но не более 35 мг/сут, больным 2-й группы (n=26) — дексмедетомидин по 0,2—1,4 мкг/кг/ч внутривенно. Целью терапии являлось поддержание седации на уровне от –2 до +1 по шкале RASS. Мониторинг глубины уровня седации проводили каждые 2 ч. В табл. 2 представлены исходные характеристики больных, включенных в исследование.

Таблица 2. Характеристики больных

Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBMPC с помощью стандартных статистических программ Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±δ. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

До начала развития ПД различий в обследуемых группах по возрасту, типу и продолжительности операции, величине кровопотери не было. Клиническая симптоматика, сроки возникновения и состояние по шкале RASS на момент диагностики ПД также не различались. В клинической картине наблюдали чередование изменения сознания от оглушения до помрачнения с эпизодами психомоторного возбуждения и вербальными и зрительными галлюцинациями.

При оценке результатов лечения установили, что длительность седации, необходимая для купирования основных проявлений ПД, была меньше у больных 2-й группы, чем 1-й, и составила соответственно 73,5±8,8 и 118,2±13,1 ч (p<0,05). Больные 1-й группы находились в ОРИТ 6,1±1,2 сут, больные 2-й группы — 4,1±1,1 сут (p<0,05). Сокращение времени пребывания в ОРИТ больных, получавших дексмедетомидин, было связано с уменьшением длительности ПД, так как обычно больные после обширных операций находятся в ОРИТ не более 2—3 дней. Перевод больных, имеющих психотическую симптоматику, в обычную палату невозможен.

При анализе показателей гемодинамики установили, что различий в величине среднего артериального давления между группами не было. У 4 больных 1-й группы наблюдали повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до уровня более 100 в 1 мин. У 9 (35%) больных 2-й группы отметили уменьшение ЧСС до уровня менее 60 в 1 мин. Однако не регистрировали ЧСС ниже 50 в 1 мин и гемодинамически значимых изменений, требовавшей коррекции. У одного больного, получавшего галоперидол, наблюдали изменение интервала QT, в связи с чем препарат был отменен. Депрессии дыхания не было зарегистрировано ни в одной из групп.

Больные с ПД, находящиеся в ОРИТ, нуждаются в пристальном внимании среднего медицинского персонала, уход за ними крайне затруднен в связи с их неадекватностью. Кроме того, все лечебные и диагностические мероприятия (например, выполнение ультразвукового исследования или компьютерной томографии) сопряжены с техническими трудностями. Наличие психотической симптоматики затрудняет интерпретацию клинических данных при возникновении осложнений. В связи с этим важным является влияние седации на возможность и желание больного «сотрудничать» с медицинским персоналом и выполнять рекомендации [18].

Нами были получены интересные результаты при анализе способности больных к взаимодействию с персоналом, которую оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), позволяющей медицинским сестрам дать субъективную оценку способности больного взаимодействовать с персоналом отделений в баллах от 1 до 100. Медицинские сестры до начала исследования были проинструктированы в плане того, как оценивать взаимодействие больного с персоналом, также они уведомляли о способности больного сообщить о возникновении боли и о степени пробуждения во время процедуры. При этом средний медицинский персонал не был информирован о препарате, с помощью которого проводилась седация.

Результаты исследования представлены на рисунке. Установлено, что больные, получавшие дексмедетомидин, лучше взаимодействовали с персоналом ОРИТ. Они были способны сообщать о возникновении болевых ощущений и информировали сотрудников об изменениях в своем состоянии. Медицинским сестрам легче было обслуживать больных и выполнять процедуры во 2-й группе. Это, на наш взгляд, является существенным преимуществом. Кроме того, не стоит забывать, что диагностика возможных осложнений у хирургических больных в известной мере строится на вербальном контакте и данных анамнеза. Легкость пробуждения больных и возможность обсуждения с ними самочувствия являются существенным преимуществом дексмедетомидина.

Способность больного к взаимодействию с персоналом по шкале ВАШ. * — р<0,05.

Таким образом, проведенное исследование показало, что дексмедетомидин не уступает галоперидолу в отношении поддержания целевого уровня седации. Использование дексмедетомидина для седации больных с послеоперационным делирием по сравнению с галоперидолом приводит к уменьшению длительности делирия и сроков пребывания в ОРИТ. Немаловажно, что в условиях седации дексмедетомидином достигается лучшее взаимодействие персонала с больным. Это является существенным преимуществом, так как позволяет более объективно оценить качество обезболивания больного и предупредить потенциальные послеоперационные осложнения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail