Введение
Рак пищевода (РП) входит в пятерку "лидеров" среди злокачественных новообразований с наихудшим прогнозом [1]. Свыше 60% больных умирают в течение первого года после установления диагноза [2]. Общая 5-летняя выживаемость не превышает 10% [3]. Причинами фатального характера заболевания являются трудности диагностики ранних форм РП и все еще неудовлетворительные результаты лечения таких больных.
Хирургический метод лечения больных РП остается основным при ранних стадиях заболевания [6, 20]. Комплексный подход в лечении местно-распространенных форм РП является на сегодняшний день общепризнанным [6, 7, 17, 18] и рекомендован для использования в странах Европы и США [5, 16].
С момента первой резекции пищевода из правостороннего чресплеврального доступа, предложенного русским хирургом В.Д. Добромысловым в 1900 г.
и выполненного при такой операции американским хирургом F. Torek в 1913 г., хирургия РП претерпела значительные изменения. На сегодняшний день повсеместное признание и широкое распространение получили две разновидности одноэтапной открытой резекции грудного отдела пищевода - субтотальная резекция пищевода из абдоминоторакального доступа с формированием анастомоза в куполе правой плевральной полости (операция Lewis) или на шее (операция McKeown).
Новая эра в хирургии РП связана с появлением эндовидеохирургических вмешательств, когда в 1991 г. B. Dallemagne и соавт. [9] впервые использовали правосторонний торакоскопический доступ при резекции пищевода. В 1992 г. A. Cuschieri и соавт. [8] произвели первую резекцию пищевода, применив гибридную технологию - торакоскопическую мобилизацию пищевода + лапаротомическую мобилизацию желудка + анастомоз на шее. A. DePaula и соавт. [11] сообщили в 1995 г. о первой трансхиатальной лапароскопической резекции пищевода. В 1998 г. J. Luketich и соавт. [13] была выполнена первая минимально инвазивная эзофагэктомия с анастомозом на шее по McKeown, в 1999 г. D.Watson и соавт. [19] опубликовали результаты первой минимально инвазивной эзофагэктомии с внутриплевральным анастомозом по Lewis.
В современном представлении под минимально инвазивной эзофагэктомией (minimally invasive esophagectomy - MIE) понимают операцию, при которой резекцию пищевода выполняют лапаро- и торакоскопическим методом. Если один из этапов вмешательства выполняют с помощью традиционной методики, то операцию называют гибридной - HMIE (hybrid minimally invasive esophagectomy).
В 2003 г. J. Luketich и соавт. [14] опубликовали первый обобщенный опыт MIE у 222 больных. Послеоперационная летальность составила 1,3%, несостоятельность анастомоза возникла у 11,7% больных. Длительность послеоперационного периода составила в среднем 7 дней.
После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд проспективных и ретроспективных исследований. В 2007 г. E. Gemmill и P. McCulloch опубликовали системный обзор литературы, посвященный МIE, в котором с 1997 по 2007 г. было проанализировано 188 тезисов и 23 статьи [12]. Авторами установлено, что летальность после MIE составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза - 7,7%, частота дыхательных и мочеполовых инфекций - 13,2%. В 2012 г. M. Dantoc и соавт. [10] проанализировали качество лимфаденэктомии и 5-летнюю выживаемость после MIE и открытых операций в системном литературном обзоре медицинских баз данных MEDLINE, PubMed, EMBASE и Cochrane Databases за период с 1950 по 2011 г. у 1586 больных РП. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не было выявлено.
Таким образом, накопленный положительный мировой опыт применения минимально инвазивных технологий в хирургическом лечении РП подтверждает целесообразность их внедрения в общероссийскую практику.
Цель исследования - оценить возможность выполнения минимально инвазивных эндовидеохирургических технологий в комплексном лечении РП.
Материал и методы
В исследование включены 28 больных раком грудного отдела пищевода, оперированных с апреля 2012 г. по декабрь 2013 г. Возраст больных от 42 до
74 лет (в среднем 61,7±8,7 года). Мужчин было 19 (68%), женщин - 9 (32%). У 26 больных опухоль была представлена плоскоклеточным раком, у 2 - аденокарциномой пищевода. Верхнегрудная локализация РП была у 5 (18%), среднегрудная - у 15 (54%), нижнегрудная - у 8 (28%) больных. Стадирование проводили согласно седьмому изданию классификации TNM от 2009 г. [4]. Для оценки распространения РП использовали КТ органов грудной клетки и брюшной полости, МРТ пищевода, ФЭГДС, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов шеи, рентгеноскопию пищевода, эндосонографию. После обследования больных были определены клинические стадии заболевания: IA стадия - у 2 (7%), IB стадия - у 5 (17,5%), IIA стадия - у 4 (14%), IIB стадия - у 2 (7%), IIIA стадия - у 12 (44%), IIIB стадия - у 3 (10,5%).
MIE выполняли в следующем порядке: под эндобронхиальным наркозом в положении больного лежа на животе (pron-position) производили торакоцентез справа по задней подмышечной линии в седьмом межреберье (рис. 1
Для коллабирования правого легкого, с целью облегчения манипуляций, проводили инсуффляцию углекислого газа под давлением 7 мм рт.ст. В правую плевральную полость вводили дополнительные троакары в пятом и девятом межреберьях по средней подмышечной линии (рис. 2
Вскрывали медиастинальную плевру над нисходящей частью аорты. Визуализировались бифуркация трахеи и правый главный бронх. Непарную вену прошивали и пересекали линейным сшивающим аппаратом. С помощью эндоскопического ультразвукового скальпеля (Harmonic Асе) производили моноблочную мобилизацию пищевода с окружающей жировой клетчаткой и медиастинальными лимфоузлами от диафрагмы до уровня правой подключичной артерии. Грудной лимфатический проток клипировали и пересекали в реберно-диафрагмальном синусе. Мобилизованный пищевод прошивали и пересекали в верхнегрудном отделе с помощью линейного сшивающего аппарата. Торакоскопический этап операции заканчивали установкой одного дренажа в правую плевральную полость по Бюлау через имеющийся прокол в месте стояния торакопорта.
Больного перекладывали на спину. Расположение членов операционной бригады на лапароскопическом этапе операции показано на рис 3.
Производили лапароцентез в типичном месте под пупком. Накладывали гидроксикарбоперитонеум (давление 12 мм рт.ст.). Устанавливали дополнительные лапаропорты по средним ключичным линиям на уровне пупка с обеих сторон и в левой и правой подреберных областях с обеих сторон (рис. 4
Круглую связку печени прошивали и фиксировали к передней брюшной стенке проленовой нитью. С помощью аппарата Harmonic Асе и эндоскопического инструмента генератора Ligasure производили мобилизацию желудка. Рассекали желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Малый сальник отсекали у края левой доли печени. Выделяли ножки диафрагмы и абдоминальный сегмент пищевода. Производили лимфаденэктомию в области чревного ствола. Левую желудочную вену клипировали титановыми клипсами. Левую желудочную артерию клипировали дважды клипсами Weck Hem-o-lock. Клипированные сосуды пересекали аппаратом Harmonic Асе. При наличии дополнительной ветви левой печеночной артерии (ДВЛПА) производили скелетизацию сосудов левой желудочной артерии с сохранением ДВЛПА (рис. 5
Ретростернально формировали туннель для последующего проведения узкого желудочного стебля. Мобилизованный пищевод из правой плевральной полости низводили в брюшную полость. Устанавливали один дренаж в подпеченочное пространство.
Выполняли минилапаротомию длиной 5-7 см в эпигастральной области. Из брюшной полости извлекали мобилизованный желудок с пищеводом. С помощью линейного сшивающего аппарата NTLC-75 резецировали кардиальный отдел и малую кривизну желудка с формированием желудочного стебля. Линейным разрезом вдоль внутреннего края кивательной мышцы слева проводили цервикотомию и выделяли культю шейного отдела пищевода. Желудочный стебель ретростернально через сформированный туннель перемещали на шею.
С помощью циркулярного сшивающего аппарата формировали эзофагогастроанастомоз по типу конец в бок (рис. 6
В случае HMIE операцию начинали, как было описано выше, с этапа лапароскопической мобилизации желудка. После эндовидеохирургической мобилизации желудка больному выполняли боковую торакотомию справа по четвертому межреберью. Проводили моноблочную мобилизацию пищевода с лимфаденэктомией в объеме 2F. Грудной лимфатический проток клипировали и пересекали. Мобилизованный желудок перемещали в правую плевральную полость. С помощью линейного сшивающего аппарата NTLC-75 формировали широкий желудочный стебель. Эзофагогастроанастомоз накладывали с помощью отдельных узловых швов в куполе правой плевральной полости по методике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН [1]. Дренирование правой плевральной полости осуществляли по Бюлау в седьмом межреберье.
Лечение больных с местно-распространенным РП начинали с неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ). Лучевую терапию проводили в режиме внутрипросветной брахитерапии или дистанционной лучевой терапии. Для выполнения брахитерапии использовали стандартный пищеводный аппликатор диаметром 6 мм и длиной 100 см, что позволяло облучать опухоль пищевода любой локализации. Брахитерапию проводили в следующем режиме: разовая очаговая доза (РОД) 7 Гр, 1 раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 21 Гр. Дистанционную лучевую терапию проводили в СОД
40 Гр, РОД составляла 2 Гр, облучали 5 раз в неделю.
Первый сеанс лучевой терапии сочетался с началом проведения химиотерапии, обеспечивающей радиомодифицирующий и цитотоксический эффекты лечения. Применяли следующую схему химиотерапии: цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 5-фторурацил 1000 мг/м2 в день в виде длительной внутривенной инфузии в 1-4-й день. Больные получали 2 цикла химиотерапии с интервалом 28 дней. Через 30-40 дней после окончания ХЛТ и оценки эффекта проведенного комбинированного лечения выполняли хирургический этап. Степень лечебного патоморфоза операционного материала у больных, получивших неоадъювантную ХЛТ, оценивали по I. Miller и соавт. [15].
Результаты и обсуждение
После комплексного обследования показания к только оперативному лечению РП были установлены у 10 больных. Среди них было 8 больных с I-
II стадиями заболевания. В 2 наблюдениях хирургическое лечение было рекомендовано больным с III стадией заболевания ввиду наличия противопоказаний к проведению неоадъювантной ХЛТ (табл. 1
Группу с местно-распространенной формой заболевания, в которой была проведена неоадъювантная ХЛТ, составили 18 больных. Средняя протяженность опухоли у них была 7,5±2,3 см. Брахитерапия проведена 13 больным, дистанционная лучевая терапия - 5. Период освоения этапов MIE был начат с лапароскопической мобилизации желудка с последующей правосторонней торакотомией, субтотальной резекцией пищевода и пластикой широким желудочным стеблем с формированием анастомоза по методике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в куполе правой плевральной полости (HMIE). Было проведено 14 операций. Случаев конверсии (переход от лапароскопического вмешательства к открытому, осуществленный ранее запланированного времени) на этапе освоения технологии не было. Длительность этапа апароскопической мобилизации желудка во время первых оперативных вмешательств составляла 2,5-3 ч. С накоплением опыта продолжительность этого этапа эзофагэктомии сократилась до 1,5 ч. Торакотомический этап в большинстве наблюдений длился 3±0,5 ч. После операции больные в течние 3±1 сут находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), затем их переводили в хирургическое отделение. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 5 (35,5%) больных: пневмония - у 2, несостоятельность анастомоза - у 1, внутриплевральное кровотечение - у 1, экссудативный плеврит - у 1. Несостоятельность анастомоза была устранена консервативными мероприятиями, послеоперационное кровотечение потребовало реторакотомии. Летальных исходов отмечено не было. Длительность послеоперационого периода в среднем составила 15±2 сут.
После освоения технологии HMIE было начато внедрение торакоскопического этапа операции с целью выполнения эзофагэктомии полностью эндовидеохирургическим методом. У 5 больных опухоль локализовалась в верхнегрудном отделе пищевода, что являлось показанием к выполнению операции McKeown - эзофагэктомии с формированием анастомоза на шее (табл. 2
Полностью торакоскопическая мобилизация пищевода с лимфаденэктомией в объеме 2F была выполнена 12 из 14 пациентов. Средняя длительность этого этапа операции составила 1,5±0,5 ч.
В 2 (14,2%) наблюдениях была выполнена конверсия в торакотомию по причине повреждения мембранозной части трахеи и левого главного бронха во время торакоскопической мобилизации пищевода. Дефекты были ушиты, произведена миопластика зоны ушивания лоскутом на сосудистой ножке из правой передней зубчатой мышцы. Абдоминальный этап операции в одном из этих наблюдений был закончен лапароскопическим методом, в другом - через лапаротомию.
Длительность MIE, выполненной полностью эндовидеохирургическим методом, составила 6±0,5 ч, срок пребывания в ОРИТ - 2±1 сут.
В послеоперационном периоде у 8 (57,1%) больных развились осложнения: спонтанный пневмоторакс (1), пневмония с исходом в тяжелый сепсис (1), гнойный трахеобронхит с ателектазом легкого (1), экссудативный плеврит (1), несостоятельность анастомоза (1), хилоторакс (1), спаечная кишечная непроходимость (1). Последние три осложнения потребовали повторного оперативного вмешательства. Летальных исходов не было. Длительность послеоперационого периода составила 20±7 сут (табл. 3
Увеличение в 1,5 раза количества послеоперационных осложнений в группе MIE было, вероятно, связано с "кривой обучаемости", а также с тем, что у
4 больных в этой группе имелись выраженные сопутствующие заболевания, что явилось противопоказанием к проведению открытых операций на пищеводе.
Все операционные макропрепараты подверглись гистологическому исследованию для установления окончательного патоморфологического диагноза и оценки степени патоморфоза опухоли после неоадъювантной ХЛТ (табл. 4
Полный лечебный патоморфоз опухоли после неоадъювантной ХЛТ был отмечен в 4 (22%) из 18 наблюдений. Еще у 4 больных достигнут полный регресс первичной опухоли пищевода, но было выявлено метастатическое поражение удаленных лимфоузлов средостения.
Таким образом, полный регресс первичной
опухоли после проведенной неоадъювантной ХЛТ выявлен у 8 (44%) больных. Среднее количество исследованных лимфоузов в группе больных, перенесших HMIE, составило 15±6, в группе перенесших MIE - 11±4.
Медиана наблюдения за больными составила 8,5 мес (3-22 мес). За время наблюдения умерли
4 (14,3%) больных.
Таким образом, первый опыт использования эндовидеохирургических технологий в лечении рака пищевода показал:
- удовлетворительные результаты применения этих методик;
- возможность выполнения онкологически адекватного объема оперативных вмешательств;
- снижение длительности и травматичности операции;
- возможность более ранней активизации больных и уменьшение продолжительности послеоперационного периода.
Эффективность минимально инвазивных вмешательств в комплексном лечении рака пищевода требует дальнейшего изучения.