Рак пищевода (РП) входит в пятерку "лидеров" среди злокачественных новообразований с наихудшим прогнозом [1]. Свыше 60% больных умирают в течение первого года после установления диагноза [2]. Общая 5-летняя выживаемость не превышает 10% [3]. Причинами фатального характера заболевания являются трудности диагностики ранних форм РП и все еще неудовлетворительные результаты лечения таких больных.

Хирургический метод лечения больных РП остается основным при ранних стадиях заболевания [6, 20]. Комплексный подход в лечении местно-распространенных форм РП является на сегодняшний день общепризнанным [6, 7, 17, 18] и рекомендован для использования в странах Европы и США [5, 16].

С момента первой резекции пищевода из правостороннего чресплеврального доступа, предложенного русским хирургом В.Д. Добромысловым в 1900 г.

и выполненного при такой операции американским хирургом F. Torek в 1913 г., хирургия РП претерпела значительные изменения. На сегодняшний день повсеместное признание и широкое распространение получили две разновидности одноэтапной открытой резекции грудного отдела пищевода - субтотальная резекция пищевода из абдоминоторакального доступа с формированием анастомоза в куполе правой плевральной полости (операция Lewis) или на шее (операция McKeown).

Новая эра в хирургии РП связана с появлением эндовидеохирургических вмешательств, когда в 1991 г. B. Dallemagne и соавт. [9] впервые использовали правосторонний торакоскопический доступ при резекции пищевода. В 1992 г. A. Cuschieri и соавт. [8] произвели первую резекцию пищевода, применив гибридную технологию - торакоскопическую мобилизацию пищевода + лапаротомическую мобилизацию желудка + анастомоз на шее. A. DePaula и соавт. [11] сообщили в 1995 г. о первой трансхиатальной лапароскопической резекции пищевода. В 1998 г. J. Luketich и соавт. [13] была выполнена первая минимально инвазивная эзофагэктомия с анастомозом на шее по McKeown, в 1999 г. D.Watson и соавт. [19] опубликовали результаты первой минимально инвазивной эзофагэктомии с внутриплевральным анастомозом по Lewis.

В современном представлении под минимально инвазивной эзофагэктомией (minimally invasive esophagectomy - MIE) понимают операцию, при которой резекцию пищевода выполняют лапаро- и торакоскопическим методом. Если один из этапов вмешательства выполняют с помощью традиционной методики, то операцию называют гибридной - HMIE (hybrid minimally invasive esophagectomy).

В 2003 г. J. Luketich и соавт. [14] опубликовали первый обобщенный опыт MIE у 222 больных. Послеоперационная летальность составила 1,3%, несостоятельность анастомоза возникла у 11,7% больных. Длительность послеоперационного периода составила в среднем 7 дней.

После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд проспективных и ретроспективных исследований. В 2007 г. E. Gemmill и P. McCulloch опубликовали системный обзор литературы, посвященный МIE, в котором с 1997 по 2007 г. было проанализировано 188 тезисов и 23 статьи [12]. Авторами установлено, что летальность после MIE составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза - 7,7%, частота дыхательных и мочеполовых инфекций - 13,2%. В 2012 г. M. Dantoc и соавт. [10] проанализировали качество лимфаденэктомии и 5-летнюю выживаемость после MIE и открытых операций в системном литературном обзоре медицинских баз данных MEDLINE, PubMed, EMBASE и Cochrane Databases за период с 1950 по 2011 г. у 1586 больных РП. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не было выявлено.

Таким образом, накопленный положительный мировой опыт применения минимально инвазивных технологий в хирургическом лечении РП подтверждает целесообразность их внедрения в общероссийскую практику.

Цель исследования - оценить возможность выполнения минимально инвазивных эндовидеохирургических технологий в комплексном лечении РП.

В исследование включены 28 больных раком грудного отдела пищевода, оперированных с апреля 2012 г. по декабрь 2013 г. Возраст больных от 42 до

74 лет (в среднем 61,7±8,7 года). Мужчин было 19 (68%), женщин - 9 (32%). У 26 больных опухоль была представлена плоскоклеточным раком, у 2 - аденокарциномой пищевода. Верхнегрудная локализация РП была у 5 (18%), среднегрудная - у 15 (54%), нижнегрудная - у 8 (28%) больных. Стадирование проводили согласно седьмому изданию классификации TNM от 2009 г. [4]. Для оценки распространения РП использовали КТ органов грудной клетки и брюшной полости, МРТ пищевода, ФЭГДС, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов шеи, рентгеноскопию пищевода, эндосонографию. После обследования больных были определены клинические стадии заболевания: IA стадия - у 2 (7%), IB стадия - у 5 (17,5%), IIA стадия - у 4 (14%), IIB стадия - у 2 (7%), IIIA стадия - у 12 (44%), IIIB стадия - у 3 (10,5%).

MIE выполняли в следующем порядке: под эндобронхиальным наркозом в положении больного лежа на животе (pron-position) производили торакоцентез справа по задней подмышечной линии в седьмом межреберье (рис. 1

Для коллабирования правого легкого, с целью облегчения манипуляций, проводили инсуффляцию углекислого газа под давлением 7 мм рт.ст. В правую плевральную полость вводили дополнительные троакары в пятом и девятом межреберьях по средней подмышечной линии (рис. 2

Вскрывали медиастинальную плевру над нисходящей частью аорты. Визуализировались бифуркация трахеи и правый главный бронх. Непарную вену прошивали и пересекали линейным сшивающим аппаратом. С помощью эндоскопического ультразвукового скальпеля (Harmonic Асе) производили моноблочную мобилизацию пищевода с окружающей жировой клетчаткой и медиастинальными лимфоузлами от диафрагмы до уровня правой подключичной артерии. Грудной лимфатический проток клипировали и пересекали в реберно-диафрагмальном синусе. Мобилизованный пищевод прошивали и пересекали в верхнегрудном отделе с помощью линейного сшивающего аппарата. Торакоскопический этап операции заканчивали установкой одного дренажа в правую плевральную полость по Бюлау через имеющийся прокол в месте стояния торакопорта.

Больного перекладывали на спину. Расположение членов операционной бригады на лапароскопическом этапе операции показано на рис 3.

Производили лапароцентез в типичном месте под пупком. Накладывали гидроксикарбоперитонеум (давление 12 мм рт.ст.). Устанавливали дополнительные лапаропорты по средним ключичным линиям на уровне пупка с обеих сторон и в левой и правой подреберных областях с обеих сторон (рис. 4

Круглую связку печени прошивали и фиксировали к передней брюшной стенке проленовой нитью. С помощью аппарата Harmonic Асе и эндоскопического инструмента генератора Ligasure производили мобилизацию желудка. Рассекали желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Малый сальник отсекали у края левой доли печени. Выделяли ножки диафрагмы и абдоминальный сегмент пищевода. Производили лимфаденэктомию в области чревного ствола. Левую желудочную вену клипировали титановыми клипсами. Левую желудочную артерию клипировали дважды клипсами Weck Hem-o-lock. Клипированные сосуды пересекали аппаратом Harmonic Асе. При наличии дополнительной ветви левой печеночной артерии (ДВЛПА) производили скелетизацию сосудов левой желудочной артерии с сохранением ДВЛПА (рис. 5

Ретростернально формировали туннель для последующего проведения узкого желудочного стебля. Мобилизованный пищевод из правой плевральной полости низводили в брюшную полость. Устанавливали один дренаж в подпеченочное пространство.

Выполняли минилапаротомию длиной 5-7 см в эпигастральной области. Из брюшной полости извлекали мобилизованный желудок с пищеводом. С помощью линейного сшивающего аппарата NTLC-75 резецировали кардиальный отдел и малую кривизну желудка с формированием желудочного стебля. Линейным разрезом вдоль внутреннего края кивательной мышцы слева проводили цервикотомию и выделяли культю шейного отдела пищевода. Желудочный стебель ретростернально через сформированный туннель перемещали на шею.

С помощью циркулярного сшивающего аппарата формировали эзофагогастроанастомоз по типу конец в бок (рис. 6

В случае HMIE операцию начинали, как было описано выше, с этапа лапароскопической мобилизации желудка. После эндовидеохирургической мобилизации желудка больному выполняли боковую торакотомию справа по четвертому межреберью. Проводили моноблочную мобилизацию пищевода с лимфаденэктомией в объеме 2F. Грудной лимфатический проток клипировали и пересекали. Мобилизованный желудок перемещали в правую плевральную полость. С помощью линейного сшивающего аппарата NTLC-75 формировали широкий желудочный стебель. Эзофагогастроанастомоз накладывали с помощью отдельных узловых швов в куполе правой плевральной полости по методике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН [1]. Дренирование правой плевральной полости осуществляли по Бюлау в седьмом межреберье.

Лечение больных с местно-распространенным РП начинали с неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ). Лучевую терапию проводили в режиме внутрипросветной брахитерапии или дистанционной лучевой терапии. Для выполнения брахитерапии использовали стандартный пищеводный аппликатор диаметром 6 мм и длиной 100 см, что позволяло облучать опухоль пищевода любой локализации. Брахитерапию проводили в следующем режиме: разовая очаговая доза (РОД) 7 Гр, 1 раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 21 Гр. Дистанционную лучевую терапию проводили в СОД

40 Гр, РОД составляла 2 Гр, облучали 5 раз в неделю.

Первый сеанс лучевой терапии сочетался с началом проведения химиотерапии, обеспечивающей радиомодифицирующий и цитотоксический эффекты лечения. Применяли следующую схему химиотерапии: цисплатин 75 мг/м² внутривенно в 1-й день, 5-фторурацил 1000 мг/м² в день в виде длительной внутривенной инфузии в 1-4-й день. Больные получали 2 цикла химиотерапии с интервалом 28 дней. Через 30-40 дней после окончания ХЛТ и оценки эффекта проведенного комбинированного лечения выполняли хирургический этап. Степень лечебного патоморфоза операционного материала у больных, получивших неоадъювантную ХЛТ, оценивали по I. Miller и соавт. [15].

После комплексного обследования показания к только оперативному лечению РП были установлены у 10 больных. Среди них было 8 больных с I-

II стадиями заболевания. В 2 наблюдениях хирургическое лечение было рекомендовано больным с III стадией заболевания ввиду наличия противопоказаний к проведению неоадъювантной ХЛТ (табл. 1

Группу с местно-распространенной формой заболевания, в которой была проведена неоадъювантная ХЛТ, составили 18 больных. Средняя протяженность опухоли у них была 7,5±2,3 см. Брахитерапия проведена 13 больным, дистанционная лучевая терапия - 5. Период освоения этапов MIE был начат с лапароскопической мобилизации желудка с последующей правосторонней торакотомией, субтотальной резекцией пищевода и пластикой широким желудочным стеблем с формированием анастомоза по методике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в куполе правой плевральной полости (HMIE). Было проведено 14 операций. Случаев конверсии (переход от лапароскопического вмешательства к открытому, осуществленный ранее запланированного времени) на этапе освоения технологии не было. Длительность этапа апароскопической мобилизации желудка во время первых оперативных вмешательств составляла 2,5-3 ч. С накоплением опыта продолжительность этого этапа эзофагэктомии сократилась до 1,5 ч. Торакотомический этап в большинстве наблюдений длился 3±0,5 ч. После операции больные в течние 3±1 сут находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), затем их переводили в хирургическое отделение. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 5 (35,5%) больных: пневмония - у 2, несостоятельность анастомоза - у 1, внутриплевральное кровотечение - у 1, экссудативный плеврит - у 1. Несостоятельность анастомоза была устранена консервативными мероприятиями, послеоперационное кровотечение потребовало реторакотомии. Летальных исходов отмечено не было. Длительность послеоперационого периода в среднем составила 15±2 сут.

После освоения технологии HMIE было начато внедрение торакоскопического этапа операции с целью выполнения эзофагэктомии полностью эндовидеохирургическим методом. У 5 больных опухоль локализовалась в верхнегрудном отделе пищевода, что являлось показанием к выполнению операции McKeown - эзофагэктомии с формированием анастомоза на шее (табл. 2

Полностью торакоскопическая мобилизация пищевода с лимфаденэктомией в объеме 2F была выполнена 12 из 14 пациентов. Средняя длительность этого этапа операции составила 1,5±0,5 ч.

В 2 (14,2%) наблюдениях была выполнена конверсия в торакотомию по причине повреждения мембранозной части трахеи и левого главного бронха во время торакоскопической мобилизации пищевода. Дефекты были ушиты, произведена миопластика зоны ушивания лоскутом на сосудистой ножке из правой передней зубчатой мышцы. Абдоминальный этап операции в одном из этих наблюдений был закончен лапароскопическим методом, в другом - через лапаротомию.

Длительность MIE, выполненной полностью эндовидеохирургическим методом, составила 6±0,5 ч, срок пребывания в ОРИТ - 2±1 сут.

В послеоперационном периоде у 8 (57,1%) больных развились осложнения: спонтанный пневмоторакс (1), пневмония с исходом в тяжелый сепсис (1), гнойный трахеобронхит с ателектазом легкого (1), экссудативный плеврит (1), несостоятельность анастомоза (1), хилоторакс (1), спаечная кишечная непроходимость (1). Последние три осложнения потребовали повторного оперативного вмешательства. Летальных исходов не было. Длительность после­операционого периода составила 20±7 сут (табл. 3

Увеличение в 1,5 раза количества послеоперационных осложнений в группе MIE было, вероятно, связано с "кривой обучаемости", а также с тем, что у ­­

4 больных в этой группе имелись выраженные сопутствующие заболевания, что явилось противопоказанием к проведению открытых операций на пищеводе.

Все операционные макропрепараты подверглись гистологическому исследованию для установления окончательного патоморфологического диагноза и оценки степени патоморфоза опухоли после неоадъювантной ХЛТ (табл. 4

Полный лечебный патоморфоз опухоли после неоадъювантной ХЛТ был отмечен в 4 (22%) из 18 наблюдений. Еще у 4 больных достигнут полный регресс первичной опухоли пищевода, но было выявлено метастатическое поражение удаленных лимфоузлов средостения.

Таким образом, полный регресс первичной

опухоли после проведенной неоадъювантной ХЛТ выявлен у 8 (44%) больных. Среднее количество исследованных лимфоузов в группе больных, перенесших HMIE, составило 15±6, в группе перенесших MIE - 11±4.

Медиана наблюдения за больными составила 8,5 мес (3-22 мес). За время наблюдения умерли

4 (14,3%) больных.

Таким образом, первый опыт использования эндовидеохирургических технологий в лечении рака пищевода показал:

- удовлетворительные результаты применения этих методик;

- возможность выполнения онкологически адекватного объема оперативных вмешательств;

- снижение длительности и травматичности операции;

- возможность более ранней активизации больных и уменьшение продолжительности послеоперационного периода.

Эффективность минимально инвазивных вмешательств в комплексном лечении рака пищевода требует дальнейшего изучения.