Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин инвалидности и смертности трудоспособного населения.

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний находятся под пристальным вниманием медицинского сообщества и требуют привлечения больших финансовых вложений [3].

Одним из патогенетически обоснованных методов лечения ишемической болезни сердца является прямая реваскуляризация миокарда. В настоящее время существуют две основные методики прямой реваскуляризации миокарда — коронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. Обе методики имеют свои показания и противопоказания, а также преимущества и недостатки [2, 8].

Коронарное шунтирование в настоящее время является относительно безопасной методикой, позволяющей выполнить полную реваскуляризацию миокарда.

Несмотря на то что первые операции коронарного шунтирования были выполнены на работающем сердце, настоящим прорывом стали работы R. Favoloro в 60—70 годах ХХ века, в которых автор сообщил об отличных результатах коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии [12].

Хорошая воспроизводимость хирургической техники и отличные непосредственные результаты позволили широко внедрить в клиническую практику коронарное шунтирование в условиях И.К. Среди основных осложнений, возникающих у больных после коронарного шунтирования, выделяют кардиальные, неврологические, почечные, раневые и геморрагические. Зачастую возникновение этих осложнений связывают с использованием аппарата ИК и гипотермией [1, 4, 9, 13, 16, 18, 20, 21].

Таким образом, поиск путей снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений привел к разработке, а затем и бурному развитию методики коронарного шунтирования на работающем сердце.

В настоящее время существуют не только специализированные отделения, но и центры сердечно-сосудистой хирургии, где все операции изолированного коронарного шунтирования выполняют без ИК [5, 8, 11].

Конечно, отказ от использования ИК, кардиоплегии и гипотермии не решил всех проблем, но, по данным зарубежных и отечественных авторов, позволил значительно снизить летальность и количество осложнений после коронарного шунтирования [19, 21].

Отказ от использования ИК дал возможность добиться хороших результатов при выполнении операции коронарного шунтированиия больным с сопутствующими онкологическими заболеваниями, хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), низкой фракцией выброса, почечной и печеночной недостаточностью, имеющимися неврологическим дефицитом и мультифокальным атеросклерозом [6, 7].

Противники коронарного шунтирования без ИК заявляют о неудовлетворительном качестве анастомозов и невозможности полной реваскуляризации миокарда, однако в настоящее время эти данные недостаточно обоснованы [10, 22].

Проведенного сравнения отдаленных результатов коронарного шунтирования on-pump и off-pump также пока недостаточно для аргументированных заявлений [14, 15, 17].

Мы хотим поделиться нашим опытом выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце.

Всего выполнено 329 операций коронарного шунтирования без ИК. В 312 наблюдениях операции произведены из полной срединной стернотомии по методике OPCAB, 15 больных были оперированы из левосторонней переднебоковой торакотомии по методике MIDCAB.

Среди больных было 274 (83,79%) мужчины и 55 (16,21%) женщин.

Средний возраст больных составил 59,13±8,99 года.

Показаниями к реваскуляризации миокарда были:

— стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и более;

— стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) более 70%;

— трехсосудистое поражение у больных с I—II функциональным классом (ФК) стенокардии напряжения;

— трехсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ более 75% у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ);

— одно- или двухсосудистое поражение с большой зоной жизнеспособного миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью I—III ФК;

— стеноз проксимального отдела ПМЖВ более 70% у больных с фракцией выброса ЛЖ менее 50% или доказанной ишемией миокарда.

Все операции выполняли в условиях комбинированного наркоза с интубацией трахеи. Однолегочную вентиляцию и высокую эпидуральную анестезию не применяли.

В операционной постоянно находился врач-перфузиолог и подготовленный аппарат ИК. У больных группы высокого риска (с поражением ствола ЛКА) при выполнении операции в ранние сроки после инфаркта миокарда и наличии эпизодов угрожающих жизни нарушений ритма аппарат ИК был готов для подключения в течение 1—2 мин.

Для предупреждения гипотермии мы применяли подогревающий матрас на жидком теплоносителе, подключенный к терморегулирующему устройству, и согревали все инфузионные растворы, применяемые во время операции.

Стандартно операции выполняли из срединной стернотомии. Одновременно с мобилизацией внутренней грудной артерии (ВГА) проводили забор аутовены с нижней конечности. После введения гепарина (½ расчетной дозы для ИК) ВГА отсекали дистально и проводили ее дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл 0,9% NaCl). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края перикарда фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

В большинстве наблюдений в первую очередь накладывали маммарно-коронарный анастомоз нитью 8/0, затем дистальные анастомозы с аутовенами нитью 7/0. Для блокирования кровотока в коронарной артерии во время наложения анастомозов использовали прошивание проксимального участка артерии с применением резиновой держалки на тупой атравматичной игле Ethiloop («Ethicon», США). Выборочно использовали временное шунтирование интракоронарными шунтами диаметром 1,5—3,75 мм.

Для позиционирования сердца применяли вакуумный стабилизатор и вертикализатор миокарда. В случае невозможности добиться оптимального положения и удовлетворительных показателей гемодинамики выборочно применяли «энуклеацию» сердца с помощью глубокого перикардиального шва на уровне нижних легочных вен [11].

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой формировали после ее бокового отжатия нитью 6/0. У больных с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты применяли устройства для наложения анастомозов без пристеночного отжатия аорты.

Всем больным пришивали два эпикардиальных электрода к правому желудочку.

Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и (при необходимости) плевральных полостей.

При операции по методике MIDCAB выполняли переднюю (переднебоковую) торакотомию в четвертом (иногда в пятом) межреберье. Мобилизовывали ВГА от шестого межреберья до подключичной артерии. После введения гепарина (½ расчетной дозы для ИК) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1  мл в 30 мл 0,9% NaCl). Перикард вскрывали кпереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

Маммарно-коронарный анастомоз накладывали нитью 8/0, временное шунтирование применяли выборочно.

Всем больным пришивали два эпикардиальных электрода к ЛЖ, накладывали редкие швы на перикард.

Заканчивали операцию формированием плевроперикардиального окна в области заднебоковой стенки перикарда и дренированием левой плевральной полости.

Все операции выполняли с применением оптического увеличения в 3,5 раза.

Больных переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии на ИВЛ, дренажи подключали к аппарату постоянной аспирации.

Всего выполнено 327 операций и наложено 635 дистальных анастомозов с коронарными артериями.

Динамика количества операций и половой состав больных представлен на рис. 1.

Отмечено увеличение индекса реваскуляризации по годам (рис. 2).

В первые годы выполнения операций на работающем сердце количество дистальных анастомозов не превышало 3 (рис. 3). Основными бассейнами реваскуляризации были артерии передней поверхности сердца — ПМЖВ, диагональная ветвь (ДВ), проксимальный отдел правой коронарной артерии (ПКА).

Увеличение количества операций, накопление опыта хирургической и анестезиологической бригадами позволили к 2009 г. начать успешно выполнять шунтирование 4—5 коронарных артерий без ИК (табл. 1).

Целевыми артериями все чаще становятся артерии боковой и диафрагмальной поверхности сердца (рис. 4).

Частота наложения дистальных анастомозов с различными коронарными артериями представлена в табл. 2.

При контрольной шунтографии (n=16) у больных, не имеющих симптомов, гемодинамически значимые стенозы и окклюзии шунтов на госпитальном этапе не выявлены. Контрольные шунтографии (n=6) у больных при наличии симптомов (по данным ЭКГ и тропонинового теста) выявили гемодинамически значимые стенозы и окклюзии шунтов в 4 (0,63%) наблюдениях.

У 5 (0,47%) больных во время операции коронарного шунтирования на работающем сердце возникала необходимость выполнить эндартерэктомию.

У одного больного возникли тромбоз шунта и инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде.

Ни в одном наблюдении при выполнении операций без ИК не было конверсии к ИК, что, безусловно, положительно сказалось на непосредственных результатах оперативного лечения.

На госпитальном этапе умерли 3 (0,91%) больных.

Больной А., 65 лет, с постоянной формой фибрилляции предсердий на 3-и сутки после операции маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Смерть больного наступила на 12-е сутки от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне полиорганной недостаточности.

Больная Б., 70 лет, с тяжелым диффузным поражением коронарного русла, ранее перенесшая билатеральную каротидную эндартерэктомию, умерла на 2-е сутки после аортокоронарного шунтирования от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфаркта миокарда вследствие тромбоза шунта к ЗБВ огибающей артерии.

Больной В., 63 лет, умер на 4-е сутки после маммарно-коронарного шунтирования от полиорганной недостаточности, вызванной массивной интоксикацией вследствие гангрены левой нижней конечности. Причина гангрены — невыявленная высокая окклюзия аорты, кровоснабжение нижних конечностей осуществлялось коллатерально из системы ВГА.

Встречались также нелетальные осложнения: острый инфаркт миокарда документально зафиксирован у 6 (1,83%) больных, повреждение миокарда в зоне тромбированных аортокоронарных шунтов — у 3 (0,92%), повреждение миокарда нешунтированной зоны — у 3 (0,92%) больных.

Ни в одном наблюдении не потребовалось применения механических устройств для проведения вспомогательного кровообращения.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) отмечено у 2 (0,6%) больных. Один больной на 3-и сутки после маммарно-коронарного шунтирования перенес ОНМК на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и умер на 12-е сутки. Другой больной на 3-и сутки после коронарного шунтирования трех артерий перенес ОНМК с выраженным неврологическим дефицитом, на догоспитальном этапе у него гемодинамически значимого поражения брахицефальных артерий, нарушений ритма и нарушений свертывающей системы не было. При МРТ выявлено 12 очагов в обоих полушариях головного мозга и мозжечке. На фоне проводимого консервативного лечения отмечена хорошая положительная динамика неврологической симптоматики и на 14-е сутки после операции больной выписан.

Рестернотомию по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде выполнили в 4 (1,22%) наблюдениях. В 2 из них обнаружен источник кровотечения — прорезывание швов в области дистальных анастомозов, в 2 других отмечена диффузная кровоточивость тканей на фоне гипокоагуляции.

Нестабильность грудины и нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки раны грудной клетки выявлены у 4 (1,22%) и 3 (0,91%) больных соответственно. Всем успешно выполнена рестабилизация грудины и проведено местное лечение.

Коронарное шунтирование на работающем сердце в настоящее время является хорошей альтернативой операциям в условиях ИК.

Использование вакуумных стабилизаторов, вертикализаторов и интракоронарных шунтов позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда без ИК, а в случае необходимости произвести открытую или полузакрытую коронарную эндартерэктомию.

Использование этой техники оправдано у больных с 1—2-сосудистым поражением, у больных ХОБЛ, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

По нашему мнению, особого внимания заслуживает период накопления опыта, когда необходим тщательный отбор больных для коронарного шунтирования на работающем сердце. Если во время первых операций коронарного шунтирования накладывали 1, редко 2 шунта на передней поверхности сердца, то с накоплением опыта возможно наложение 4—5 шунтов, включая артерии боковой и диафрагмальной поверхности сердца.

По мере накопления опыта выполнения операций уже нет необходимости в специальном отборе больных — все пациенты, которым планируется изолированное коронарное шунтирование, могут быть кандидатами для выполнения операции на работающем сердце.

Нежелательно выполнение операции на работающем сердце больным с малым диаметром коронарных артерий (менее 1,5 мм) и диффузным дистальным поражением.

После операции коронарного шунтирования на работающем сердце количество инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения ниже средних значений аналогичных показателей у больных, оперированных в условиях ИК.

Исключение ИК, гипотермии и кардиоплегии благоприятно сказывается и на частоте раневых осложнений, что позволяет рекомендовать эту методику для больных с избыточной массой тела, ХОБЛ, сахарным диабетом.

Ни в одном наблюдении после проведения коронарного шунтирования на работающем сердце не возникло необходимости в проведении заместительной почечной терапии, даже у больных с исходной дисфункцией почек.

Коронарное шунтирование на работающем сердце — эффективная и безопасная методика, сопровождающаяся хорошими непосредственными результатами.

Выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце не приводит к увеличению летальности и количества послеоперационных осложнений, но только при наличии достаточного опыта у хирургической бригады и анестезиолога.