Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Глотов А.В.

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Коняева Г.И.

Липецкая областная клиническая больница, Липецк, Россия

Лебедева А.Н.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Карельская Н.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Цыганков В.Н.

Отделение хирургии сосудов ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Незидиобластоз (диагностика и хирургическое лечение)

Авторы:

Кригер А.Г., Смирнов А.В., Калинин Д.В., Глотов А.В., Берелавичус С.В., Коняева Г.И., Лебедева А.Н., Карельская Н.А., Цыганков В.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(10): 16‑29

Просмотров: 1568

Загрузок: 42

Как цитировать:

Кригер А.Г., Смирнов А.В., Калинин Д.В., Глотов А.В., Берелавичус С.В., Коняева Г.И., Лебедева А.Н., Карельская Н.А., Цыганков В.Н. Незидиобластоз (диагностика и хирургическое лечение). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(10):16‑29.
Kriger AG, Smirnov AV, Kalinin DV, Glotov AV, Berelavichus SV, Konyaeva GI, Lebedeva AN, Karel'skaia NA, Tsygankov VN. Nesidioblastosis (diagnosis, surgical treatment). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(10):16‑29. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20151016-29

?>

Введение

Органический гиперинсулинизм у взрослых является редким заболеванием, с клиническими проявлениями которого многие врачи недостаточно знакомы. В большинстве наблюдений причиной этого патологического состояния является наличие инсулинпродуцирующей нейроэндокринной неоплазии (инсулиномы) поджелудочной железы (ПЖ). Однако в ряде наблюдений заболевание обусловлено гиперсекрецией инсулина островковыми клетками. При этом морфологическими признаками заболевания могут быть гиперплазия и/или гипертрофия островковых клеток, расположенных диффузно в паренхиме ПЖ и окружающей ее жировой клетчатке [19]. Это состояние, исторически именуемое незидиобластоз (НБ), может развиваться по разным причинам. Диагностика Н.Б. сложна, а при отсутствии целенаправленного поиска вообще невозможна. В настоящем сообщении приведен опыт выявления и хирургического лечения НБ у взрослых пациентов.

Материал и методы

В абдоминальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского в 2012—2014 гг. находились на лечении 3 больных с НБ (см. таблицу).

Информация о больных с НБ

При поступлении в институт оценивали клинические проявления заболевания, выполняли круглосуточный мониторинг уровня глюкозы плазмы крови, пробу с голоданием, определяли уровень С-пептида. Лучевое обследование включало компьютерную томографию (КТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением на томографе Philips Brilliance 64, магнитно-резонансную томографию (МРТ) на МР-томографе Philips 3,0 Т Achieva с использованием 16-канальной катушки SENSE Torso-XL, ультразвуковое исследование — УЗИ (эндосонография, интраоперационное УЗИ).

Для уточнения локализации поражения паренхимы ПЖ применяли артериально-стимулированный забор крови (АСЗК). Для выполнения этого исследования катетеризировали правые общие бедренные артерию и вену. Катетер Brakhial 5 F проводили в правую печеночную вену для забора крови. С помощью катетера Cobra 5 Fr и микрокатетера выполняли катетеризацию дистальной и проксимальной порций селезеночной артерии, собственной печеночной артерии, желудочно-двенадцатиперстной артерии, чревного ствола. Через каждую из указанных артерий проводили стимуляцию секреции инсулина 1% раствором кальция глюконата с последующим забором крови из печеночной вены через 30, 60 и 120 с. Затем катетеризировали верхнюю брыжеечную артерию и выполняли аналогичные манипуляции. В полученных образцах крови исследовали уровень инсулина. Повышение концентрации инсулина при воздействии на определенный отдел ПЖ свидетельствовало о наличии в этой части органа очага гиперпродукции инсулина.

Традиционным доступом оперирован больной, которому выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ, а спустя 30 дней — экстирпация головки ПЖ. Робот-ассистированным способом начата операция у другого больного, однако из-за возникших диагностических затруднений выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ с использованием традиционного доступа. Робот-ассистированная корпорокаудальная резекция произведена третьей больной. Селезенку удалось сохранить у 2 больных, спленэктомия потребовалась в одном наблюдении.

Результаты

Гипогликемия, требующая постоянной инфузии раствора глюкозы, была ведущим симптомом у всех 3 больных. Понижение уровня глюкозы плазмы крови сопровождалось выраженной слабостью, головокружением, потерей сознания, отсутствием возможности проснуться без помощи посторонних, судорожным синдромом, ухудшением памяти, снижением интеллекта.

При пробе с голоданием в течение первых 5 ч голодания уровень глюкозы плазмы крови снижался до 1,2—1,9 ммоль/л. При лучевых методах диагностики перед операцией опухоль ПЖ обнаружена у одного больного.

Больной К., 63 лет, госпитализирован в институт 18.12.12 с жалобами на периодически возникающие приступы дезориентации в пространстве, сопровождающиеся дрожью всего тела, потерей сознания. Болен в течение года. Первоначально заподозрена эпилепсия, по поводу чего лечился в неврологическом отделении стационара по месту жительства, где проводилась противоэпилептическая терапия без эффекта. При лабораторном обследовании выявлены гипогликемия (до 1,5 ммоль/л) и гиперинсулинемия (до 149 мкед/мл). Больной госпитализирован в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) Минздрава Р.Ф. в тяжелом состоянии с постоянной гипогликемией и необходимостью непрерывного внутривенного введения 40 и 10% раствора глюкозы. При обследовании в ЭНЦ по данным УЗИ брюшной полости и эндоУЗИ в головке ПЖ обнаружено опухолевидное образование диаметром 12—14 мм. Выполнены МРТ головного мозга и УЗИ щитовидной железы, патологических изменений не выявлено, что позволило исключить синдром множественных эндокринных неоплазий. Пациент направлен в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. КТ с болюсным усилением: размеры ПЖ не изменены; в теле железы гиперваскулярное образование овальной формы, с нечеткими контурами, солидной структуры, размером 20×9 мм (рис. 1 и далее). При УЗИ органов брюшной полости в головке ПЖ обнаружен неоднородный участок паренхимы размером 12×7 мм сниженной эхогенности. Аналогичная по структуре зона размером 19×9 мм выявлена на границе тела и хвоста ПЖ.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, артериальная фаза контрастного усиления больного К., 63 лет. В теле поджелудочной железы гиперваскулярное образование овальной формы, с нечеткими контурами, солидной структуры, размером 20×9 мм (обозначено стрелкой).

Выполнен АСЗК (рис. 2).

Рис. 2. Кривая уровня инсулина при АСЗК больного К., 63 лет. Отмечается 40-кратное повышение инсулина при стимуляции области головки ПЖ, 10-кратное повышение при стимуляции дистальных отделов ПЖ, 14-кратное повышение при стимуляции проксимальных отделов селезеночной артерии.

Таким образом, у пациента имелась персистирующая панкреатогенная гипогликемия, что послужило показанием к хирургическому лечению. В связи с отсутствием точного топического диагноза объем операции решено определить после интраоперационной ревизии ПЖ, включая УЗИ.

20.12 пациент оперирован с использованием двухподреберного лапаротомного доступа. Макроскопически П.Ж. и парапанкреатическая клетчатка не изменены. В теле ПЖ пальпаторно выявлена опухоль размером до 30 мм. При интраоперационном УЗИ подтверждено наличие опухоли в теле ПЖ, других опухолей не обнаружено. Ситуация расценена как инсулинома тела П.Ж. Операция ограничена дистальной резекцией ПЖ с сохранением селезенки, после чего к завершению операции уровень сахара крови повысился до 11,5 ммоль/л.

При гистологическом исследовании в ткани ПЖ определена опухоль, состоящая из мономорфных округлых клеток, формирующих альвеолярные структуры — картина нейроэндокринной неоплазии ПЖ. В ткани ПЖ обнаружена гиперплазия островков Лангерганса (рис. 3). При иммуногистохимическом исследовании препарата отмечается выраженная экспрессия инсулина как в опухоли, так и в гиперплазированных островках П.Ж. Индекс мечения Кi-67 менее 2%.

Рис. 3. Микрофотографии больного К., 63 лет. а — гиперплазия островков Лангерганса (обозначено стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 20; б — гиперплазия островков Лангерганса (обозначены стрелками). Экспрессия инсулина (поликлональный) β-клетками островков Лангерганса. Иммуногистохимическое исследование. Ув. 20; б — тубуло-островковый комплекс. Стрелкой отмечен переход протоковой структуры в островок Лангерганса. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Установлен диагноз: незидиобластоз в сочетании с нейроэндокринной неоплазией тела ПЖ (инсулинома), pT2N0M0, степень дифференцировки (grade) 1.

В послеоперационном периоде развился панкреатит с формированием наружного панкреатического свища. Вновь зарегистрированы клинические проявления синдрома органического гиперинсулинизма с эпизодами гипогликемии (до 1,6 ммоль/л). Требовалось постоянное внутривенное введение 40 и 10% раствора глюкозы. Клиническая картина расценена как проявление Н.Б. Принято решение выполнить больному экстирпацию культи ПЖ.

22.01.13 произведена экстирпация головки П.Ж. При гистологическом исследовании ткани головки ПЖ обнаружена гиперплазия островков Лангерганса. В послеоперационном периоде сохранялась нестабильность показателя гликемии с эпизодами гипогликемии (до 2,5 ммоль/л). При определении уровня инсулина установлено, что его секреция составляла 36,0 мкед/мл (при норме до 28 мкед/мл), что свидетельствовало о наличии экстрапанкреатического источника секреции инсулина, который при проведении МСКТ с контрастным усилением выявить не удалось. Пациент был выписан на амбулаторное лечение 12.02 с рекомендациями повторного обследования через 2 мес. Однако на обследование больной не явился. Лечился по месту жительства. В феврале 2014 г. возникла гипогликемическая кома, по поводу чего был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства. Несмотря на внутривенное введение 40% раствора глюкозы, из коматозного состояния вывести больного не удалось, наступила смерть.

При ретроспективной оценке причин безуспешного лечения пациента можно рассматривать несколько предположений. Нельзя исключить, что на момент первой операции имелся необнаруженный отдаленный метастатический очаг, несмотря на то, что больному был проведен весь комплекс лучевых методов обследования (больным с инсулиномой ПЖ сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография перед оперативным лечением, согласно ведущим консенсусным клиническим руководствам (NCCN), не показаны и в нашей клинике не выполняются). Клинические признаки метастатического поражения костей в виде болей, гиперкальциемии и патологических переломов в течение года после операции отсутствовали. Наиболее вероятной причиной явилось наличие эктопированных островков Лангерганса, например жировой ткани.

Больная С., 44 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 26.08.14 с жалобами на частые эпизоды слабости и головокружения, ухудшение памяти. Из анамнеза известно, что 05.05 впервые отметила эпизод слабости и головокружения. 06.06 возникла потеря сознания, по поводу чего с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения была госпитализирована в стационар по месту жительства, где после МРТ головного мозга — этот диагноз отвергнут. При биохимическом исследовании плазмы крови выявлена гипогликемия. Проведена симптоматическая терапия, пациентка выписана с улучшением, однако причина гипогликемии не установлена. Через месяц вновь появилась симптоматика гипогликемии, возникла гипогликемическая кома, что потребовало лечения в реанимационном отделении стационара по месту жительства. После стабилизации состояния переведена в эндокринологическое отделение Липецкой областной больницы, где диагностирован органический гиперинсулинизм. Состояние больной удалось стабилизировать лишь за счет непрерывной инфузии 10% раствора глюкозы. Проведен прицельный поиск инсулиномы. При компьютерной томографии органов брюшной полости и легких, эндоУЗИ ПЖ данных о наличии новообразований не получено. Заподозрен Н.Б., больная 26.08 доставлена реанимационным автомобилем в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. В процессе транспортировки (8 ч) постоянно вводили 10% раствор глюкозы, что обеспечило удовлетворительное состояние больной. В день поступления в институт были консультированы результаты КТ, произведенной в Липецкой областной клинической больнице, подтверждено диффузное увеличение размеров и гетерогенное контрастирование хвоста ПЖ (рис. 4). Качество К.Т. признано высоким и исследование не повторяли. Для уточнения диагноза в день поступления выполнено МРТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (Gd-EOB-DTPA 10 мл и физиологического раствора 10 мл внутривенно, скорость введения 3 мл/с). Сканирование на фоне контрастного усиления выполнено при задержке дыхания на выдохе, все остальные программы — при синхронизации с дыханием с использованием треккинга (рис. 5). Изменения паренхимы ПЖ расценены как НБ.

Рис. 4. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больной С., 44 лет, артериальная фаза контрастного усиления. Диффузное увеличение размеров ПЖ, гетерогенное контрастирование хвоста органа (обозначено стрелкой).

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы органов брюшной полости Больной С., 44 лет. Хвост ПЖ диффузно увеличен до 30—33 мм, гетерогенной структуры (обозначено стрелками), неоднородность наиболее выражена при сканировании в аксиальной проекции в режимах DWI (б) и T2 SPAIR (а) при высоком значении фактора b — 600.

По данным лабораторных анализов, уровень инсулина повышен до 12,84 мкед/мл (при норме до 9 мкед/мл), уровень С-пептида — до 2,45 нг/мл (при норме до 1,9 нг/мл).

В результате дополнительного обследования наличие инсулиномы ПЖ отвергнуто. С учетом персистирующей гиперинсулинемической гипогликемии и данных МРТ вероятность наличия НБ признана высокой. Принято решение о необходимости хирургического лечения. 28.08 больная оперирована робот-ассистированным способом. При интраоперационном УЗИ опухолей в ПЖ не выявлено. Произведена корпорокаудальная резекция ПЖ с сохранением селезенки. Операция не представляла технических трудностей, поскольку каких-либо инфильтративных или спаечных деформаций в окружности ПЖ не было. Пересечение железы выполнено справа от конфлюенса верхней брыжеечной и селезеночной вен, по левому контуру гастродуоденальной артерии, что соответствовало удалению более 70% объема паренхимы органа. К моменту завершения операции уровень глюкозы плазмы крови повысился до 8,8 ммоль/л.

При гистологическом исследовании опухолей в ткани ПЖ не обнаружено. Выявлены очаги НБ, признаки незначительного перидуктального и перилобулярного фиброза, единичные мелкие стеатонекрозы (рис. 6).

Рис. 6. Микрофотография больной С., 44 лет. Ткань поджелудочной железы с крупными, неправильной формы островками Лангерганса (обозначено стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Ежедневно определяли гликемический профиль. Уровень глюкозы крови натощак колебался от 3,5 до 4,8 ммоль/л, отмечались эпизоды транзиторной постпрандиальной гипергликемии (от 8,4 до 12,9 ммоль/л). На 5-е сутки в удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение эндокринолога по месту жительства. В течение 1,5 мес после операции эпизодов гипогликемии не отмечалось, среднесуточный уровень сахара крови 6,0 ммоль/л. Однако 28.10 больная госпитализирована в эндокринологическое отделение Липецкой областной больницы в состоянии тяжелой гипогликемии, уровень сахара крови 2,0 ммоль/л. Проведена консервативная терапия, включающая инфузию 10% раствора глюкозы. Назначен постоянный пероральный прием верапамила по 80 мг 3 раза в день. На фоне лечения тяжелой гипогликемии отмечено не было. Планируется дальнейшее наблюдение за пациенткой. При усугублении течения органического гиперинсулинизма будет решаться вопрос об оперативном лечении.

Больной К., 44 лет, госпитализирован в институт 03.06 с жалобами на частые эпизоды потери сознания, слабость и утомляемость, ухудшение памяти, а со слов родственников, и интеллекта. Болен в течение 2 лет. За это время неоднократно находился на лечении в разных стационарах по месту жительства, где была выявлена персистирующая гипогликемия, однако генез ее установлен не был и специфического лечения пациент не получал. Лишь в апреле 2014 г. при обследовании в ЭНЦ был диагностирован органический гиперинсулинизм. Уровни С-пептида и инсулина были повышены троекратно. При К.Т. органов брюшной полости заподозрено наличие очагового образования в головке П.Ж. При МРТ головного мозга, УЗИ щитовидной железы патологических изменений не выявлено. Пациент направлен в Институт хирургии с диагнозом: нейроэндокринная опухоль головки ПЖ (инсулинома). При поступлении и в ходе обследования проведен мониторинг уровня глюкозы плазмы крови, который снижался до 1,2 ммоль/л. 04.06 выполнена КТ с болюсным внутривенным контрастным усилением, данные исследования не позволяли исключить гиперваскулярное образование в перешейке ПЖ (рис. 7, а). На основании данных МРТ (см. рис. 7, в) в хвосте поджелудочной железы по переднему контуру определяется несколько мелких (не более 5 мм) участков измененного сигнала; в перешейке участок округлой формы слабоизмененного сигнала размером 18 мм, тесно прилежащий к конфлюенсу воротной вены. В воротах селезенки выявляется округлый участок интенсивного сигнала размером до 7 мм (см. рис. 7, б, в), тесно прилегающий к задней поверхности хвоста ПЖ, в режиме ДВИ при высоком значении фактора β (равном 600) и на ADC-картах (видимого коэффициента диффузии) это образование по сигнальным характеристикам идентично селезенке.

Рис. 7. Данные обследования больного К. а — компьютерная томограмма органов брюшной полости, артериальная фаза контрастного усиления. В области перешейка по задней поверхности определяется гиперденсное образование размером 5 мм (в остальные фазы изоденсно неизмененной паренхиме); б и в — компьютерная и магнитно-резонансная томограмма органов брюшной полости. В воротах селезенки выявляется округлый участок интенсивного сигнала, диаметром до 7 мм, по сигнальным характеристикам идентичен селезенке.

Несмотря на наличие описанных выше изменений ПЖ при КТ и МРТ, достоверно объемных образований, которые могли бы соответствовать инсулиноме, не выявлено. Образование в воротах селезенки расценено как добавочная долька селезенки.

При АСЗК получено повышение концентрации инсулина от 3 до 18 раз от всех отделов ПЖ, что свидетельствовало о тотальном характере поражения органа (рис. 8).

Рис. 8. Кривая уровня инсулина при АСЗК больного К., 44 лет. Повышение концентрации инсулина от 3 до 18 раз от всех отделов ПЖ.

В результате проведенного обследования сформулирован диагноз: органический гиперинсулинизм, обусловленный НБ.

В связи с частыми приступами панкреатогенной гиперинсулярной гипогликемии принято решение о необходимости хирургического лечения в объеме корпорокаудальной резекции. 16.06 больной оперирован. Операция начата робот-ассистированным способом. Выполнена мобилизация головки, тела и частично хвоста органа, создан тоннель над конфлюенсом верхней брыжеечной и селезеночной вен. Признаков наличия опухолей не обнаружено. Выполнено интраоперационное УЗИ ПЖ, в головке, перешейке и проксимальной части тела железы обнаружены участки паренхимы, напоминающие опухоли; рядом с хвостом железы, в воротах селезенки, визуализирована опухоль диаметром до 5 мм. Ввиду отсутствия четкого топического диагноза решено выполнить лапаротомию, осуществить пальпаторное исследование железы, повторить УЗИ. Произведена поперечная лапаротомия. При пальпации опухолей в паренхиме ПЖ не обнаружено, тотчас у хвоста железы пальпировалось плотное опухолевидное образование диаметром менее 1 см. При УЗИ в паренхиме ПЖ опухолей не выявлено, рядом с хвостом органа подтверждено наличие опухоли (лимфатического узла?). Полученные данные расценены как наличие у больного Н.Б. При мобилизации хвоста ПЖ установлено, что он распространяется выше ворот селезенки, удалить его без спленэктомии не представлялось возможным. Выполнена корпорокаудальная резекция в едином блоке с селезенкой, лимфодиссекция в объеме D1. В удаленном комплексе, в воротах селезенки, обнаружена опухоль диаметром 5 мм. При срочном гистологическом исследовании диагностирована нейроэндокринная неоплазия. К моменту завершения операции уровень глюкозы плазмы крови повысился до 7,1 ммоль/л.

При микроскопическом исследовании ткань ПЖ содержит различной формы островки Лангерганса, местами островки встречаются перидуктально (рис. 9). Определяется опухолевый узел диаметром 1 см, построенный из округлых и полигональных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих солидные пласты, разделенные синусоидными капиллярами. Митозов не обнаружено. Опухоль не врастает в сосуды и локализуется в парапанкреатической клетчатке. Иммуногистохимическое исследование: выраженная экспрессия хромогранина, А (клон DAK-А3) и инсулина (поликлонального) клетками опухоли. Количество пролиферирующих клеток опухолевого субстрата по экспрессии молекулы Ki-67 (клон SP 6) менее 1%. Количество митозов по экспрессии молекулы РННЗ (поликлонального) 1 на 10 раздельных полей зрения при увеличении 400.

Рис. 9. Микрофотографии больного К., 44 лет. а — гипертрофия островка Лангерганса, обозначено стрелкой (размер до 477,93 мкм в максимальном измерении). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; б — гипертрофия островка Лангерганса. Стрелкой указан островок нормальных размеров. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50; в — тубуло-островковый комплекс (обозначено стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200; г — увеличенное ядро островковой клетки, обозначено стрелкой (размер до 9,59 мкм в максимальном измерении). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Заключительный клинический диагноз: НБ в сочетании с внеорганной нейроэндокринной неоплазией (инсулинома), степень дифференцировки (grade) 1.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При определении гликемического профиля уровень сахара крови составлял от 6,2 до 16,5 ммоль/л. Установлен диагноз сахарного диабета 2-го типа, инсулинзависимого. Назначена инсулинотерапия.

В течение 5 мес после оперативного вмешательства эпизодов гипогликемии отмечено не было. В связи с наличием сахарного диабета больной получает адекватную инсулинотерапию, суточная доза инсулина 42 ЕД.

Обсуждение

Термин «незидиобластоз» (греч. nesidion — островок, blastos — росток, зародыш) предложил Г. Лейдло в 1938 г. для обозначения трансформации протокового эпителия ПЖ в продуцирующие инсулин β-клетки [13]. Ключевыми особенностями описанной гистологической картины были увеличенные островки Лангерганса и тубулоостровковые комплексы, состоящие из протоков и близко расположенных к ним групп островковых клеток. В 1971 г. американский патолог W. Yakovac и соавт. [27] использовали этот термин при описании морфологической картины ПЖ у младенцев с идеопатической гипогликемией. В 1975 г. R. Sandler и соавт. [20] описали картину НБ у взрослого пациента. Вскоре этот термин стали повсеместно использовать для обозначения приобретенного гиперинсулинизма, связанного с гиперплазией и гипертрофией β-клеток у взрослых при отсутствии нейроэндокринной неоплазии ПЖ (инсулиномы).

В настоящее время доказано, что в младенческом возрасте неогенез островковых клеток из протокового эпителия ПЖ является нормальным процессом и не приводит к гиперинсулинизму. Установлено, что подобная трансформация и у взрослых не является единственной причиной гиперплазии и гипертрофии островковых клеток и не всегда обусловливает гипогликемию. Канадский патолог P. Karnauchow [10] в 1982 г. опубликовал результаты 207 аутопсий взрослых людей, не страдавших гипогликемией. Оказалось, что в 76 случаях при микроскопическом изучении ткани ПЖ имелась гистологическая картина НБ. Кроме того, доказано, что скопления островков Лангерганса у пациентов с хроническим панкреатитом являются нормальным элементом гистологической картины этого заболевания и не служат признаком НБ [12, 23].

Ряд авторов в настоящее время для обозначения НБ младенческого и детского возраста применяют термины «врожденный гиперинсулинизм» и «персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия младенцев». У взрослых широко используется термин, предложенный в 1999 г. F. Service и соавт. [21] из клиники Мейо: «панкреатогенный гипогликемический синдром, не связанный с инсулиномой» (non-insulinoma pancreatogenous hypoglycaemic syndrome — NIPHS). Однако термин «незидиобластоз» по-прежнему употребляется в литературе.

Несмотря на схожесть морфологической картины НБ у младенцев и у взрослых, это принципиально различные заболевания. Генетические изменения, характерные для врожденного гиперинсулинизма, у взрослых никогда не встречаются [19, 21]. Кроме того, в отличие от детского возраста очаговый НБ взрослых является казуистикой [15].

Каких-либо специфичных предикторов НБ взрослых выявлено не было, за исключением предшествующих шунтирующих бариатрических операций. Считается, что около 0,2% подобных оперативных вмешательств ассоциировано с развитием НБ [22].

Частота НБ неизвестна. В ряде исследований приводятся данные, что НБ составляет 0,5—5% всех случаев органического гиперинсулинизма [7, 25]. Сообщения в профессиональной литературе о НБ в основном представляют описание небольшого количества клинических наблюдений [1, 18, 25]. Проспективные исследования отсутствуют. Наибольшее количество наблюдений представлено в публикации K. Vanderveen и соавт. из клиники Мейо [24]. Авторы описали результаты лечения 75 больных НБ за период 1996—2008 гг.

НБ у взрослых может проявиться в любом возрасте. Его клиническая картина полностью соответствует синдрому органического гиперинсулинизма (периодически возникающие слабость, потеря сознания, судороги, патологическая сонливость, нарушение памяти, снижение интеллекта). Выраженность гипогликемии может быть различной, вплоть до тяжелого течения с необходимостью постоянной инфузии растворов глюкозы высокой концентрации. Лабораторно определяется гиперинсулинемия в сочетании с повышенным содержанием С-пептида.

Поскольку причиной органического гиперинсулинизма чаще являются нейроэндокринные неоплазии ПЖ (инсулиномы), в том числе при множественных эндокринных неоплазиях (аденомы гипофиза, паращитовидных желез, ПЖ, надпочечника), требуется проведение дифференциальной диагностики внутри этой группы заболеваний, реже — с аутоиммунным гипогликемическим синдромом. Последний бывает преимущественно у женщин и, как правило, сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. При этом лабораторно отмечается гиперинсулинемия в сочетании с пониженным содержанием С-пептида [2].

В случае если у больного с органическим гиперинсулинизмом при квалифицированно выполненных лучевых методах обследования (КТ с болюсным усилением, МРТ, УЗИ и эндосонография) не обнаружено очагового поражения ПЖ, легких и других органов, необходимо думать о наличии НБ.

Вероятность успешной диагностики повышается при сегментарном поражении ПЖ, когда может быть визуализировано локальное увеличение размера органа, неоднородность его структуры и контрастирования в сочетании с отсутствием изменений панкреатического протока или его ветвей. Зоны изменения сигнала могут быть получены при диффузионно-взвешенной МРТ. Методика основана на регистрации изменений характера броуновского движения молекул воды при различных патологических процессах; при высоких значениях параметра протокола импульсной последовательности (фактор Ь) молекулы воды в тканях, содержащих большое количество клеток, имеют низкую скорость движения и выглядят яркими.

Радиологическая верификация очагов НБ (незидиобластом), морфологически представленных агрегатами островковых структур, не превышающими в размерах 1 см, трудна. Наш опыт свидетельствует, что в такой ситуации МРТ имеет преимущество, позволяя выявить небольшие множественные участки измененного сигнала.

Ключевую роль в диагностике НБ играет АСЗК. Этот метод позволяет осуществить топическую диагностику нейроэндокринных неоплазий ПЖ даже при их минимальном размере. Диффузное поражение всех отделов ПЖ свидетельствует о наличии Н.Б. Однако описаны случаи отрицательных результатов АСЗК при НБ, подтвержденном при гистологическом исследовании после выполненной корпорокаудальной резекции. Возможна и обратная ситуация, когда при наличии единичной инсулиномы АСЗК дает картину тотального поражения ПЖ [11].

Учитывая сложность дооперационной диагностики НБ, во время операции необходимо производить УЗИ для окончательного исключения наличия опухоли ПЖ небольшого размера.

При легком течении НБ, отсутствии эпизодов снижения уровня глюкозы, требовавших госпитализации, и небольшом влиянии персистирующей гипогликемии на качество жизни пациента возможны наблюдение и консервативное лечение. В этом случае должен быть доказан панкреатогенный характер гиперинсулинизма при АСЗК и исключены опухоли П.Ж. Большинство авторов рекомендуют хирургическое лечение, при этом операцией выбора является корпорокаудальная резекция П.Ж. Исследование R. Witteles и соавт. [25], основанное на анализе 40 наблюдений (5 собственных, 35 — по данным литературы), показало, что после дистальной резекции ПЖ с удалением 60—80% ткани органа в половине наблюдений отмечается нормогликемия, в 20% — легкая гипогликемия, поддающаяся медикаментозной коррекции путем приема диазоксида, верапамила или октреотида. Сахарный диабет при этом развивается в 8% наблюдений. Между тем может сложиться пародоксальная ситуация, при которой у больного имеется и сахарный диабет, и персистирующая гипогликемия [17, 25]. Меньшие по объему резекции ПЖ удовлетворительных результатов не дают — в 70% наблюдений сохраняется гипогликемия [25].

В исследовании K. Vanderveen и соавт. [24] изучены результаты выполнения дистальной резекции ПЖ у 75 пациентов с Н.Б. Медиана наблюдения составила 53 мес. В 87% наблюдений рецидив заболевания был зарегистрирован через 16 мес или даже раньше. Авторами предложена четырехступенчатая градация долговременных результатов хирургического лечения Н.Б. Степень выраженности гипогликемии оценивалась с использованием специально разработанной шкалы FOHS (страха гипогликемических состояний). Лучшие результаты хирургического лечения (1-я категория) характеризуются улучшением общего статуса пациента и редукцией баллов по шкале FOHS на 80% в сочетании с минимальными симптомами экзокринной недостаточности ПЖ и отсутствием сахарного диабета. Хорошие результаты обеспечиваются при улучшении общего статуса пациента, редукции баллов на 40%, развитии неинсулинзависимого сахарного диабета, возникновении симптомов экзокринной недостаточности ПЖ раз в неделю или реже. Удовлетворительными результаты считаются при редукции баллов от 10 до 40%, проявлении симптомов экзокринной недостаточности ПЖ ежедневно, а сахарный диабет является инсулинзависимым. Неудовлетворительными результаты признаются при редукции баллов по шкале менее 10%. В этих наблюдениях требуется дальнейшее хирургическое лечение (субтотальная или тотальная панкреатэктомия). При этом в исследовании K. Vanderveen наилучшие результаты отмечены у 21% пациентов, неудовлетворительные — у 25%.

Согласно критериям оценки результатов хирургического лечения, предложенным K. Vanderveen, у одного наблюдавшегося нами пациента получены наилучшие результаты в виде купирования эпизодов гипогликемии в сочетании с отсутствием развития экзокринной недостаточности ПЖ и сахарного диабета. У другого пациента в связи с развитием инсулинзависимого сахарного диабета результаты являются удовлетворительными. У третьего пациента, перенесшего панкреатэктомию, результаты хирургического лечения были неудовлетворительными.

Поскольку при НБ операция не сопряжена с большими техническими сложностями, ее целесообразно выполнять робот-ассистированным или лапароскопическим способом.

Диффузный характер поражения ПЖ при НБ определяет высокий риск рецидива гипогликемических состояний после операции. Лечебная тактика в случае рецидива заключается в попытке медикаментозной коррекции (например, верапамилом, сандостатином). При неэффективности этих мер следует рассматривать вопрос о повторном выполнении резекции ПЖ вплоть до тотальной панкреатэктомии [5, 24, 25].

Таким образом, незидиобластоз — редкое заболевание, проявляющееся развитием синдрома органического гиперинсулинизма. Диагностика незидиобластоза сложна и возможна лишь при целенаправленном поиске и исключении опухолевого поражения поджелудочной железы. Верификация заболевания достигается лишь при гистологическом исследовании удаленного препарата. Хирургическая тактика лечения заключается в выполнении корпорокаудальной резекции поджелудочной железы в объеме 70% массы паренхимы. Результаты хирургического лечения могут обеспечить полный регресс симптоматики, но не гарантируют возникновения рецидива заболевания и даже отсутствия каких-либо изменений в частоте и тяжести гипогликемических состояний.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail