Трудности катетеризации центральной вены, обусловленные аномальным развитием сердечно-сосудистой системы

Пункция и катетеризация центральных вен являются одной из наиболее частых манипуляций в практике врача анестезиолога-реаниматолога. Показанием к этой процедуре является необходимость проведения объемной и длительной инфузионной терапии, инвазивного мониторинга внутрисердечной гемодинамики, введения препаратов, раздражающих стенку периферических вен, и средств для парентерального питания, эндокардиальной электрокардиостимуляции, обеспечения венозного доступа при неконтурируемых периферических венах и др. В критическом состоянии больных, как правило, имеется хотя бы одно из перечисленных выше обстоятельств, что обусловливает частое применение доступа к центральным венам в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также при проведении анестезии. Однако эта манипуляция сопряжена с риском серьезных осложнений, таких как воздушная эмболия и тромбоэмболия, гематома, пневмоторакс, гидроторакс, повреждение близлежащих нервов и артерий, тампонада сердца, аритмия, септические осложнения.

Выделяют две группы причин перечисленных осложнений. Во-первых, это, конечно, недостаточно хорошее владение методикой катетеризации, нарушение техники проведения манипуляции и контроля за ее результатом. Эту группу причин можно условно отнести к устранимым. Ко второй группе относят осложнения ввиду измененной топографии пунктируемых элементов, например сосудистого пучка. В таких клинических ситуациях, знакомых большинству врачей-интенсивистов, даже ординарное расположение наружных анатомических ориентиров не гарантирует удачную пункционную катетеризацию центральной вены с первого раза. Не погрешив против истины, можно утверждать, что попытки объективизировать эту процедуру, проводимую по сути вслепую, предпринимали на заре зарождения методики.

В последнее время во многих клиниках набирает популярность ультразвуковой (УЗ) контроль при катетеризации центральных сосудов, особенно при катетеризации внутренней яремной вены. Такая методика значительно снижает риск не­удачной пункции вены, пункции артерии и возникновения других осложнений. Так, по результатам исследования F. Gualtieri и соавт. [6], применение УЗ-контроля позволило снизить количество осложнений и неудачных пункций до 4%. За последние годы сразу несколько обществ и ассоциаций, включая Американское общество анестезиологов (ASA), опубликовали рекомендации по проведению катетеризации под УЗ-контролем [1]. К сожалению, на данном этапе развития медицины ни одна методика не может полностью исключить риск осложнений при столь часто применяемых манипуляциях ввиду неоптимального сочетания таких свойств инструментов мониторирования, как простота использования, оперативность и информативность.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Н., 45 лет, поступила в стационар для оперативного лечения по поводу опухоли левой почки с метастазами в оба надпочечника. 08.04.13 больной была выполнена плановая двусторонняя адреналэктомия под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Наркоз и операция протекали без особенностей, после чего больная доставлена в отделение анестезиологии и реанимации. Поступила в послеоперационную палату в состоянии медикаментозной седации (6 баллов по шкале Ramsay) для про­дленной искусственной вентиляции легких при SO2 100%, АД 110/50 мм рт.ст., ЧСС 74 в 1 мин. С учетом предполагаемой в дальнейшем длительной инфузионной терапии было принято решение о катетеризации центральной вены. Во время процедуры возникли технические сложности. Предпринимали несколько попыток катетеризации правой подключичной и правой внутренней яремной вен. Каждый раз получали пунктат венозной крови, но завести проводник на необходимую длину не удавалось. В конечном итоге с применением УЗ-контроля была произведена пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены из медиального доступа и катетер проведен на 15 см.

Сразу после постановки катетера было измерено центральное венозное давление (ЦВД), которое превышало норму и составило 25 см вод.ст. При этом у больной отсутствовали проявления сердечной недостаточности. Обращало на себя внимание поступление из катетера при аспирации шприцем крови алого цвета. Ввиду признаков артериализации венозной крови катетер перекрыли и дальнейшую инфузионную терапию проводили по катетеру, установленному в правую кубитальную вену, образец крови был отправлен в лабораторию для анализа газового состава и кислотно-щелочного равновесия (КЩР). Также была выполнена рентгенография грудной клетки.

При анализе газов крови и КЩР получены результаты, приведенные в табл. 1.

Очевидно, что имевшиеся наибольшие различия показателей напряжения кислорода и углекислого газа в изучаемых пробах могли быть связаны как с витральными диффузионными потерями во время транспортировки проб, так и с примешиванием артериальной крови в пробе из катетера.

При рентгенографии органов грудной клетки катетер был визуализирован по левой границе тени средостения. Для определения дальнейшей тактики больная была доставлена в рентгенооперационную. При ангиографии выявлен частичный аномальный дренаж легочных вен в виде наличия сообщения между левыми верхней легочной и плечеголовной венами (рис. 1).

Дистальный конец центрального венозного катетера локализован в верхней левой легочной вене, которая впадала в левую плечеголовную вену. Это объясняло как поступление из катетера оксигенированной крови за счет примешивания артериальной крови, так и уровень давления в нем, не соответствовавший ни ЦВД, ни АД. По результатам обследования под рентгеноскопическим контролем конец катетера на проводнике был проведен в верхнюю полую вену (рис. 2).

В дальнейшем ранний послеоперационный период протекал без особенностей, через 2 ч больную перевели на самостоятельное дыхание и на 3-и сутки перевели в хирургическое отделение.

В контрольных анализах газов крови и КШР на спонтанном дыхании (табл. 2),

взятых в начале 2-х суток пребывания в послеоперационном отделении, прослеживаются признаки уменьшения количества примешиваемой артериальной крови, что с уверенностью можно считать следствием успешной рентгеноскопической дислокации катетера.

В представленном клиническом наблюдении имела место диагностическая находка в виде довольно редкого порока развития сердечно-сосудистой системы - частичного аномального дренажа левой верхней легочной вены. В норме легочные вены впадают в левое предсердие и не имеют соустий с сосудами большого круга кровообращения. Имеющееся сообщение между левой верхней легочной и левой плечеголовной венами послужило анатомическим субстратом для дислокации дистального конца катетера, что явилось пункционным осложнением, было выявлено и устранено при ангиографии.

Аномальный дренаж легочных вен - врожденный порок, при котором часть легочных вен или все легочные вены впадают в правое предсердие или магистральные вены большого круга кровообращения [1]. Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) характеризуется тем, что порочные связи с правым предсердием имеют одна или несколько легочных вен, но не все. При тотальном аномальном дренаже легочных вен (ТАДЛВ) они не имеют связи с левыми отделами сердца и вся кровь, поступающая из малого круга кровообращения, возвращается в правое предсердие. Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений такой тип порока развития сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и в изолированном виде встречается редко.

В конкретном клиническом наблюдении мы столкнулись с ЧАДЛВ, при котором ангиография позволила выявить сообщение между левой легочной и плечеголовной венами. Такая аномальная связь является крайне редкой формой порока. ЧАДЛВ встречается в 0,7-9% всех врожденных пороков сердца, при этом соотношение правосторонней и левосторонней связи варьирует от 2:1 до 17:1, т.е. составляет всего 2,8% [2].

Некорректная позиция дистального конца катетера, по разным данным, может встречаться в каждом пятом случае катетеризации центральных вен. Чаще ее отмечают при катете­ризации подключичной вены (в 14,6% наблюдений), реже -

при катетеризации внутренней яремной вены (2,4%) [3].

УЗ-контроль, по видимому, не способствует снижению вероятности атипичной катетеризации, однако достоверно уменьшает процент неудачных катетеризаций и других осложнений, связанных с повреждением паравенозных структур. Недостаточная удовлетворенность клиницистов принятыми методиками мониторирования пункции центральных вен стимулирует поиск новых методов такого контроля. В последнее время становится популярным ЭКГ-контроль позиции катетера. Метод заключается в том, что J-образный проводник используется в качестве внутрипредсердного электрода с применением адаптера, переключающего один из электродов монитора на проводник катетера. Появление на мониторе (в I либо во II стандартном отве­дении) предсердного зубца P служит критерием попадания провод­ника в правое предсердие [4]. Рентгенологический контроль является стандартом контроля позиции центрального венозного катетера, из недостатков стоит отметить его громоздкость и ретроспективность.

Представленное наблюдение является казуистическим, подобные патологические изменения в изолированном виде, в отсутствие комбинированных кардиологических заболеваний, встречаются крайне редко. Частичный аномальный дренаж легочных вен явился диагностической находкой у больной без кардиологического анамнеза, не предъявлявшей никаких жалоб, которые могли послужить поводом для углубленного кардиологического исследования. Описанное клиническое наблюдение лишний раз иллюстрирует важность контроля позиции центрального венозного катетера в рутинной практике. Контроль ЦВД, аспирация крови из катетера и рентгенография грудной клетки должны проводиться после каждой катетеризации центральной вены с целью диагностики возможных осложнений и контроля позиции дистального конца катетера. Ультразвуковой контроль при выполнении пункции и катетеризации центральной вены достоверно уменьшает количество неудачных попыток пункции и осложнений, но не снижает вероятности атипичной катетеризации. В диагностически неясных ситуациях ангиография может быть целесообразна для уточнения локализации катетера и правильной его установки.