Тонкокишечное кровотечение является осложнением различных заболеваний. Ими могут быть ангиодисплазии, различные опухоли (нейроэндокринная неоплазия, гастроинтестинальная стромальная опухоль, аденокарцинома), дивертикул, острые язвы тонкой кишки [1]. Выявить источник кровотечения и определить его локализацию в тонкой кишке непросто. Основными методами диагностики являются интестиноскопия, видеокапсульная энтероскопия [6]. Значительно реже используется ангиография, позволяющая выявить источник кровотечения и обеспечить эндоваскулярный гемостаз [1]. Приводим описание случая успешного выполнения эндоваскулярной остановки тонкокишечного кровотечения.

Больная З., 54 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 15.08.13 по поводу несформированного тонкокишечного свища. Из анамнеза известно, что больная страдает хроническим гломерулонефритом, хронической почечной недостаточностью с 1990 г. С 2000 г. проводился перитонеальный диализ. В 2011 г. возник диализный перитонит, в связи с чем была неоднократно оперирована. Переведена на программный гемодиализ. В ноябре 2012 г. диагностирован абсцесс брюшной полости и вновь произведена операция. После операции возник свищ со «слизистым» отделяемым (детальная информация не получена), закрывшийся самостоятельно. 08.05.13 в области послеоперационного рубца снова открылся кишечный свищ, по которому выделялось до 3 л тонкокишечного содержимого. Стул сохранялся в незначительном количестве. Находилась на лечении в одном из стационаров Москвы с диагнозом абсцесс брюшной полости, тонкокишечный свищ. 27.05 выполнена лапаротомия с целью устранения тонкокишечного свища (детали операции неизвестны). Через 23 дня после операции больная отметила поступление кишечного содержимого по дренажной трубке в правой подвздошной области и из средней трети послеоперационной раны. Суммарный объем отделяемого периодически достигал 3 л, в кишечном содержимом появлялась примесь малоизмененной крови. При этом был частый необильный жидкий стул, расцененный как проявление токсической диареи на фоне хронической уремии. Больная переведена на полное парентеральное питание. Потеря в массе составила 25 кг. Гемодиализ проводился 2 раза в неделю. Направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для хирургического лечения.

При поступлении состояние тяжелое, больная кахектична. Масса тела 45 кг, рост 173 см. Гипертермии нет. Тургор кожи снижен. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, шумов нет. Пульс 100 в 1 мин, артериальное давление 80/55 мм рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка деформирована множественными послеоперационными рубцами. В области пупка имеется гранулирующая рана размером 3×0,3 см со скудным кишечным отделяемым. В правой подвздошной области располагается дренажная трубка, по которой выделяется тонкокишечное содержимое в объеме 2-3 л в сутки. При пальпации живот безболезненный, перитонеальных симптомов нет. В день госпитализации выполнена фистулография по имеющейся дренажной трубке. Контрастирована полость, занимающая гипогастральную область и латеральные каналы. Из полости контрастное вещество поступает в просвет тонкой кишки и через свищ на переднюю брюшную стенку. При приеме контрастного вещества через рот, последнее выделяется в брюшную полость через 25 мин.

Анализ крови: гемоглобин 79 г/л, общий белок 34 г/л, альбумин 19 г/л, креатинин 300 мкмоль/л. Установлен диагноз: несформированный высокий неполный тонкокишечный свищ, открывающийся в гнойную полость; хронический гломерулонефрит: терминальная стадия хронической почечной недостаточности, почечнозаместительная терапия - программный гемодиализ, вторичная нефрогенная анемия тяжелой степени.

Больная получала полное парентеральное питание (2000 ккал в сутки), проводили предоперационную инфузионную подготовку, трансфузию эритроцитной массы, коррекцию гипоальбуминемии, программный гемодиализ. На фоне проводимого лечения состояние стабилизировалось. Больная оперирована 26.08. Иссечен послеоперационный рубец с устьем кишечного свища по средней линии живота. К передней брюшной стенке прилежит полость, выстланная грануляциями и содержащая ослизненную желчь. Верхняя граница полости - узкий отрог над петлями тонкой кишки до брыжейки поперечной ободочной кишки, нижняя граница - верхняя апертура таза, левая - латеральный канал, правая - медиальная граница правой подвздошной ямки и правый латеральный канал. Дном и боковыми стенками полости являются покрытые грануляционной тканью и образующие конгломерат петли кишечника. В центре полости располагается не вовлеченная в кишечный конгломерат свободно лежащая петля тонкой кишки, сложенная в виде двустволки с дефектом стенки на четверть диаметра, из которого пролабирует слизистая в виде розочки и поступает пузырящаяся желчь. Разобщение кишечных петель не представлялось возможным из-за опасности вскрытия просвета кишки и абсолютной непригодности кишечной стенки к анастомозированию. Выполнен единственно возможный вариант операции - экономное иссечение стенки кишки по периметру свищевого отверстия с ушиванием дефекта кишечной стенки узловыми однорядными швами без захвата слизистой. Швы укрыты пластиной тахокомба. Лапаротомная рана ушита с дренированием описанной полости двухпросветной трубкой.

В послеоперационном периоде продолжены инфузионная, антибактериальная терапия, полное парентеральное питание, программный гемодиализ. На 3-и сутки после операции (29.08) возникло интенсивное кишечное кровотечение, проявлявшееся обильной меленой. При экстренной колоноскопии источник кровотечения не выявлен. Выполнение интестиноскопии признано бесперспективным из-за выраженной деформации кишечных петель. Релапаротомия не имела смысла, поскольку разделить кишечные петли и выявить источник кровотечения в едином кишечном конгломерате невозможно. Проводили консервативное лечение на протяжении 3 ч, однако кровотечение рецидивировало, при этом из прямой кишки выделялась малоизмененная кровь. Уровень гемоглобина понизился на 24 г/л и составил 56 г/л.

В экстренном порядке 29.08 выполнена целиакография, верхняя мезентерикография с раствором йодопромида с содержанием йода 370 мг/мл. В бассейне артерии, кровоснабжающей подвздошную кишку, контрастируется полость овоидной формы размером 1,5×2 см, из которой контрастное вещество поступает в просвет тонкой кишки (рис. 1 и 2, а).

По катетеру Sidewinder II 5F в артерию, кровоснабжающую терминальный отдел подвздошной кишки, установлен микрокатетер Progreat 2,8 F. Выполнена ее эмболизация цилиндрами поли-2-гидроксиэтилметакрилата Эмбокс диаметром 0,5 мм. При контрольной ангиографии экстравазации контраста не получено. Признаков нецелевой эмболизации нет, контрастирование артерий кишки сохранено (см. рис. 2, б).

В последующем рецидива кишечного кровотечения не было. Продолжены консервативное лечение, парентеральное питание, программный гемодиализ без введения гепарина. На фоне проводимого лечения состояние стабилизировалось, начато энтеральное питание. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение 05.09.

Описанное наблюдение является примером эффективного эндоваскулярного гемостаза при тонкокишечном кровотечении в случае, когда другие методы остановки кровотечения были абсолютно невозможны. Успешные диагностика и лечение при относительно малой скорости кровотечения стали возможны вследствие наличия ложной аневризмы, аккумулирующей кровь с контрастным веществом с последующим сбросом в просвет кишки.

Эндоскопические методы диагностики и лечения играют ключевую роль при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. У пациентов с кровотечением дистальнее связки Трейтца эндоскопический гемостаз оказывается малоэффективным. Компьютерная томография с болюсным контрастированием и ангиография позволяют в ряде наблюдений получить исчерпывающую диагностическую информацию, а суперселективный транскатетерный гемостаз дает отличный результат.

Селективная ангиография в качестве диагностического метода при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта впервые была использована в 1963 г. [7]. Первая эмболизация при желудочно-кишечном кровотечении была выполнена в клинике Калифорнийского университета Джозефом Букстейном с сотрудниками в 1974 г. [3], однако в связи с высокой частотой ишемических осложнений распространения этот способ не получил [2, 9]. Последующее развитие рентгенохирургических методов лечения на рубеже веков с внедрением методики суперселективной эмболизации позволило добиться высоких результатов гемостаза (более 93%) у пациентов с кишечными кровотечениями разной этиологии при низкой частоте постэмболизационных осложнений [4, 8].

В случаях, когда скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин, источник экстравазации можно обнаружить с помощью ангиографии с углекислым газом [5]; при использовании йодсодержащих жидких рентгеноконтрастных веществ диагностика бывает успешной при скорости кровотечения более 1,0 мл/мин [8].

Таким образом, диагностика и лечение тонкокишечных кровотечений являются серьезной проблемой как для абдоминальных, так и для рентгеноэндоваскулярных хирургов. Ангиографическая диагностика с последующим выполнением эндоваскулярного гемостаза сложна, но эффективна в борьбе с тонкокишечным кровотечением.