Поводом для написания этой статьи послужила дискуссия, развернувшаяся на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 13-15 ноября 2012 г.) во время обсуждения спорных вопросов лечения рака толстой кишки, среди которых был вопрос о выборе операции при раке среднеампулярного отдела прямой кишки (ПК). Один докладчик отстаивал позиции брюшно-анальной резекции прямой кишки (БАРПК) с низведением левого отдела ободочной кишки в анальный канал с избытком, другой высказывался за выполнение низкой передней резекции прямой кишки (НПРПК) [7]. Какой же сфинктеросохраняющей операции (ССО) следует отдать предпочтение на современном этапе развития колоректальной хирургии? В данной работе мы постараемся представить собственную точку зрения по затронутому вопросу, так как обладаем определенным опытом выполнения подобных операций.

В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно занимает второе-третье место в большинстве экономически развитых стран мира [12, 16, 17]. ПК и ее запирательный аппарат характеризуются сложной функцией как накопления, так и эвакуации кишечного содержимого, а также удержания кала и кишечных газов. Вынужденное нарушение этих функций при резекциях ПК вносит значительные изменения в качество жизни больных. Сохранение естественного хода кишечника - понятное желание больных, узнавших особенности своего заболевания и варианты хирургического вмешательства, в том числе о возможном завершении операции формированием колостомы. Новые возможности для увеличения доли ССО появились в связи с внедрением в хирургическую практику современных циркулярных сшивающих аппаратов. Все это упростило выполнение предельно близких от анокутанной линии резекций ПК. К этому добавились специальные исследования особенностей внутрикишечного распространения злокачественного процесса в дистальном направлении от видимого края опухоли. К началу нынешнего века сформировалось устойчивое мнение о том, что достаточно отступить на 1-2 см от нижней границы пальпируемой части опухоли, чтобы линия резекции прошла по здоровой, непораженной кишке [6, 8, 11]. Сегодня в специализированных отделениях ССО в структуре оперативных вмешательств у больных раком ПК составляют 80-85%. При этом доминирующим видом ССО в нашей стране остается БАРПК, а НПРПК продолжает считаться прерогативой узко- специализированных отделений. Оба представленных вмешательства сопровождаются определенными последствиями, снижающими качество больных. Поэтому оценка состояния колоректоанальных функций после БАРПК с оставлением избытка левого отдела ободочной кишки представляется крайне актуальной, так как позволит определить ее место в хирургии рака ПК.

О состоянии аноректальных функций после НПРПК мы сообщали ранее [10], поэтому в настоящей статье представим результаты БАРПК с оценкой состояния всех функций, присущих ПК и ее сфинктерному аппарату, и постараемся провести анализ причин развития их нарушений. Непосредственным посылом к более детальному изучению данного вопроса послужило то, что некоторое время назад 2 больных, перенесших БАРПК, обратились к нам с настойчивой просьбой вывести кишку на переднюю брюшную стенку в связи с выраженной инконтиненцией кишечного содержимого, невозможностью управлять сфинктерным аппаратом ПК, необходимостью постоянно использовать защитные прокладки на промежности, постоянным каловым запахом и вынужденной самоизоляцией от общества.

В исследование включены 20 больных, оперированных в ГКБ №40 и других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга за период с 2010 по 2012 г. и находившихся под нашим наблюдением. Всем больным была выполнена БАРПК с низведением ободочной кишки в анальный канал и оставлением избытка кишки по стандартной методике. Иссечение избытка выполняли на 10-14-й день после первого вмешательства.

Мужчин было 10, женщин - 10, возраст больных от 40 до 80 лет. Локализация опухолей, гистологическая характеристика и их распространенность представлены в табл. 1.

В послеоперационном периоде у 8 больных были диагностированы различные осложнения: у 3 - абсцесс между стенкой низведенной кишки и окружающими тканями с образованием свищей, у 3 - частичная несостоятельность соустья между сигмовидной кишкой и стенкой анального канала, у 2 - атония мочевого пузыря, послужившая поводом для его длительной (4 нед) катетеризации и назначения специальной медикаментозной терапии.

В ходе мониторинга в отдаленные сроки после операции у каждого больного точно определяли по ректоскопу расстояние зоны соустья от наружного края анального канала. У 6 больных оно оказалось равным 2 см, у 8 больных - 3 см, у 6 больных - 4 см.

При проведении пальцевого исследования и ректороманоскопии у 13 из 20 больных были обнаружены различные патологические изменения в зоне анального канала. У 11 больных выявлены стриктуры различной протяженности, как правило, пропускающие только кончик II пальца. У 3 больных наряду со стриктурой обнаружены различной глубины синусы (слепые карманы), у 2 - кишечные свищи. У всех этих больных осмотр был возможен только с помощью детского ректоскопа, в 4 наблюдениях для этого потребовалось выполнить предварительное бужирование стриктуры.

С целью изучения функциональных результатов ССО была разработана анкета, состоящая из 30 вопросов, касающихся физического состояния больного, его социальной адаптированности, работоспособности, а также функций кишечника и мочеполовой системы. Все эти данные позволяли судить о качестве жизни больных. Следует отметить, что состояние аноректальных функций до операции сами больные оценивали как хорошее и удовлетворительное, никто не предъявлял жалоб на недержание кишечного содержимого. Функциональный исход операции оценивали как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный.

Хороший функциональный результат - аноректальных расстройств нет либо они возникают эпизодически, незначительны по своим проявлениям и не оказывают влияния на психосоматическое состояние больного и его социальную активность. Частота дефекаций 1-2 раза в сутки, стул ежедневный или через 1 день, самостоятельный, дефекация происходит полностью за 5-15 мин и для этого не требуется применения медикаментов или клизм. После стула не остается чувства неполного опорожнения кишки или это ощущение возникает эпизодически. У больных нет следов кала на белье, они могут удерживать кал и кишечные газы при позыве, не пользуются защитными прокладками. К хорошим результатам мы относили и эпизоды недержания кишечных газов, так как такие проявления инконтиненции встречаются у людей старшей возрастной группы, которым не выполнялась операция на ПК и ее сфинктерном аппарате.

Удовлетворительный функциональный результат - незначительные и нестойкие аноректальные расстройства, не нарушающие повседневную жизнедеятельность и социальную активность, но заставляющие все-таки помнить о возможном неожиданном появлении императивного позыва на дефекацию, что требует коррекции характера принимаемой пищи. Частота стула 2-3, иногда 4 раза в сутки через 2-3 дня. После дефекации иногда остается чувство неполной эвакуации кишечного содержимого, не каждый раз больной может опорожнить кишку полностью за 10-15 мин, для этого периодически возникает необходимость использования слабительных препаратов или клизм. Больные не отмечают следов кала на белье, однако не каждый раз могут удерживать кал и кишечные газы при позыве, не всегда различают газообразное и плотное содержимое кишки, могут пользоваться защитными прокладками на промежности для страховки. В эту группу включили также больных со склонностью к запорам, когда стул бывает лишь через 2-3 сут.

Неудовлетворительный функциональный результат - стойкие аноректальные расстройства, ограничивающие повседневную деятельность и социальную активность больного. В эту группу включены все пациенты с выраженными проявлениями инконтиненции кишечных газов и кала. Больные отмечают следы кала на нижнем белье, не имеют возможности удерживать кал и кишечные газы, что вынуждает постоянно пользоваться защитными прокладками на промежности. Больные не могут безопасно выпускать кишечные газы, так как опасаются, что будет отходить кал. Не имеют возможности надолго уходить из дома из-за беспокойства по поводу возникновения внезапных императивных позывов на дефекацию. Частота стула составляет 5 и более раз в сутки. В эту группу вошли также больные с затруднениями дефекации, у которых стул бывает через 3-4 дня или реже, они постоянно пользуются слабительными средствами и (или) клизмами, а самостоятельно произвольно и полностью эвакуировать кишечное содержимое не могут.

Для объективной оценки колоректоанальных функций использовали компьютеризированный аппарат «Колодинамик-3» (Россия). Этот аппарат позволяет оценивать давление в ПК и анальном канале в покое и при волевом усилии, определять ректо­анальный ингибиторный рефлекс, проводить ректотонобаллонометрию с измерением давления и физиологического объема первого и императивного позывов. Для определения нормальных среднестатистических значений давления в ПК и в анальном канале были проведены исследования у 60 добровольцев без патологических процессов в этой области [9]. В результате исследований установлено, что средняя величина анального давления составляет 42,1±8,7 см вод.ст., средняя величина давления в ПК - 4,2±1,7 см вод.ст., средняя функциональная протяженность анального канала - 24,3±5,3 мм. Сопоставление клинических (субъективных) и инструментальных (объективных) данных позволяет наиболее полно высказаться о функциональных нарушениях после операции.

По результатам анкетирования больных разделили на три группы с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами. Данные анализа представлены в табл. 2.

У большинства больных определены неудовлетворительные результаты эвакуаторной и запирательной функций. У четверти больных эти нарушения были менее стойкими. Более чем у трети больных имелись выраженные нарушения резервуарно-накопительной функции, еще у половины больных эти нарушения были менее значимыми. Только у единичных больных колоанальные функции после операции были оценены как хорошие. Ни в одном из этих наблюдений мы не смогли признать хорошими все эти функции одновременно. В то же время у 5 больных все три рассматриваемые функции одновременно получили неудовлетворительную оценку.

По результатам анкетного опроса у большинства больных определены нарушения резервуарной функции низведенной кишки различной степени выраженности. Объективные данные свидетельствуют, что у большинства больных низведенный в малый таз отдел ободочной кишки обладает хорошей резервуарной способностью. Вместе с тем эти данные не коррелируют с клинической картиной. Так, у 6 из 7 больных с клинически неудовлетворительной резервуарной функцией объективно определена хорошая резервуарная способность кишки. Императивный позыв зарегистрирован при объеме введенной жидкости более 360 мл, что превышает нормальные показатели у здоровых людей. У некоторых больных нарушения накопительной функции возникают вторично в связи с применением слабительных средств для изменения консистенции кала, чтобы эвакуировать жидкое кишечное содержимое через сужение в анальном канале. У 11 из 20 больных этой группы выявлена стриктура анального канала. У другой части больных нарушения резервуарной функции, по-видимому, связаны с определенным отделом ободочной кишки, низведенным в малый таз. Так, у 5 больных при ректотонобаллонометрии императивный позыв был зарегистрирован при небольших объемах жидкости. Это свидетельствует о том, что низведенный отдел кишки не обладает достаточной растяжимостью и эластичностью для накопления кишечного содержимого в необходимом объеме.

У 19 из 20 больных имеют место нарушения эвакуаторной функции кишки различной степени выраженности. Более половины общего числа больных не могут самостоятельно эвакуировать из кишки латексный баллон овоидной формы объемом 50 мл жидкости. Причиной этого в большинстве наблюдений является стриктура анального канала, значительно суживающая просвет кишки. У 2 больных сужения анального канала не были выявлены, но они также не смогли эвакуировать баллон указанного объема. Обращает на себя внимание тот факт, что у всех 7 больных с клинически неудовлетворительной резервуарной функцией нарушенной оказалась и функция эвакуации.

При анализе состояния запирательной функции у большинства больных отмечены ее нарушения.

У 13 из 20 больных мы признали ее неудовлетворительной, еще в 5 наблюдениях эти нарушения были менее выраженными. Все 18 больных не всегда удерживают кал и кишечные газы при позыве, регулярно или периодически отмечают следы кала на белье, постоянно используют защитные прокладки. При этом 9 больных отметили, что не могут отличить кал от кишечных газов и не каждый раз могут безопасно выпускать их. Кроме того, 10 больных сообщили, что без предварительной подготовки не могут надолго уходить из дома. Только у 2 больных запирательную функцию оценили как хорошую. В 11 из 14 наблюдений при неудовлетворительной запирательной функции эвакуаторная способность кишки оценена также неудовлетворительно.

Данные объективной оценки запирательной функции свидетельствуют о низком тонусе внутреннего и наружного анальных сфинктеров у большинства больных. Даже в тех наблюдениях, в которых величина давления в анальном канале при напряжении соответствовала нормальным значениям, имели место выраженные нарушения функции держания кала и кишечных газов. У большинства таких больных в зоне соустья определена грубая рубцовая стриктура, деформирующая анальный канал, нарушающая естественный пассаж кишечного содержимого и не позволяющая адекватно управлять анальным сфинктером и осуществлять удержание кала и газов.

Выявленные нарушения функционального состояния аноректальной зоны у 8 из 20 больных привели к тому, что их физическое состояние мешало общаться с людьми, ходить в гости, в театр, вести активный образ жизни. При этом 6 больных отметили, что периодически испытывают неудобства в семейной жизни. Кроме того, 3 больных не могут после операции выполнять прежнюю работу по специальности, еще 3 больных периодически испытывают ограничения в выполнении своих профессиональных обязанностей. Нужно подчеркнуть, что 15 из 20 больных беспокоятся о состоянии своего здоровья. В табл. 3 представлены данные, характеризующие собственное отношение больных к функции кишечника, состояние мочевыделительной и половой функций и собственную оценку качества жизни после операции.

Мочеиспускание преимущественно в виде недержания или частых позывов нарушилось у 4 больных, причем у 2 из них эти нарушения были незначительными и мало беспокоили, другим 2 они причиняли значительные неудобства и были стойкими. О нарушениях сексуальной функции в послеоперационном периоде сообщили 6 мужчин. При этом 2 из них охарактеризовали их как частичные, 4 жаловались на стойкие и значительные нарушения вплоть до импотенции. В общей сложности нарушения мочеиспускания и сексуальные расстройства отмечены у 50% оперированных больных. Эта ситуация, безусловно, отрицательно повлияла на качество жизни больных после операции.

Во многом нарушения мочевыделительной и половой функций у этих больных можно связать с повреждением вегетативной иннервации таза. Следует отметить, что наиболее часто пересечение вегетативных нервов таза происходит при низкой мобилизации ПК.

При выполнении операций по поводу рака среднеампулярного отдела ПК необходимо обеспечить две основные составляющие таких вмешательств - онкологическую и функциональную. Первое означает выполнение лимфаденэктомии в необходимом объеме с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены, проведение тотальной мезоректум­эктомии, удаление опухоли с отсутствием опухолевых клеток в дистальном и латеральном краях резецированной кишки. Следует отметить, что, по данным большинства авторов, онкологические результаты после БАРПК по частоте развития локорегионарных рецидивов и показателям 5-летней выживаемости примерно соответствуют результатам после выполнения НПРПК [1, 2, 5, 7]. Таким образом, с онкологических позиций эта операция не вызывает нареканий.

Обеспечить адекватную функцию кишки после операции - значит, создать условия для накопления кишечного содержимого, естественной его эвакуации и полного контроля над опорожнением кишки. Полноценная функция сфинктерного аппарата ПК является важной и социально значимой проблемой, особенно у работающих пациентов, поэтому хорошие функциональные результаты после таких операций являются актуальной проблемой современной колопроктологии [2, 4, 5, 10, 13-15]. Между тем далеко не каждая ССО, несмотря на формальное сохранение структур сфинктера, соответствует предъявляемым требованиям, т.е. обеспечивает адекватный контроль над эвакуацией кишечного содержимого. Причины инконтиненции кишечных газов и кала у этих больных можно объяснить, по нашему мнению, несколькими обстоятельствами.

Первое обстоятельство связано с тем, что в период проведения операции по поводу рака ПК всегда удаляют зону ректосигмоидного перехода, которой, как известно, отводится роль «клапана давления» между сигмовидной кишкой и прямой. Расположение в зоне ректосигмоидного перехода так называемого сфинктера О'Берна-Пирогова-Мутье, наличие изгиба кишки и расположение этой зоны у мыса крестца, к которому прижимаются и при этом уплощаются стенки кишки при повышении давления в ободочной кишке, позволяют этому отделу регулировать и поддерживать определенное давление в ПК. Удаление этой зоны, вертикализация низведенной в таз кишки приводит к устранению кишечного компонента держания. Это располагает к постоянному повышению внутрикишечного давления и неблагоприятно воздействует на структуры, ответственные за запирательную функцию.

Второе обстоятельство - имеет значение выбор определенного отдела ободочной кишки, который низводят в таз. Чем более дистальные отделы сигмовидной кишки используют для этих целей, тем лучше оказываются функциональные результаты.

Третье обстоятельство связано с тем, что при выполнении БАРПК непосредственно ПК мобилизуют максимально низко. Длина подкожной, поверхностной, глубокой порций наружного сфинктера ПК и лонно-прямокишечной мышцы составляет 19-45 мм от анального края при среднем значении 32,9 мм [3]. Такая мобилизация у большинства больных сопровождается частичным повреждением лобково-прямокишечной мышцы и мышц тазового дна, выполняющих важную роль в осуществлении функции держания. Невозможно выделить ПК, словно вынуть руку из перчатки, не повредив окружающие ткани, поскольку волокна лобково-прямокишечной мышцы соединены и сращены с мышечным слоем ПК. Разделение этого соединения приводит к тому, что анатомически цельный и незатронутый во время мобилизации внутренний сфинктер даже при нормальном тонусе не может адекватно удерживать кишечное содержимое и противостоять повышению внутрикишечного давления. Такая постоянная нагрузка на сфинктер приводит к развитию вторичной инконтиненции. Участие мышц наружного сфинктера в обеспечении анального давления не является доминирующим, так как установлено, что лишь 20-30% анального давления обеспечивается активностью мускулатуры наружного сфинктера [18]. На тонус сфинктера, конечно, оказывает влияние и возраст больных.

Демонстрируемые нами данные свидетельствуют о неудовлетворительной колоанальной функции у больных после БАРПК. У большинства больных возникают выраженные расстройства эвакуаторной и особенно запирательной функций. В после­операционном периоде у многих больных развиваются осложнения в зоне созданного соустья, у большинства из них формируется стриктура. После выполнения подобных операций больные по сути обречены на неудовлетворительный функциональный исход, что сводит на нет смысл такой «сфинктеросохраняющей» операции и подтверждает целесообразность резекций ПК с использованием циркулярных сшивающих аппаратов. В отличие от предыдущего этапа развития техники выделения ПК сегодня при выполнении операций используют современные ранорасширители, длинные и специально изогнутые крючки, удлиненные адаптированные инструменты, подключенные к высоко­энергетическим генераторам, которые позволяют создать хорошие условия для обзора органов полости малого таза. Это обеспечивает возможность проведения максимально низкой мобилизации ПК под строгим визуальным контролем и формировать низкий анастомоз с использованием надежных сшивающих аппаратов. Это позволяет в большинстве наблюдений отказаться от применения комбинированного брюшно-анального доступа при выделении ПК в случае поражения ее среднеампулярного отдела, а у женщин даже при расположении опухоли в верхней части нижнеампулярного отдела в пользу НПРПК.

Тем не менее полностью отказываться от этой операции не следует. Она должна быть в арсенале колоректального хирурга. Технология с «протаскиванием» левых отделов ободочной кишки через анальный канал может применяться как операция резерва в том случае, если по каким-то техническим условиям (интраоперационным) выполнить низкую резекцию ПК с формированием анастомоза не представляется возможным, но у определенной категории больных есть крайняя необходимость сохранить естественный пассаж кишечного содержимого.

Таким образом, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком сопряжена с частым развитием послеоперационных осложнений и стойкими нарушениями запирательной и эвакуаторной функций, что лишает смысла такую «сфинктеросохраняющую» операцию, поэтому ее не следует рекомендовать для широкого применения. Функциональные результаты сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки во многом зависят от уровня ее мобилизации и пересечения, от функционального состояния низведенного для анастомоза отдела ободочной кишки, а также от сохранения во время операции вегетативной иннервации органов малого таза.