Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) и хроническим панкреатитом увеличивается с каждым годом, что приводит к увеличению количества операций, выполняемых по поводу этих заболеваний [4]. Характерной особенностью хирургической панкреатологии является большое количество послеоперационных осложнений, причем на протяжении длительного времени этот показатель не имеет тенденции к снижению.
V. Hunt [24], проанализировав мировой опыт хирургических вмешательств на ПЖ с момента первой панкреатодуоденальной резекции (ПДР), выполненной A. Cadevilla в 1898 г., до 1940 г. выявил 124 операции на ПЖ. Летальность в то время составила 60%, 5-летняя выживаемость - лишь 3%. В последующие 30 лет летальность после ПДР снизилась до 5-11%, а показатель осложнений достиг 36% [16]. За последние годы в специализированных хирургических центрах летальность составляет не более 3-5%, однако показатель послеоперационных осложнений по-прежнему остается на уровне 30-60% [9] (уровень доказательности А).
Основным специфическим осложнением после резекционных операций на ПЖ является панкреатический свищ - ПС; уровень доказательности А [53]. Частота наружных ПС после ПДР колеблется от 0 до 30% [48]. При возникновении ПС возрастает риск развития септических осложнений и аррозионного кровотечения, значительно увеличивается длительность пребывания больного в стационаре и стоимость его лечения, неизбежно возрастает летальность [32, 59].
Причиной образования послеоперационного наружного ПС является несостоятельность швов панкреатодигестивного анастомоза или культи ПЖ после дистальной резекции. В результате панкреатический секрет поступает в брюшную полость и при наличии дренажной трубки выделяется наружу [40] (уровень доказательности А). Основной причиной возникновения несостоятельности швов является послеоперационный панкреатит, приводящий к некрозу паренхимы ПЖ в области анастомоза [3] (уровень доказательности С).
Под термином «панкреатический свищ» подразумевается поступление из брюшной полости отделяемого с повышенным содержанием амилазы [8]. M. Buchler и соавт. [11] считали подтверждением ПС наличие панкреатогенного отделяемого по дренажу в объеме 50 мл в сутки с большим содержанием амилазы крови через 1 и более дней после операции. По мнению других хирургов [46], о ПС можно говорить при наличии отделяемого в объеме более 10 мл в сутки с уровнем амилазы, в 3 раза превышающим норму на 5-е и более поздние сутки послеоперационного периода. A. Lowy и соавт. [36] предложили использовать термин «клинически значимый ПС», подразумевая под ПС наличие гипертермии более 38 °С, лейкоцитоза более 10·109/л и признаков тяжелого сепсиса. Этот термин был введен с целью разделения бессимптомных, так называемых, «биохимических» ПС и ПС, протекающих с клиническими проявлениями.
Согласно рекомендациям международной группы по изучению панкреатических свищей (ISGPF, 2005 г.), доказательством ПС считается наличие панкреатогенного отделяемого по дренажу с уровнем амилазы, в 3 раза превышающим ее нормальное содержание в сыворотке крови на 3-и и более поздние сутки послеоперационного периода [9] (уровень доказательности А). Согласно этому определению, ПС делятся на 3 типа (см. таблицу).
В настоящее время проводится множество исследований, направленных на идентификацию факторов риска возникновения ПС. Результаты этих исследований часто противоречат друг другу, что требует их критической оценки [13, 31, 35].
Предполагаемые факторы риска разделяют на 3 группы:
1) гистоморфологические особенности ПЖ (консистенция, липоматоз паренхимы, диаметр протока ПЖ);
2) индивидуальные особенности больного (возраст, пол, сопутствующие заболевания);
3) операционные факторы (длительность операции, кровопотеря, интраоперационное переливание крови, травматичность операции).
Консистенция ПЖ - один из наиболее изученных факторов риска развития ПС. При описании консистенции паренхимы ПЖ принято употреблять термин «мягкая» железа. Под ним подразумевается нормальное состояние ткани железы без ее фиброзного перерождения [17]. За счет сохраненной функциональной активности ПЖ в ответ на операционную травму неизбежно развивается острый панкреатит, а при краевом панкреонекрозе (в области панкреатодигестивного анастомоза или культи ПЖ при дистальной резекции) возникает несостоятельность швов анастомоза или культи ПЖ, ведущая к ПС [3, 50].
J. Denbo и соавт. [17] в мультицентровом исследовании, включавшем 2706 больных, которым была выполнена ПДР, отметили, что ПС чаще возникает при наличии «мягкой» культи ПЖ (уровень доказательности А).
Ожирение (высокий индекс массы тела - ИМТ) сопровождается липоматозом ПЖ, что усугубляет эффект «мягкой» железы. Жировая инфильтрация культи ПЖ делает ее склонной к разрывам во время формирования шва и завязывания узлов [21]. A. Mathur и соавт. [38] выяснили, что 40 больных с ПС после ПДР имели значительно большее количество интралобулярных, межлобулярных и диффузных отложений жира в ПЖ, чем больные без послеоперационного свища (уровень доказательности В).
E. Rosso и соавт. [51] установили, что риск развития послеоперационного ПС существенно возрастает при двух факторах: ИМТ более 25, а также степень жировой инфильтрации ПЖ больше 10%, даже при нормальном ИМТ. Выявлена зависимость между увеличением риска возникновения ПС и толщиной висцерального жира, превышающей 2 см [23] (уровень доказательности А). КТ или МРТ органов брюшной полости позволяет обнаружить патологическое отложение жира в ПЖ в виде жировой инфильтрации паренхимы либо отдельные участки отложения жира, схожие с липомой [47]. Предоперационное измерение содержания жира в ПЖ предлагается в качестве неинвазивного метода прогнозирования послеоперационных осложнений, в том числе ПС [33].
В отличие от «мягкой», «плотная» ПЖ характеризуется фиброзным перерождением паренхимы и низкой функциональной активностью, что существенно снижает вероятность возникновения послеоперационного панкреатита и облегчает формирование панкреатодигестивного анастомоза. В результате вероятность возникновения ПС снижается [10, 20, 26, 28, 41, 44, 54] (уровень доказательности А).
Диаметр просвета протока ПЖ считается существенным прогностическим фактором развития ПС после операций, сопровождающихся наложением панкреатодигестивных анастомозов. Многомерный анализ результатов лечения 300 больных показал, что ПС чаще формируются при «узком» (диаметр не более 3 мм) протоке ПЖ [41] (уровень доказательности В). Аналогичные результаты были отмечены и другими авторами [27, 48, 49]. В ходе одноцентрового, нерандомизированного исследования результатов 696 ПДР O. Belyaev и соавт. [10] установили, что в группе больных, у которых развился ПС, диаметр протока ПЖ в среднем был меньше, чем в группе больных без ПС (уровень доказательности С).
Для оценки вероятности возникновения ПС с помощью методов лучевой диагностики предложено определять индекс диаметра протока ПЖ - отношение диаметра протока ПЖ к поперечному размеру тела ПЖ. При индексе меньше 0,2 вероятность образования ПС достигает 45% [6] (уровень доказательности А).
Существует предположение, что развитие осложнений после резекционных операций на ПЖ может зависеть от пола больного. Н. Pitt [47] указывает, что у женщин послеоперационный свищ формируется реже. Есть сведения о том, что мужчины более подвержены появлению ПС [35, 61]. Изучение результатов 1239 ПДР показало, что мужской пол является значимым фактором, предрасполагающим к развитию ПС [28] (уровень доказательности А).
По мнению многих авторов, возраст не оказывает значимого влияния на частоту возникновения ПС [22]. Корреляция возраста с частотой возникновения ПС у больных старше 80 лет не была установлена [56]. Сопутствующие заболевания также не оказывают явного воздействия на частоту возникновения ПС [12].
Отмечена прямая связь между объемом операции и возникновением ПС - увеличение травматичности, длительности вмешательства, расширенная лимфаденэктомия увеличивают вероятность возникновения ПС [12, 62]. Для сокращения длительности операции при лапароскопических и робот-ассистированных дистальных резекциях ПЖ хирурги пересекают ПЖ с помощью степлеров. Этот метод пересечения железы обеспечивает надежный гемостаз, но не позволяет избежать появления ПС [18]. Трехрядные сшивающие аппараты более надежны в отношении как обеспечения гемостаза по линии шва, так и предотвращения образования ПС [58]. Основной причиной возникновения свищей при использовании степлеров является грубое раздавливание тканей ПЖ браншами сшивающего аппарата, что приводит к краевому некрозу паренхимы [29].
Формирование панкреатодигестивного анастомоза - ответственный этап операции, влияющий на вероятность возникновения ПС. Существует три варианта анастомозирования культи ПЖ: панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА), панкреатикогастроанастомоз (ПГА), инвагинационные методики.
Каждый из указанных способов анастомозирования имеет сторонников и противников. Первые считают ПГА более надежным за счет хорошего кровоснабжения стенки желудка, близкого расположения задней стенки желудка и культи ПЖ, что уменьшает натяжение швов анастомоза [19, 55]. К преимуществу ПГА по сравнению с ПЕА относят факт отсутствия активации панкреатического сока в кислой среде желудка, что предотвращает аутолиз ткани в зоне анастомоза [37]. Мультицентровое исследование A. McKay и соавт. [39] показало меньшее количество ПС и других осложнений после формирования ПГА по сравнению с ПЕА (уровень доказательности А).
В то же время сторонники ПЕА приводят аргументированные данные, свидетельствующие об отсутствии значимых различий в частоте несостоятельности ПГА и ПЕА [7, 42, 62].
Инвагинационный метод используют при «мягкой» консистенции ПЖ либо при узком протоке ПЖ [5].
F. Chou и соавт. [15] провели сравнение стандартного и инвагинационного методов формирования ПЕА. Результаты их работы показали, что частота развития осложнений, в том числе ПС, а также послеоперационная летальность выше при использовании инвагинационной техники (уровень доказательности А).
Таким образом, единое мнение о преимуществе какого-либо вида анастомозирования отсутствует. Очевидно, что вопрос о способе формирования анастомоза должен решаться в индивидуальном порядке в зависимости от состояния ПЖ и предпочтения хирурга.
Способы профилактики возникновения ПС в хирургической панкреатологии всегда были и остаются актуальной проблемой. Идея ингибирования экзокринной секреции для предотвращения осложнений после операций на ПЖ впервые была озвучена в 1979 г. I. Klempa и соавт. [30]. В настоящее время применяют не соматостатин, а его аналоги, оказывающие пролонгированное действие. Наиболее востребованным стал синтетический пептид октреотид, являющийся производным соматостатина [2]. В сравнительном плане было изучено влияние на образование послеоперационных ПС другого мощного аналога соматостатина пролонгированного действия - вапреотид. Различий в частоте послеоперационных осложнений между 135 больными, получавшими вапреотид, и контрольной группой из 140 больных обнаружено не было [52]. Был сделан вывод о неэффективности данного препарата (уровень доказательности В).
Таким образом, до сих пор однозначного мнения об эффективности использования аналогов соматостатина при резекционных вмешательствах на ПЖ нет.
Для дополнительной герметизации линии панкреатодигестивного шва и культи ПЖ при дистальной резекции используют различные композиции фибринового клея: Tissel, Tissucol, Tachocomb (пластина, содержащая, кроме компонентов свертывания крови, коллаген) [1]. Клей наносят как перед наложением швов на культю, так и после него [43]. Последний способ показал большую эффективность в предотвращении возникновения ПС [43] (уровень доказательности В). Имеется довольно много сообщений и об отсутствии положительного эффекта от использования различных клеевых композиций [34, 45].
Биологические клеи были использованы даже для облитерации протока ПЖ как при ПДР, так и при дистальных резекциях ПЖ [57], однако желаемого эффекта не получено. В ряде исследований сообщается об увеличении количества осложнений [60] (уровень доказательности А).
Противоречивы результаты использования для профилактики ПС большого сальника. Ряд авторов сообщили о сокращении числа ПС при окутывании ПЕА или культи ПЖ лоскутом большого сальника [14]. В то же время анализ результатов 2597 ПДР, проведенный М. Tani и соавт. [58], показал, что обертывание анастомоза сальником увеличивает частоту образования у пациентов ПС (уровень доказательности А).
Стентирование протока ПЖ при формировании панкреатодигестивного анастомоза является довольно распространенным способом профилактики несостоятельности швов и возникновения ПС. Одно из первых исследований показало, что стентирование протока в области анастомоза снижает вероятность образования панкреатического свища, что послужило предпосылкой для изучения этого метода [63]. Его используют для наружного стентирования с выведением стента через стенку кишки, а также в качестве «потерянного» стента. Полученные результаты свидетельствует об отсутствии однозначного мнения. R. Poon и соавт. [48], G. Ramacciato и соавт. [50] сообщили об уменьшении количества ПС при стентировании протока ПЖ. Эффективность стентирования не подтверждена в исследовании, проведенном Т. Imaizumi и соавт. [25] (уровень доказательности В). К аналогичному выводу пришли J. Winter и соавт. [61] (уровень доказательности А).
Таким образом, панкреатические свищи остаются истинным «бичом» хирургии поджелудочной железы. Основными предрасполагающими факторами развития этого осложнения является «мягкая» консистенция паренхимы железы, узкий проток поджелудочной железы, травматичность операции, возрастающая при лимфаденэктомии. Фактором служит прорезывание швов, обусловленное, как правило, краевым панкреонекрозом. Способ формирования панкреатодигестивного анастомоза не имеет определяющего значения в профилактике возникновения панкреатического свища. Медикаментозное подавление секреции поджелудочной железы, использование медицинских клеев, стентирование области анастомоза не позволяют добиться убедительных положительных результатов.
Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования возникновения панкреатического свища и методов надежной профилактики этого осложнения.